关于五年制高等医学院校临床课程改革的思考与实践

张莹，徐军，陈峻江，杜红阳

（辽宁医学院 附属第一医院，辽宁 锦州121001）

关于五年制高等医学院校临床课程改革的思考与实践

张莹，徐军，陈峻江，杜红阳

（辽宁医学院 附属第一医院，辽宁 锦州121001）

以学生为中心加强临床教学质量。从学习理论的认知模型研究临床教学模式和策略，在临床阶段组织开展器官系统教学，并尝试将PBL与器官系统相结合，对临床课程模式进行了改革探索。

器官系统；PBL课程；医学生

提高教学质量是大学可持续发展的根本，也是大学生安身立命的“秘籍”。伴随着高等教育大众化的进程，我国医学教育的议题已经由“教育数量”转向了“教育质量”。[1]优质的医师依托于优质的医学教育，医学教育正在成为提升医疗竞争力的主要驱动力。2009年，国家教育部、国家卫生计生委联合下发了《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》，进一步强调了高等医学教育质量的战略位置。

提高教学质量的核心是课程改革。[2]笔者从事临床教学管理工作多年，深刻的认识到集中优势搞好临床课程模式改革的重大意义。2012年，主持申报的课题“普通高等医学院校临床教学改革与实践研究”，被立为辽宁省普通高等教育本科教学改革研究项目及辽宁医学院教学研究重大项目。两年来，项目组以医学生的学习特点和认知模式为基础，以“器官系统”课程改革为核心，以提高教学质量为指引，参考国家执业医师考试内容，开展医学生课程模式和教学策略研究，并在2010级临床医学专业本科生中开展了“以器官系统为中心”，结合“以问题解决为中心”的临床课程改革实践，提出了具有临床特色的课程模式。

一、理论基础

1.学习理论。临床课程改革始终要以学生为中心，课程模式和教学策略的选择要以是否适合学生的学习为根本评价指标。行为主义学派像斯金纳和华生，认为除了遗传和成熟的有限作用外，学习（或训练）是获得行为的主要途径，任何学习甚至是最复杂的学习都可以分解和编制成为详细的行为目录，采取连续渐进法施教。学生是客体，是消极的接受者；老师定义知识，老师的角色和责任是传授并控制学生的知识获得。“好学生”至少在认知上是顺从的，并接受权威者提供的事实和价值观。[3]持这种理念的教育者，不可避免的选择了讲授式教学方法。

讲授法是学科和器官系统课程的最重要的教学策略。以学科为中心的课程模式(subject-based curriculum model)将课程分为基础课（医学前期）、临床专业课(临床前期)、临床实习(临床期)的三段式，基础课程与临床课程相互独立。器官系统课程模式 （organ-system-based curriculum model,OSBCM）是按某一器官系统把相关的人体解剖、生理、病理、临床表现、诊断标准和治疗原则合并起来组织课程，消除了基础学科与临床学科之间的不连贯性。以学科为中心的课程模式有可能抑制学生的学习兴趣，多个学科讲授同一个主题也是不必要的重复；整合课程从心理学层面出发进行设计,有利于课程与学习条件的统一。[4]

认知主义学派像皮亚杰和布鲁纳，认为学习是一种有意义的建构过程，是个体在发展中的图式（认知结构）里积极的建构和同化新知识的过程。学生对知识的获得取决于自身已有的认知结构，学生是知识的主动建构者；教师把建构学生良好的认知结构作为教学的基本价值取向，教师是学生建构过程的帮助者和指导者。[5]持这种理念的教育者，在教学中会选择发现式教学法，例如，以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）。该方法以问题为中心，课程结构是动态的，以学生为中心，强调将学习与更大的任务或问题挂钩。学生课前充分的准备，课上通过自主探究和合作来解决一般病人的问题，老师给予最小的指导，从而形成解决问题的技能和发现式学习的能力。

