跟骨关节内骨折的手术治疗效果分析

陈锐雄，黄玉良，王晓峰，张志文，邬哲慧，刘志彬(惠州市中心人民医院创伤骨科，广东惠州516000)

跟骨关节内骨折的手术治疗效果分析

陈锐雄，黄玉良，王晓峰，张志文，邬哲慧，刘志彬
(惠州市中心人民医院创伤骨科，广东惠州516000)

跟骨关节内骨折;手术治疗;效果分析

关节内骨折是指关节囊内部的骨折，常累及跟距关节面，临床中跟骨的关节内骨折较常见。由于跟骨是足部最大的跗骨，承担人体重量的承重职责，所以跟骨骨折治疗非常重要。一旦治疗不当，很可能导致患侧肢体运动障碍。本研究选取骨外科就诊的52例跟骨关节内骨折患者的64足，对其进行外侧切开，内置钢板复位固定治疗，取得了较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

选取自2010年3月至2012年5月骨外科就诊的跟骨关节内骨折的患者52例64足作为研究对象，其中男33例，女19例;年龄为21～67岁，平均41.3岁。双侧骨折为12例，单侧骨折为40例，共64足。闭合性骨折为44例，56足;开放性骨折为8例，8足。受伤原因:坠落伤为31例，车祸伤为21例。合并胸腰椎骨折为8例，合并颅脑损伤为3例，合并胫骨干骨折为4例。骨折的类型:按照Sanders标准［1］进行分型:Ⅱ型21足，Ⅲ型35足，Ⅳ型8足。

1.2 手术指征

当后关节面的骨折部位移位≥2 mm时，需要采取手术治疗方法。以下情况不适用手术方法:①伴有其他可能危及生命的创伤并需立即急救治疗者;②合并外周血管严重病变者;③软组织情况不佳者;④患者处在不安定状态，且情况较严重者。

1.3 手术时机

若无明显肿胀，在骨折后7～10 d即可手术治疗。若局部肿胀较明显或是有水疱形成，则需后延手术10～14 d。手术前，患者卧床休息，患肢抬高，给予弹力绷带进行加压包扎，同时给予20%的甘露醇或β-七叶皂苷钠进行脱水消肿，以尽快进行手术。

1.4 手术方法

①单侧骨折的患者取侧卧位，双侧骨折患者取俯卧位，先扎止血带。②外侧作“L”型切口，注意保护切口外缘的皮肤，将手术刀紧贴与跟骨外侧壁将皮肤软组织切开，切口深达骨外侧壁的骨膜，将整块的皮瓣自骨膜剥离。保护腓肠神经以及腓骨长、短肌以防损伤。在跟骨的外侧壁暴露后，采用骨膜剥离器撬开跟骨的外侧壁，使距下后关节面暴露。③将骨圆针自骨结节上方穿入，向下牵拉跟骨。在牵拉跟骨时用骨膜向上顶跟骨，将距骨的后关节面作为标准，使跟骨结节与距突骨折块相复位，重新建立跟骨的后关节面，使跟骨恢复正常长度、宽度和高度。④采用克氏针将跟距关节进行暂时的固定，积极恢复跟骨的Bohler角。⑥骨折部位的关节面复位后，常残留空腔，用自体髂骨填充后关节面下的骨缺损，再将骨异形钢板固定于跟骨的外侧壁，采用螺钉固定，尤其是中间孔的螺钉，将螺钉自后关节面下面向内侧打入载距突的骨折块上，进行固定。⑦临时固定的克氏针退出后，放置引流，将切口关闭。术后将患肢用石膏进行外固定，术后注意卧床休息［2-3］。

术后进行5～7 d的常规治疗，将患肢抬高，24 h后进行患肢的被动活动。病人在术后24～48 h中将引流拔掉，并开始踝部的主动活动。术后4～6周后，经临床影像学检查骨折已愈合的患者可以逐渐进行负重活动，12周后可以进行完全的下地负重活动。对跟骨关节面空腔较大的患者，10周内严禁患者进行负重活动，同时要随时防止术后关节面的坍塌。

1.5 评价标准

Maryland评分系统，优:患肢无疼痛感，行走正常，对进行原来工作无影响;良:患肢行走时有轻微疼痛感，行走基本正常，仍可恢复原来工作;可:跟骨存在畸形，足底部存在骨赘和足垫，并且损伤严重，患者行走时有较明显的疼痛感，行走时轻微跛行，无法进行原来工作，需改变工种;差:术后发生感染、骨质缺损、关节僵直无法活动。

1.6 结果

52例64足手术后根骨的长度、高度和宽度基本恢复。术后5足出现切口感染，经过对应的抗感染治疗，伤口愈合。2例患者术后出现距下关节炎，对其行跟距关节融合术。术后，对患者均进行24个月以上的随访，根据Maryland评分进行评定，优为30足，良为26足，可为6足，差为2足，优良率为87.5%。

2 讨论

跟骨的骨折多是由于从高空坠落、车祸及重物压砸，使暴力直接作用于患者的跟骨，因此造成跟骨骨折。跟骨是一种松质骨，骨质较薄弱，外力作用时，出现压缩性或坍塌性的骨折，导致跟骨变厚增宽，跟距活动角度减小，后跟出现外翻畸形，对关节面造成严重破坏。压缩性骨折由于没有明显清晰的骨折线，故过去常行保守的治疗方法，对移位的骨关节进行治疗，无法达到解剖复位和固定作用。关节面无法恢复平整，且距下关节易产生纤维化僵硬，经常遗留疼痛、足跟增宽及扁平足等问题，严重影响了患者患肢的活动功能。

本研究选取52例跟骨关节内骨折患者的64足行手术方法治疗，术后获得了显著的治疗效果。结果表明，跟骨关节内骨折出现骨节关节的移位时，有效的手术方法为手术切开再进行复位固定。同时为了有效地进行手术还要把握手术时机的正确选择，术后5～7 d时，患者的肿胀情况得以减轻，同时其与骨周围的软组织血液供应重建的工作同样有利于患者的术后创口恢复。跟骨骨折的治疗还要注意恢复骨折坍塌的后关节面，有利于恢复跟骨的长度、宽度以及高度。术后石膏固定4周，同时适时的进行功能锻炼，有利于患者足部的恢复。

［1］ 许硕贵.跟骨关节内骨折的手术治疗［J］.中国骨伤，2012，25(2):89-91.

［2］ 张津硕，郝秀美，王大峰，等.跟骨关节内骨折的手术治疗［J］.山西职工医学院学报，2006，16(1):8-9.

［3］ 朱豪东，李健，颜登鲁，等.跟骨关节内骨折的手术治疗［J］.实用医学杂志，2008，24(8):1367-1369.

R687.3

B

1673-2995(2015)03-0208-02

2014-10-01)

陈锐雄(1980－)，男(汉族)，主治医师，硕士.