从吴门医派络病学说论治盆腔炎性疾病后遗症

顾 灵 许小凤 葛 华 涂春艳

（苏州市中医医院，江苏 苏州 215009）

盆腔炎性疾病后遗症是盆腔炎性疾病的遗留病变，反复迁延日久，以往称为慢性盆腔炎。本病主要表现为下腹部疼痛或坠胀痛，痛连腰骶，常在劳累、性交后及月经前后加剧或复发。中医认为本病常见病因为湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀和肾虚血瘀[1]，其中均离不开“瘀滞”。本文从吴门医派络病学说入手，阐述盆腔炎性疾病后遗症“瘀滞”的相关发病机制，从而探讨其辨治思路。

1 络病学说与盆腔炎性疾病后遗症相关的理论依据

吴中地处长江下游、太湖之滨，春秋战国时期的吴国曾建都于此，始有“吴中”之称，吴地的中医向称吴医。吴门医派是中医学一个重要的学术流派，其理论体系及临床实践独树一帜，在祖国医学发展的历史长河中发挥了举足轻重的作用。吴门医派络病学说源自于《黄帝内经》经络理论，该书首先提出了络脉的概念和分布，如《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”[2]176，《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见······诸脉之伏而常见者，皆络脉也”[2]263，并认为络脉病变是病久邪深的络病归宿，如《灵枢·终始》曰：“久病者，邪气入深。”[2]33吴中清代名医叶天士，不仅为温病学泰斗，更是杂病大家。其将《内经》中有关“络病”的认识，融入杂病的论治中，所著《临证指南医案》中收治病案2562例，其中与络病治验有关者239例，可见其对络病的认识匠心独运。书中提出“大凡经主气，络主血。久病血瘀”[3]246，强调络病主要病机以络脉阻滞为特点，多种经脉脏腑久病均可由气及血，血伤入络，或者由经传络、络病累血而表现出络脉阻滞的共同病机。又云：“络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”[3]254且络因邪闭，不通则痛，或络虚则痛。叶氏认为病久痛久则入血络，即体现了络病的病程较长、病势缠绵、经久难愈的特点。盆腔炎性疾病后遗症的主要临床症候为疼痛，且反复进退，耗伤气血。中医认为素体虚弱，正气未复，风寒湿热、虫毒之邪乘虚内侵，致气机不畅，瘀血阻滞，蕴结胞宫、胞脉，从而胞脉受阻，不通则痛，发为此病。西医认为盆腔炎性疾病后遗症主要的病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成[4]，这与络病学的基本理论也相吻合，均是由络脉病变引起的病理过程。故盆腔炎性疾病后遗症可归属于络病范畴。

2 络脉瘀滞是盆腔炎性疾病后遗症的基本病理

盆腔炎性疾病后遗症的主要病机是正气未复，余邪未尽，风寒湿热、虫毒之邪乘虚内侵，致气机不畅，瘀血阻络，蕴结胞宫、胞脉，反复进退，耗伤气血，缠绵难愈。故瘀阻络脉贯穿于疾病的全过程，而通络药物的使用在本病的治疗过程中也发挥了较大的作用，如现代医家许润三用少腹通络颗粒治疗盆腔炎性疾病后遗症疗效显著[5]。根据患者全身与局部症状，并结合体质情况、舌脉，可将本病辨为湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀和肾虚血瘀五个证型。

2.1 湿热瘀结 此为湿热之邪内侵，余邪未尽，正气未复，气血受阻，湿热瘀血内结，滞于胞宫、胞脉，发为少腹疼痛拒按；瘀滞胞脉，胞脉系于肾，故痛连腰骶；经行、劳累耗伤气血，正气虚衰，正不胜邪，则疼痛加重；邪正交争，病势进退，则低热起伏；湿热下注，伤及任带，则带下量多，色黄质黏稠；湿热瘀结内伤，则胸闷纳呆、口干便溏或秘结，小便黄赤。

2.2 气滞血瘀 患者湿热余毒未清，留滞于胞宫胞脉，阻碍气机，血行不畅；或素多抑郁，肝气郁结，气滞则血瘀，停于冲任、胞宫，脉络不通，不通则痛，故少腹部胀痛或刺痛；经行气血变化急骤，瘀滞更甚，故经行疼痛加重；瘀血阻滞，血不循经，故经来量多夹血块；任带失约则带下量多；气血失调，冲任不能相资，故久不受孕；肝脉不舒，气机不利，则情志抑郁，乳房胀痛。

2.3 寒湿凝滞 患者素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化；或素有湿邪，湿从寒化，则寒湿内结，阻滞气血，寒凝瘀滞胞宫、胞脉，发为小腹冷痛，经行气血凝滞更甚，故经行腹痛加重；寒凝得热暂通，故得热痛缓；寒凝血滞，故经行延后，量少色暗；湿邪下注伤及任带，则带下淋漓；寒伤阳气，阳气不振，则神疲乏力，腰骶冷痛，宫寒不孕，小便频数。

2.4 气虚血瘀 患者素体气虚，或久病不愈，正气受损，余邪滞留，或外邪乘虚侵入，与血相搏，滞于冲任、胞宫，从而发为下腹疼痛结块。气虚摄血无力，故经行量多，色暗有块；气虚津液不化，水湿下注，则带下量多；中气不足则神疲乏力，食少纳呆。

2.5 肾虚血瘀 患者先天肾气不足或房劳多产伤肾，肾虚冲任失调，气血失和，瘀滞而为肾虚血瘀；或瘀血日久，化精乏源，亦可成肾虚血瘀，瘀血阻滞冲任、胞宫，故下腹疼痛、胞中结块；瘀血阻滞，血不循经，故月经量多，或瘀血阻滞，血行不畅，故月经量少，色紫暗有块；肾虚任带失约，带下量多质稀。