2.教学策略。发现式教学和讲授法孰优孰劣的争论已持续半个世纪，每一种教学策略各有优缺点。讲授式教学法，给学生提供直接的教学指导，有利于学生尽快熟悉学习领域，但学生作为听众消极接受，不利于学生形成持久的学习动机和明确的学习目标。发现式教学法，例如，PBL在课程里大量使用，利于学生自己确认需要学习的概念，从可用的资源和问题解决中获取知识。但发现学习比指导性学习的效用和效率都小。[6]当学生有考试压力时，教学模式上不可避免的选择灌输式的指导性教学。

器官系统较之学科中心的优点体现在：消除了基础学科与临床学科之间的不连贯性；体现了医学科学的系统性、基础性和完整性、课程安排循序渐进、方便教学实施与管理等。以问题为基础的教学方法，可以增加学生的学习兴趣和人际交往技能，有利于形成临床问题解决能力和从事医师所需要的批判性思维，矫正以授课为基础的模式的不足。“以器官系统为中心”和“以问题解决为中心”教学模式在1993年举行的爱丁堡世界医学高峰会议上被列为推荐的课程模式，受到充分的肯定。[7]“以器官系统为中心”和“以问题解决为中心”教学策略相结合，可以实现发现式教学和讲授式教学的优势互补。

3.教育理念。教育的艺术是“一切人类艺术中最困难和最重要的一种艺术”，因为它是系统的人心工程。我们设置的教育目标是：使学生获得成为医生的必备的知识和技能，从事助人职业所必需的价值观和为实现和谐医患关系承担起自身的职责。我们秉承的教育理念是：授之以渔。授人所学之识，启人所识之用，学行并重。教学过程不是“你看，花园多美”的告知与传授，而是“你去看花园美不美，美在哪里”的启发与引导。教师不仅仅要将自己拥有的知识投射到学生身上，重点是自身修养和教学方式的培养。教育的最高境界是育人。医学教育任重而道远。作为医学教育工作者，我们如履薄冰，唯有以改革为动力，不断研究学生学习特点，探索教学过程的最优化。

二、改革实践

在上述教育思想指引下，借鉴国内外的教学经验，辽宁医学院第一临床学院从2010级五年制临床医学专业学生中，采用学业成绩和自愿原则相结合的办法，选拔60名同学（男生27名，平均年龄22.52）组成实验班进行临床阶段的“以器官系统为中心”的教学改革。

在组织管理上，成立了专门的教学改革领导小组和器官系统教学组，每个器官系统教学组确定了课程负责人和教学秘书，负责课程改革的协调和运行。任课教师均是高年资教师，教学经验丰富，定期集体备课，讨论各系统有关知识衔接的问题。各教学组打破原有学科界限，以人体器官系统为线索，整合内外科的教学内容，合理删减，减少重复。

在临床理论教学中，单独设置临床医学沟通学、全科医学概论、手术学、临床医学导论、临床技能、急诊医学、中医学、皮肤与结缔组织、口腔科学等课程，将15门临床核心课程（内科学、诊断学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、传染病学、神经病学、医学影像学、介入放射学、精神病学、循证医学、核医学、肿瘤病学）按照人体器官系统整合为呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病、泌尿生殖系统疾病、血液与肿瘤疾病、神经系统疾病、运动系统疾病、系统疾病等9门器官系统课程，教学总学时数由以前的952学时，减少到762个学时，减少幅度达19%。

本着实用性和培养学生主动学习的原则，各系统教学组确定教学大纲，编制了专门的教材。自编的器官系统教材《高等医学院校器官系统教材》将作为规划教材由人民卫生出版社公开在全国发行。组织基础和临床教师编写了多个跨学科的临床病例，合理设置问题情景，将“以器官系统为中心”与“基于问题的学习”两种整合模式有机结合在一起，实现“以器官系统为中心”的PBL教学。

在临床医学新模式课程的质量评估中，强调学生的阶段性评价，包括出勤、PBL学习成绩、课堂表现、理论成绩、实习成绩等。实践证明，在临床阶段实行“以器官系统为中心”结合“以问题解决为中心”的课程模式进一步转变教师的教学观念，加强学生的学习效果，既注重知识的系统性又注重学生学习的主动性，开创了课堂教学新模式。事实证明，有间隔的重复促进了知识的记忆和保持。学生对该教学模式的认可度高于其他单一的教学。[6]器官系统的顺序和课程进程的细节不是固定不变的，我们在课程实施的过程中可以依据学生的发展需求和发展状况对课程进行适当地调整，以改进学生的学习，促进学生自身最大程度的发展。在整合课程里，学生在一个知识领域里学习大型的知识图景可能有困难，学生经常被大量的混杂的知识打败。因此，如何科学的安排知识点、找到整合的合适位置是临床课程模式改革的难点。

