首发精神分裂症可否联用抗精神病药

汪春运

首发精神分裂症可否联用抗精神病药

汪春运

【摘要】抗精神病药治疗首发精神分裂症，尽量单一用药，无效则换药，换药无效才联合用药。

【关键词】首发精神分裂症抗精神病药换药联合治疗

抗精神病药治疗首发精神分裂症，尽量单一用药，无效则换药，换药无效才联合用药。

1　单一用药

1.1选择要求对普通内科医生来说，只要能诊断精神分裂症，用上任何一种抗精神病药，就算不错了。但对精神科医生来说，应先盘点可用的抗精神病药种类，在疗效、不良反应、价格三者之间权衡，为特定患者寻找最适合的药物。

1.2疗效差异我们的经验是:对阳性症状的改善药物疗效依次为氯氮平＞奥氮平＞氯丙嗪＞利培酮≈奋乃静＞齐拉西酮＞喹硫平＞阿立哌唑;对阴性症状和认知症状的改善药物疗效依次为阿立哌唑≈舒必利＞齐拉西酮＞利培酮＞喹硫平＞奥氮平＞氯氮平，对精神分裂症的焦虑性抑郁改善药物疗效依次为奥氮平＞喹硫平＞氯氮平＞利培酮＞齐拉西酮＞阿立哌唑，对精神分裂症的阻滞性抑郁改善药物疗效依次为阿立哌唑≈舒必利＞齐拉西酮＞利培酮＞喹硫平＞奥氮平＞氯氮平。

1.3不良反应差异发生锥体外系反应的药物强度依次为氟哌啶醇＞利培酮＞齐拉西酮＞阿立哌唑＞奥氮平＞喹硫平=氯氮平［1］，导致高催乳素血症的药物强度依次为舒必利=利培酮＞氟哌啶醇=氯丙嗪＞奥氮平=齐拉西酮＞喹硫平=氯氮平＞阿立哌唑［1］，产生镇静作用的药物强度依次为氯氮平=奥氮平＞喹硫平＞齐拉西酮＞利培酮＞阿立哌唑，产生抗胆碱反应的药物强度依次为氯氮平=奥氮平＞喹硫平＞齐拉西酮＞利培酮=阿立哌唑［1］，导致“三高”(体质量高、血脂高、血糖高)的药物强度依次为氯氮平=奥氮平＞喹硫平=利培酮＞齐拉西酮=阿立哌唑［1］，导致QT间期延长的药物强度依次为甲硫哒嗪＞齐拉西酮＞喹硫平＞利培酮＞奥氮平＞氟哌啶醇，临床上，氯氮平也常引起QT间期延长，其强度高于喹硫平。

1.4消费差异下列按照几种国产药物的标准治疗量举例说明，每月消费金额依次是齐拉西酮(思贝格120 mg/d，580元)≈奥氮平(欧兰宁10 mg/d，579元)＞阿立哌唑(博思清15 mg/d，255元)＞喹硫平(启维400 mg/d，245元)＞利培酮(单克4 mg/d，207元)＞氯氮平(300 mg/d，12元)≈氯丙嗪(400 mg/d，11元)=舒必利(600 mg/d，11元)＞奋乃静24 mg/d，6元)。

1.5根据症状选药(1)有幻觉、妄想，无激惹、攻击性，能坚持上班、上学，无阴性症状，可选奋乃静;无效依次改为氯丙嗪→奥氮平→氯氮平; (2)有幻听、妄想，无激惹、攻击性，能坚持上班、上学，有阴性症状，可选利培酮，喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮对阳性症状效果较弱，不首选。如考虑喹硫平对月经影响较小，而对未婚女性首选喹硫平，考虑阿立哌唑无过度镇静和对体质量影响小，而对在校学生首选阿立哌唑，这是舍本逐末，不提倡; (3)有幻听、妄想，有激惹、攻击性，不能上班、上学，不论有无阴性症状，用氯丙嗪，无效依次改为奥氮平→氯氮平，因为奥氮平较贵，氯氮平不良反应较大。利培酮无镇静性，选利培酮势必要用氯硝西泮强化，能一种药解决的，不用两种药; (4)无阳性症状，只有阴性症状，用舒必利，无效则依次改为阿立哌唑→齐拉西酮→利培酮; (5)有幻听、妄想，不论有无激惹、攻击性，只要服药不依从，或无直系亲属监护，用长效制剂(如氟奋乃静癸酸酯)。

