认知行为治疗对社区抑郁症患者残留症状的影响

张　菁　周德祥　徐晓燕　陈晓刚　陆　蘅

认知行为治疗对社区抑郁症患者残留症状的影响

张菁周德祥徐晓燕陈晓刚陆蘅

【摘要】目的探讨认知行为治疗对社区抑郁症患者残留症状的影响。方法将社区中伴有残留症状的抑郁症患者60例随机分为研究组(30例)和对照组(30例)。两组均常规应用抗抑郁药物治疗，研究组在此基础上联合认知行为治疗。所有患者均随访1年。两组治疗前后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)进行评定。结果研究组治疗后1年末HAMD评分较治疗前降低(P＜0.01)，研究组HAMD评分低于对照组(P＜0.01)。研究组治疗后1年末WHOQOL-BREF量表中生理领域、心理领域、社会关系领域评分均较治疗前降低(P＜0.01) ;研究组WHOQOL-BREF量表中生理领域、心理领域、社会关系领域评分均高于对照组(P＜0.01)。结论认知行为治疗能够缓解社区抑郁症患者残留症状，并能改善其生活质量。

【关键词】认知行为治疗抑郁症残留症状生活质量

抑郁症是一种易于复发的心理疾病，其中不少患者经治疗不能获得或维持完全缓解状态［1］。有研究显示，抑郁症患者即使达到“临床痊愈”，仍有20%～40%的患者存在残留症状［2］。抑郁症症状虽已减轻或部分消失，不再符合诊断标准中的症状标准和严重程度标准，但并不能恢复病前的精神健康状态，这就是抑郁症残留症状。抑郁症症状使患者体验到更多的负性情感，这无疑会对其生活质量产生消极的影响，特别是使其对生活的总体满意度降低［3］。残留症状的存在严重影响抑郁症患者的全面康复。抑郁症患者需要全病程、综合治疗措施［4］。目前的研究结果表明多数抑郁症患者存在认知功能缺损，这些损害影响患者的社会功能及生活质量［5］。本研究尝试将认知行为治疗应用于社区抑郁症患者残留症状以探索抑郁症社区康复工作的模式。

1　对象与方法

1.1对象选择2012年6月～2013年6月曾在无锡市精神卫生中心就诊并接受过治疗的抑郁症患者。入组标准: (1)符合国际疾病分类第十版(ICD-10)抑郁症临床诊断标准; (2)生活在社区中接受治疗的患者; (3)汉密尔顿抑郁量表17项(HAMD-17)评分≥8分; (4)已接受足量、足疗程(≥12周)抗抑郁剂治疗; (5)性别不限，初中以上文化程度，有足够的视听水平能完成研究必需的检查; (6)年龄18～59岁，且无严重心、脑等躯体疾病者。排除标准: (1)妊娠及哺乳期妇女; (2)药物、酒精依赖者; (3) HAMD-17评分≥25分; (4)具有严重自杀倾向者或HAMD-17自杀条目评分3～4分; (5)入组前6个月内接受足疗程的电抽搐治疗或心理治疗。所有入组患者均签署知情同意书。纳入研究的患者共60例，采用随机数字表法随机分为研究组30例，其中男13例，女17例，平均年龄(35.6± 8.8)岁，平均受教育年限(12.5±3.1)年，平均发作次数(2.0±1.2)次，平均病程(6.1±2.6)个月，HAMD-17项总分(12.4±3.0)分;对照组30例，其中男14例，女16例，平均年龄(33.8±9.2)岁，平均受教育年限(13.0±3.4)年，平均发作次数(2.2±1.1)次，平均病程(5.8±2.9)个月，HAMD-17项总分(15.0±3.2)分。两组一般资料比较差异无显著性差异(P＞0.05)。所有病例均连续治疗1年。随访期间无脱落病例。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者均接受单一选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)药物治疗12周以上，药物剂量相对保持固定(20～40 mg/d)，两组用药剂量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组进行居家开放管理，采取常规抗抑郁药物治疗联合认知行为治疗模式;对照组继续常规抗抑郁药物治疗，仅予一般的社区随访和一般疾病指导。成立社区治疗小组，由我院具有心理治疗资格的医师开展居家开放管理认知行为治疗及整体疗效的判定全过程。每位精神科医师负责10例患者，签署社区治疗协议，开始每周至患者家中巡诊1次，每次30 min，2个月关系建立后逐渐过渡为每2 周1次。

