非体外循环下冠状动脉旁路移植术在70岁以上老年患者中的应用

李锋锐 (吉林省四平市中心医院心外科，吉林 四平 130000)

随着我国人均寿命的延长，饮食习惯的形成，冠心病的比例增多，更多的患者需要接受冠状动脉旁路移植术，尤其是70岁以上老年患者比例不断增加，人们对健康及生命的渴求，要求医务工作者不断研究和探索，不断提高手术的安全性和效果。我院自2010年1月～2015年7月共收治70岁以上老年冠心病患者71例，并全部实施非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OCABG)，获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:71例患者中男39例，女32例，年龄70～79岁，2支病变的11例，3支病变的58例，单支病变的2例。合并有不同程度二尖瓣关闭不全的7例，EF 23%～30%之间的5例。术中术后使用主动脉球囊反搏(IABP)辅助的6例，合并有糖尿病的21例，高血脂45例，冠状动脉支架术后再发心绞痛，实施OCABG术的7例，合并有不同程度心功能不全的11例。

1.2 方法

1.2.1 病例选择及术前准备:本组患者年龄均在70岁以上，术前均有心绞痛发作病史，一部分患者有心功能不全，表现为活动后心悸气短。术前注意心功能的纠正，必要时给予静脉泵入多巴胺同时给予利尿，对于营养状态较差的给予营养支持，合并有糖尿病的患者要将血糖控制在10 mmol/L以下，合并有高血压的要控制血压，肌钙蛋白及心肌酶高的患者，要将指标降至正常，合并有室壁瘤、重度二尖瓣关闭不全的不作为OCABG手术范围之列。

1.2.2 手术方法:OCABG术所用桥血管全部取自大隐静脉，以小腿段大隐静脉为主，如小腿血管条件较差可取大腿段大隐静脉，术前常规备体外循环，以保证手术安全，同时给予肝素。手术采用正中切口，首先探查升主动脉是否有钙化，以及搭桥靶血管情况，为其他血管吻合做准备。常规给予肝素，选择无钙化区域打孔，一般左室收缩功能较差的患者，先吻合桥血管远心端(主动脉端)，以缩短心肌缺血时间，避免心律失常及低心排的发生，对于靶血管远端完全闭塞的血管可先吻合靶血管，再吻合主动脉端。靶血管吻合的顺序，一般先吻合前降支，因前降支血液重建后能较快改善患者心功能，增强心肌收缩力，降低心律失常低心排发生率，待前降支供血恢复后再吻合其他血管。如出现低心排可给予IABP辅助。因大隐静脉有静脉瓣，术中注意血管走行方向，以哈巴狗钳钳夹作为标记，吻合血管时要注意针距均匀，靶血管两端以哈巴狗钳阻断，注射器打水充分显露术野，每一针缝合都要准确无误缝于血管内膜上，吻合后检查血管通畅程度，最好用流量仪测量，如无流量仪可用手测法，如吻合血管通畅程度差，可考虑重新吻合。术中注意观察血压心律，应用血液回收装置回收自体血，自体血回输以节约用血，对于心功能较差的，早期使用多巴胺辅助心功能，同时用硝酸甘油扩冠，对于只搭一根桥的患者早期使用低分子肝素抗凝，术后维持正常血压，根据病情尽量早拔气管插管。

2 结果

全组患者无死亡病例，1例下肢动脉闭塞，经改善循环后好转出院，3例术后1～3年再次出现心绞痛，复查冠状动脉造影搭桥血管通畅较好，搭桥以为其他血管有狭窄，经支架治疗后心绞痛消失。一例术后半年反复出现心功能不全，心绞痛，复查冠状动脉造影后见有吻合口狭窄，其中一根桥闭塞，1例半个月后出现脑梗死，转内科治疗。