2　换药

2.1无效换药一种药物(如奋乃静)足量足疗程无效，应换药(如换奥氮平)，不要在此基础上再联合一种抗精神病药(如不要奋乃静+奥氮平)。

2.2不良反应换药一种药物尽管效果好，但不良反应无法耐受(如氯丙嗪引起全身大片皮疹)，不停药不足以缓解不良反应，只有换药。

2.3费用高换药一种药物(如奥氮平)尽管效果好，但患者无力支付其高费用，即使联合其他药物而半量使用，也无力支付，只有换药。

2.4缓解不彻底换药一种药物足量足疗程治疗有效，但症状缓解不彻底，考虑换一种药(如换用奥氮平)会比现药(如利培酮)疗效好，且不良反应和费用均能耐受，应换药。

3　联合用药

3.1适应证(1)效力不足:一种药物足量足疗程治疗有效，但症状缓解不彻底，考虑换一种药(如奥氮平)比现药(如氯氮平)效果还弱，应添加一种药物(如添加奥氮平或氟奋乃静癸酸酯)。(2)辐射面不够:一种药物缓解一组症状(如奥氮平缓解阳性症状)，但不能缓解另一组症状(如奥氮平对阴性症状效果差)，应合并另一种药物(如奥氮平+阿立哌唑)。(3)不良反应限制用量:一种药物不到治疗量就有效，继续增量则出现不可耐受的不良反应(例如，奋乃静低剂量治疗幻听有效，但继续增量则引起难以忍受的锥体外系反应，加用苯海索仍不能缓解)，继续使用低剂量则不能完全缓解症状;换药则前功尽弃。此时将原药减至可耐受的最高剂量，再添加一种既强化疗效，又不加重该不良反应的药物(如添加喹硫平，既改善幻听，又不加重锥体外系反应)。(4)价格太贵限制用量:一种药物不到治疗量就有效，继续增量则患者经济负担不起(例如，奥氮平5mg/d治疗幻听有效，继续增量则患者负担不起)，继续低剂量使用症状不能完全缓解，如换疗效更好的药则不良反应太大而不能耐受(如换成氯氮平，引起流涎、呛咳)，可以添加既改善疗效，不良反应和经济上又能承受的药物(如氯丙嗪)。(5)衰减药物不良反应:服氯氮平和/或奥氮平的效果虽好，但引起过度镇静，可联合低剂量阿立哌唑(5～7.5mg/早)抵消镇静效应。

3.2实施(1)高、低效价的分类:治疗量不足100 mg/d的药物称高效价药物(如利培酮、奋乃静和阿立哌唑)，治疗量高于100 mg/d的药物称低效价药物(如氯氮平、喹硫平和氯丙嗪)，高效价药物主要引起锥体外系反应和高催乳素血症(阿立哌唑不引起高催乳素血症)，对过度镇静、心血管、肝损害和骨髓抑制相对较少，而低效价药物的锥体外系反应和高催乳素血症相对较少，主要引起过度镇静、心血管、肝损害和骨髓抑制。(2)高、低效价的联合:高效价和低效价药物都有抗精神病作用，但高效价与低效价药物的不良反应不相重合，故两者联用疗效相加，不良反应各脏器分担，两药可各自增至治疗量，推荐联用。相反，高效价与高效价药物都有抗精神病作用，两者联用疗效相加，不良反应也相加，导致两药各达不到治疗量，故不推荐联用。同理，两种低效价药物也不推荐联用。(3)奥氮平的联合:奥氮平按照剂量来看，应归为高效价药物。按照药性来看，既有低效价性能，如过度镇静和肝损害较重;又有高效价性能，如心血管损害轻，骨髓抑制轻。故根据患者对特定不良反应的敏感性，可联合低效价药物(如氯氮平)或高效价药物(如奋乃静)。(4)舒必利的联合:舒必利按照剂量来看，应归为低效价药物。按照药性来看，既有高效价性能，如高催乳素血症较重，不宜与利培酮联用;又有低效价药物性能，如心电图改变明显，不宜与氯氮平、齐拉西酮或甲硫哒嗪联用。(5)联合的主次:两药联用的剂量通常是一主一从，即一种达治疗量的高剂量药(如氯氮平400mg/d)，另一种达治疗量的中、低剂量药(如奥氮平5～10mg/d)。如有必要，一种高效价和一种低效价药物都达治疗量的高剂量(如氯氮平400 mg/d+氟奋乃静癸酸酯50 mg肌注2周1次)。

3.3种类(1)三药联用:两药联合是两种药对该患者都有效，一种不能代替另一种才使用，如果阳性症状依然得不到缓解，联用的两药不能再增量，不得不考虑添加第三种药物，通常是氯氮平+奥氮平+一种高效价药物，对阳性症状的效果是氯氮平最强，奥氮平次强，只有最强和次强的联合无效，才能说明不得不考虑联合第三种药物。氯氮平基本无锥体外系反应，奥氮平中、低剂量的锥体外系反应也较轻微，故联用一种高效价药物，不致使患者的锥体外系反应难以承受。而不联合一种低效价药物主要是担心氯氮平联合低效价药物(如氯丙嗪或齐拉西酮)强化心血管的不良反应，而联合喹硫平则对阳性症状效果太弱而很少使用。(2)四药联用:四种抗精神病药联用势必形成高效价与高效价药物联合，或低效价与低效价药物联合，在增强疗效的同时，也增加不良反应，失去了联合用药的意义，故不推荐。

参考文献

［1］喻东山，葛茂宏.精神科合理用药手册［M］.2版.南京:江苏科学技术出版社，2011: 49－50

·综述·

(收稿日期:2014－09－16)

作者简介:汪春运(1963～)，女，安徽无为人，副主任医师，擅长精神药理学

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.01.021

【中图分类号】R749.3

【文献标识码】A

【文章编号】2095－9346(2015)－01－0064－02

作者单位:210029，南京医科大学附属脑科医院