三、教学管理

临床教学改革在实施过程中会碰到多方面的问题。首先是医院环境。在医院管理中，有专门机构和专职人员定期测算和考核，与奖金挂钩，激励了医务人员和临床教师必须重视医疗工作的最终效果。而教学工作基本上没有什么硬指标和严格的考评，在客观上形成了只要完成教学活动，可以不管不问教学质量的情况。为此，课题组协调教学管理部门，制订了《第一临床学院教学绩效考核指标》、《教研室年度考核指标》等文件，绩效标准为刚性标准，如每年发表研究论文的数量、获业绩奖励的等级与频率等。有指标、有考核、有奖惩（以奖励为主），这就从宏观、外在的角度控制临床教师要有变革意识，保证教学工作的高质量。

其次是人才因素。决定改革成败的决定性因素是人力资本，参与临床教学改革的管理人员和临床第一线教师不是课程改革的被动的执行者，而是课程改革的积极参与者。为配合新时期对教师的需求，我们秉承“走出去，请进来”的人才培养模式，定期邀请国内外高等教育专家对教师进行整合课程的教学模式和教学方法的培训，如北京大学医学部教学改革团队到我院讲解PBL教学法；选送教学青年骨干出国进修或到国内一流大学学习先进的教学理念，如选派临床内科学、外科学、妇产科学和儿科学教研室主任到汕头大学参观访问。这些举措使得临床教师的教学理论知识水平和教学承诺大大提高，带动教师积极参与课程变革。

另外，课程实施是改革的重中之重，对于课程改革过程中遇到的问题，我们可以借鉴国内外已有经验，在不断的学习和实践中加以解决，保证整合课程的顺利实施。◆

［1］邓德灵,欧维琳.大众化教育背景下医学教育的精英理念及质量保证［J］.中国医药导报，2011，8（7）：111～113.

［2］张世海.关于高职院校课程改革的几点思考［J］.价值工程，2013，32（28）：305～307.

［3］Strand L M，Morley P C.Evolving health care systems:academic implications for teaching methodologies with emphasis on administration and practice［J］.Am J Pharm Educ，1987，（51）：402～406.

［4］B.英格拉姆（著）,吕达（译）.综合课程的作用［J］.课程·教材·敦法，1985（2）：25.

［5］李玉林，孙志伟，丁红枫.建构主义理论指导下现代教育技术与医学课程的整合 ［J］.中国高等医学教育，2007，（5）.30：16.

［6］王大朋.美国五所医学院校整合课程实施的比较研究［D］.复旦大学硕士论文，2012．

［7］Kirschner PA，Sweller J,Clark RE.Why minimal guidance during instruction does not work:an analysis of the failure of constructivist，discovery，problem-based，experiential,and inquiry-based teaching.Educ Psychol 2006，（41）：75～86.

Consideration and Practice of Clinical Courses Reform in Higher Medical Colleges

Zhang Ying&Xu Jun&Chen Junjiang&Du Hongyang

（The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou Liaoning,121001）

In order to improve the quality of clinical teaching,the faculty studied learning theory from cognition perspective and tried to investigate the efficiency of the organ-system-based curriculum model and attempt to combine the problem-based learning with it.

organ systems，PBL course，medical students

R192

A

1674－0416（2015）01－0038-03

［责任编辑：文 剑］

2014-04-28

本文系2012年辽宁省普通高等教育本科教学改革研究立项项目（编号：131、960）和2012辽宁医学院教学改革研究项目（编号：ZD201206、YA2012012）的研究成果。

张莹，女，1982年生，辽宁锦州人，心理治疗师，社会医学与卫生事业管理专业博士。

徐军，男，1968年生，辽宁锦州人，教授，主任医师，医学博士。