3 讨论

目前非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗缺血性心脏病，尤其是70岁以上高龄冠心病患者的重要治疗手段，相比较早期体外循环下的CABG术更显其优越性，因体外循环对人体内环境打击较大，尤其是高龄患者各脏器功能均有不同程度减弱或下降，耐受能力差，术后并发症多，早期恢复困难，非体外循环下CABG术创伤小易于恢复，但对病例的选择十分重要，合并与室壁瘤、6重度二尖瓣关闭不全等并发症的患者不易实施OCABG术［1－2］。

3.1 血管桥完全采用静脉桥:因大隐静脉，取材容易。操作方便。通畅率在10年左右。适合70岁以上老年患者。如取乳内动脉。考虑动脉硬化为全身性疾病。全身动脉均有不同程度的硬化，以此意义上来说，动脉桥与静脉桥无明显区别，同时取乳内动脉创伤大，导致术后引流多，有胸腔积液等并发症，故我们所有患者选择全静脉桥。

3.2 老年人CABG术要做到准确快速，尽量缩短手术时间:术中注意桥血管长短适中，过长易折曲，过短吻合口易出血、狭窄。术中注意维持循环稳定，如有心功能不全低心排等情况发生，可以使用IABP辅助，能提高性功能30%左右，为迅速完成手术打下良好基础。

3.3 关于术后心功能:老年人尤其是70岁以上老人，心功能会因脏器老化，加之心肌长时间缺血改变，特别是有心肌梗死的患者，部分心肌缺血性坏死，心功能均有不同程度的降低，有的患者因为瓣膜退行性病变、心肌缺血乳头肌功能不全，导致二尖瓣反流，早期心肌恢复供血出现再灌注损伤等，因此早期的心功能监测和调整也十分重要，要注意患者的出入量，做到出入平衡，同时辅以多巴胺3～5μg/kg体重/分钟微量泵泵入以改善心功能，对于使用IABP辅助的患者，一般给予辅助24～28 h再考虑停IABP。

3.4 对于二尖瓣关闭不全的患者:如有明显的心功能不全，术前调整心功能，根据心功能调整的结果再判断是否行非体外循环下冠状动脉旁路移植术，因处理二尖瓣需要在体外循环下进行。本组5例患者，超声提示，二尖瓣有中到大量反流，但患者的心功能不全表现却不是很重，有的无明显心功能不全，手术后也未出现较严重的心功能不全，复查超声结果二尖瓣反流均有不同程度的减轻。考虑心肌恢复供血后乳头肌功能得到一定恢复。

3.5 术中麻醉:对于有高血压病史的患者，血压不宜过低，一般平均动脉压维持在70～90 mmHg(1 mm Hg=0.1333 kPa)之间，收缩压过低影响冠状动脉灌注，导致心肌供血不足，过高会导致出血。同时要注意心率，一般维持在65～90次/min之间，心率过快心肌耗氧量增加影响心肌供血，心率过缓影响心排出量。

3.6 自体血液回收装置的使用:目前在血源紧张的情况下，自体血回输十分重要，可以减少血制品的使用，减少使用过程中出现副反应的几率，同时也节约费用。

3.7 术后早拔气管插管:早期下床活动，早期抗凝。动脉硬化是全身性疾病，全身动脉均有不同程度的硬化，包括下肢动脉，可导致动脉狭窄甚至闭塞［3］。

总之，OCABG术在70岁以上老年患者中的应用显示出其巨大的优越性，其治疗效果好，安全可靠，术后恢复快，也成为老年冠心病患者最重要的治疗手段。随着医疗水平不断提高，医疗技术不断发展，加之一些辅助装置的应用，包括主动脉球囊反搏的应用，扩大了OCABG术病例的选择范围，使更多的冠心病患者得到治疗。

［1］ 胡盛寿，黄方炯.冠心病外科治疗学［M］.北京:科技出版社，2003:1

［2］ 周 嘉，陈长志，成少飞，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术在高危冠心病中的应用［J］.中华胸心血管外科临床杂志，2003，10(2):117.

［3］ 刘国栋，郑建伟，晋炳申，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术200例临床观察［J］.中华心血管外科杂志，2008，6(1):46.