根据络病理论，致病因素伤及络脉导致络病时，就会表现出与络脉生理结构和气血循行特点相适应的病机特点，即形成易滞易瘀、易入难出、易积成形的络病病机特点[6]，这也是造成盆腔炎性疾病后遗症病程较长、频繁复发的原因。

3 盆腔炎性疾病后遗症的辨治

盆腔炎性疾病后遗症的主要病机是病久入络，络脉不通，不通则痛，故络以通为用是本病的治疗原则。根据盆腔炎性疾病后遗症“不通”的病因病机特点，可选择不同的通络治法，一方面入络搜邪，另一方面可助他药直达病所，逐邪而出。

3.1 湿热瘀结 治以清热利湿、化瘀止痛通络，银甲丸主之。方中生蒲黄活血化瘀，忍冬藤、红藤为藤类药，鳖甲为虫类药，均具有通络的疗效，辅以蒲公英、紫花地丁、大青叶清热解毒，升麻、桔梗理气止痛。

3.2 气滞血瘀 《本草经疏》云：“五味之中，惟辛通四气”，叶天士认为“病在络脉，例用辛香”，“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”[3]240，故治疗以辛通之法为主，予理气止痛、活血化瘀通络，膈下逐瘀汤主之。常用药物有当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、枳壳、乌药、桂枝、香附等辛香通络之品。

3.3 寒湿凝滞 治以祛寒除湿、化瘀止痛通络，少腹逐瘀汤主之。常用药物有小茴香、干姜、没药、当归、川芎、肉桂等辛温通络之品。

3.4 气虚血瘀 治以益气健脾、化瘀止痛通络，理冲汤主之。对于痹阻胞络之瘀血，非三棱、莪术等破血之品不能取效。《医学衷中参西录》[7]指出“三棱：气味俱淡，微有辛意。莪术：味微苦，气微香，亦微有辛意。性皆微温，为化瘀要药”。其常用药物有三棱、莪术、天花粉、鸡内金等破瘀散结之品，又因患者素体气虚，破血之药久用亦伤正气，故于方中加用党参、黄芪、白术、山药等扶正之药，以免损伤正气。

3.5 肾虚血瘀 叶天士有云：“大凡络虚，通补最宜”[3]881，又指出治疗当“辛甘温补，佐以流行经络”。故治以温肾助阳、活血止痛通络为主，方以温胞饮和失笑散加减。常用药物有党参、黄芪、白术、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂等，并适当加用丹参、川芎等活血通络之品。

4 验案举例

李某，女，38岁。2015年4月19日初诊。

患者下腹隐痛反复发作半年，加重2月。近半年时有下腹痛，自觉腹部凉而喜温，伴腰骶冷痛，得温痛减，遇寒或劳累加剧，近2月来诸症加重。平素四末不温，时有神疲乏力，纳谷不香，二便调，夜寐安。舌黯红、苔白，脉沉弦。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，轻压痛，无反跳痛，双侧附件区未及明显压痛、反跳痛。盆腔B超提示：盆腔大量液性暗区（炎性可能）；子宫未见明显异常。中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症，证属寒湿凝滞。治以祛寒除湿、化瘀止痛通络，方用少腹逐瘀汤加减，配以活血化瘀剂外敷、灌肠。

中药口服方：丹参、桂枝、没药、赤芍、茯苓、当归、延胡索、川芎各10g，小茴香、炮姜、木香、陈皮各6g，砂仁3g。7剂，每日1剂，水煎服。

中药外敷方：炙乳香、炙没药、红花、红藤、当归、生黄芪各30g，白芷、花椒各50g，制附片20g，炙水蛭、制川乌、制草乌各10g。3剂，3日1剂，蒸热外敷小腹。

中药灌肠方：炒赤芍、桃仁、茯苓、牡丹皮、红藤、败酱草、生薏苡仁各30g，蒲公英15g，桂枝10g。7剂，每日1剂，灌肠。

4月26日二诊：腹痛减轻，时感乏力，纳差，舌黯红、苔白，脉沉弦。仍守上方，口服方加红藤30g，10剂。

5月5日三诊：患者诉腹痛大减，受凉后仍有轻微腹痛，纳食增加。舌淡红、苔白，脉沉弦。复查盆腔B超提示：子宫附件未见明显异常。随访数月，无明显不适。

按语：患者素体阳虚，失于温煦，水湿不化，寒湿内生，正值经行产后，余血未尽，寒湿阻滞胞脉，血行不畅，故以祛寒除湿、化瘀止痛通络为治疗大法，方以少腹逐瘀汤加减。方中桂枝、小茴香、没药、延胡索味多辛温，用以温通血脉、行瘀消滞；当归、赤芍、丹参等活血祛瘀止痛；茯苓淡渗祛湿，并能健脾益胃，扶助正气；陈皮、木香理气健脾，以助纳运。

[1]罗颂平，谈勇.中医妇科学.北京：人民卫生出版社，2012：242

[2]黄帝内经.北京：线装书局，2009

[3]叶天士.临证指南医案.北京：人民卫生出版社，2006

[4]谢幸，苟文丽.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2013：264

[5]杨舫.少腹通络颗粒治疗气滞血瘀型盆腔炎性疾病后遗症临床观察.北京中医药，2010，29（3）：209

[6]吴以岭.络病学.北京：中国中医药出版社，2006：23

[7]张锡纯.医学衷中参西录.石家庄：河北人民出版社，1957：371