1.2.2认知行为治疗方法具体内容包括: (1)详细介绍认知行为治疗的原理及方法，对治疗阶段作说明，取得患者的信任，构建治疗联盟。(2)综合患者信息对其人格特征、人际关系、精神症状等进行判断并形成结构化的治疗计划、日程设置，采用负性自动思维识别、证据检验、快乐事件列表、家庭作业、角色扮演、自我指导训练等方法对患者进行治疗。(3)重点指导预防复发的策略［6］，包括:预防复发的心理教育;识别复发征兆;减少诱发抑郁的不良刺激，修正对不良刺激的认知歪曲;学习应对复发的积极策略;探寻解决现实问题的最佳办法;填写预防复发卡等技术。(4)在行为方面，让患者逐渐适应有计划的活动，要求患者和家属配合医生制定的活动计划，按照计划表完成日常活动，活动结束后记录、评分。(5)一季度一次在社区卫生服务中心或居委会安排多家庭座谈，鼓励与会者积极讨论各自成功的经验和存在的问题，并建立相互支持网络。

1.2.3测评工具使用HAMD量表评定临床疗效;采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOLBREF)评价生存质量，此量表包括26个条目，归纳为4个分量表:生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域，领域得分按正向记分即分数越高，表明该方面的功能状况越好，生活质量越高。

1.2.4测评方法参与所有评定工作的人员均接受过专科训练。评定者之间对HAMD量表、WHOQOLBREF量表评定的Kappa值＞0.85。治疗实施医师于治疗前及治疗后1年末在两组间同时使用评定工具评分。

1.3统计方法使用SPSS17.0进行数据录入及统计分析，计量资料用均数±标准差(+ s)表示，组间比较用两样本t检验，同组治疗前后比较用配对样本t检验。检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1治疗前后两组HAMD量表评分比较治疗前两组患者HAMD量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组治疗后1年末HAMD量表评分较治疗前降低(P＜0.01)，对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;治疗后1年末研究组HAMD量表评分低于对照组(t=6.98，P＜0.01)。见表1。

表1　治疗前后两组HAMD量表比较(x+s)

注:与对照组比较，*P＜0.01

组别　治疗前　治疗1年末　t值　P值研究组(n=30)　12.38±3.04　7.01±4.95*7.12　＜0.01对照组(n=30)15.01±3.23 13.31±5.82　1.50　＞0.05

2.2两组治疗前后WHOQOL-BREF量表评分比较研究组治疗后1年末WHOQOL-BREF量表中生理领域、心理领域、社会关系领域评分均较治疗前降低(P＜0.01) ;对照组治疗前后各领域评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后1年末研究组WHOQOLBREF量表生理领域、心理领域、社会关系领域评分均高于对照组(P＜0.01)。两组治疗前后环境领域评分组内、组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　两组治疗前后WHOQOL-BREF评分比较(xs)

注:与治疗前比较，*P＜0.01;与同期对照组比较，△P＜0.01

WHOQOL-BREF 治疗前研究组(n=30)　对照组(n=30)治疗1年末研究组(n=30)　对照组(n=30)生理领域　14.35±1.24　12.95±1.36　18.25±1.66＊△13.58±1.21心理领域　11.03±1.26　11.07±1.14　15.17±1.95＊△　11.95±1.01社会领域　11.43±1.61　11.85±1.35　15.28±1.54＊△　12.08±1.56环境领域　12.06±0.79　11.67±1.21　11.96±0.68　11.89±1.48

3　讨论

因目前大部分地区未开展社区康复治疗，以致抑郁症患者出院后缺乏住院期间的主动性与积极性，近年来有研究提出一种多出现于抑郁症残留阶段的所谓“功能减退现象”［7］，明显影响患者的身心健康、社会交往、工作学习能力、家庭婚姻及亲子关系等社会功能，并可导致抑郁症患者更易复发、更易慢性化、更难治疗，同时带来了复杂的社会问题。故可以认为抑郁症的全面康复还应包括个体的心理社会功能恢复正常［8］。有很多还存在着残留症状的患者更容易接受非药物疗法或者与他们的抑郁类型相配合的治疗方法［9］。

本研究显示，治疗后1年末研究组HAMD量表评分低于对照组(P＜0.01) ;且研究组WHOQOL-BREF量表中生理领域、心理领域、社会关系领域评分均高于同期对照组(P＜0.01)。提示抗抑郁药物治疗联合认知行为治疗能够有效缓解抑郁症患者残留症状，并能提高其生存质量。这可能因为认知行为治疗可以纠正患者自身的负性认知，改善应对技能，正确对待不良心理社会因素，改善患者的心理适应能力，从而提高了治疗抑郁症的远期疗效，进而改善了患者生理领域、心理领域、社会关系领域等方面的生存质量。但在环境领域评分两组治疗前后组内、组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，这是由于环境改造涉及面比较广，包括社会安全保障、住房条件、经济来源等诸多方面，这些不是康复或医疗系统可以独自完成的，所以需要提高全社会对抑郁症患者的关注。

目前面向社区抑郁症患者尤其伴有残留症状的干预措施研究较少。有残留症状者可能遭受更多的负性生活事件，家庭及社会支持系统较差，面对疾病或环境刺激更多采取消极的应对方式;并且，有残留症状的抑郁症患者生活质量和社会功能受损更加严重［10］。而认知行为治疗能提高患者对疾病本身和社会生活工作的适应能力［11］。精神科医师进入社区对患者定期进行接触式访谈，在系统规范抗抑郁药物治疗同时，联合针对性认知行为治疗，及时干预，改善患者人际交往能力和心理适应能力，提高社区伴有残留症状的抑郁症患者生活质量，对抑郁症全面康复有重要意义。

本次研究样本量较小，治疗方案单一，而且抑郁症残留症状的治疗往往要经历较长的治疗过程，影响因素又非常复杂［12］，有待今后采取扩大样本量、多中心研究、增加临床和功能评估项目，为抑郁症患者的社区康复寻求更多有效的治疗方法。

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Effect of cognitive behavior therapy on residual symptoms of depressive patients in community .

ZHANG Jing，ZHOU Dexiang，XU Xiaoyan，et al.
Wuxi Mental Health Center，Wuxi 214151，China

【Abstract】Objective To explore the effect of cognitive behavior therapy on the residual symptoms of depressive patients in community.Methods 60 depressive patients with residual symptoms were randomly divided into study group (30 cases) treated with antidepressants combined with cognitive behavior therapy and control group (30 cases) treated with antidepressants.All the patients were followed up for 12 months and were assessed with Hamilton Depression Scale (HAMD) and WHO quality of life-BREF (WHOQOL-BREF) at baseline and at the end of the follow-up.Results At the end of the 1-year follow up，score of HAMD in study group decreased significantly when compared with the baseline (P＜0.01) and was significantly lower than that in control group (P＜0.01).Factor scores of physical，psychological and social domain in WHOQOL-BREF at the end of the follow up in study group were significantly lower than those at baseline (P＜0.01) and were significantly higher than those in control group at the endpoint (P＜0.01).ConclusionCognitive behavior therapy can relieve the residual symptoms and improve the quality of life of depressive patients in community.

【Key words】Cognitive behavior therapy Depression Residual symptomQuality of life

(收稿日期:2014－06－23)

通讯作者:周德祥，E-mail:2220395251@qq.com

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.01.010

【中图分类号】R749.4

【文献标识码】A

【文章编号】2095－9346(2015)－01－0034－03

作者单位:214151，江苏省无锡市精神卫生中心