非公立医疗机构价格解禁对公立医疗机构的影响分析

王留明，涂顺桂，陈军华，熊 慧，彭 芳

(华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊部办公室，武汉 430030)

国家发展改革委等部门联合发布的《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》文件已出台一段时间，其意图是以放开非公立医疗机构医疗服务价格的形式，引入更多社会资金进入卫生健康领域，通过社会办医为公众提供更多医疗服务选择。截至2013年10月，我国公立医院和非公立医疗机构总数之比为13 440∶10 877，总诊疗人次和住院人数之比为9∶1。数据显示在每年超过万亿元的中国医疗市场中，非公立医疗机构无论是规模还是服务人群所占份额均无法比肩公立医疗机构。非公立医疗机构还不具备和公立医疗机构竞争的对等实力，无法在竞争中获得更多的市场份额。因此，放开非公立医疗机构的服务价格解除对非公立医疗机构的束缚，使其在竞争中更利于获得非对称性优势从而获得更大的市场份额，这种潜在前景可能会吸引更多社会资本进入医疗卫生服务领域，促进医疗卫生服务业平衡健康发展。

1 非公立医疗机构价格解禁的政策意图

1．1 发挥价格杠杆作用 打破公立医疗机构优势地位 放开非公立医疗机构医疗服务价格，引导和鼓励社会资本加快进入医疗卫生领域，建立起国有医疗机构为主导的多元医疗服务体系，促进多元化办医格局的形成并有序发展，可以打破目前公立医疗机构占据绝对优势的格局，为缓解民众看病难的矛盾做出新的尝试;价格竞争可以促使部分医疗机构对业务范围做出选择，医疗机构可以不再以所有制形式进行分类，而是以目标人群及服务内容进行区分，不同层次的医疗需求均会得到满足，看病难的现象可能会得到有效缓解。在社会资本更多进入医疗卫生领域后，政府也可以根据形势变化及时调整自身职能，在维护公立和非公立医疗机构公平公开竞争的基础上，放权行为也使政府有更多精力投入到基本医疗服务建设中，使医疗服务提供的公平性和可及性得到改善。非公立医疗机构如能因为能够拥有更多的发展空间以及公平竞争机会而加速发展，其“鲇鱼效应”也能推动公立医疗机构积极做出应对措施，提高服务质量与效率或者迫使部分效率不高、服务不佳的公立医疗机构退出市场，以免浪费本就严重不足的卫生资源。

1．2 差异化医疗服务 建立一所功能齐全、科室设置完备的综合医院需要海量资源的投入。非公立医疗机构受资金、人才和社会认知度的制约，如果规模过大，诊疗科目过杂，很难实现快速发展。因此很多民间资本基本采取集中力量创建特色精品专科医院的方式走差异化竞争之路。实施差异化医疗服务提供可以降低患者的价格敏感度，提高患者对医院的忠诚度，避免与其他类型医院发生直接竞争。未来，新政的实施将进一步打开非公立医疗机构的发展空间。未来的公立医疗机构将强化公益性角色并确保公民的平等医疗权的实施，而非公立医疗机构将被期望在高端医疗服务、建立完整医疗服务链，以及医疗集团上取得更多成功的经验。

1．3 尝试多种医疗费用支付方式 非公立医疗机构在提供多元化、个性化医疗服务的同时根据自身的发展需求设计更多费用支付方式:按服务项目、病种、服务人次、诊断相关小组收费或者更多支付方式，将会涌现并在市场竞争的情况下得到充分检验，并最终会出现最能适合中国医疗机构的费用支付方式，其在非公立医疗机构取得的成功经验，必将会在公立医疗机构中得到部分或全部应用。

1．4 检验医疗保险机构的监管职能 非公立医疗机构价格解禁是否会引起患者医疗费用大幅攀升，其很大程度取决于医疗保险机构是否能发挥费用控制作用。非公立医疗机构提供的个性化、特色化等非基本医疗服务所产生的费用的支付和监管经验将可应用到不同等级的公立医疗机构医疗服务支付体系中。

2 非公立医疗机构的优劣势分析

2．1 劣势 非公立医疗机构不但不能享受国家的财政补助，还需要缴纳赋税;医师多点执业、医保、新农合定点医院确定、大型医用设备持有资格、土地使用政策、接收高校毕业生就业、医师职称晋升、科研课题、成果鉴定、接受技术培训等，都因为是非公立而面临很多困难。

2．2 优势

2．2．1 管理机制具有更大的自主性 非公立医疗机构的管理体制不受卫生部门政策的束缚，可以根据自身和市场需求自主设计最适合自身发展的组织架构形式和组织运行机制，任用职业化的管理团队，最大限度提高资源利用效率，一些高成本、高回报的大型医疗设备，以及一些疗效卓越但同时价格高企的药品，也可因为自由定价而在医疗机构内得到应用，满足高端人群的需求;非公立医疗机构的人力资源配置也可以自由设计，可以根据需要配置适合自身发展的医务人员数量、质量，以及员工的聘用形式及聘用期限，员工的升职和淘汰将按照其自身的价值进行衡量;在分配制度上，岗位工资制，以岗定薪的方式可以最大限度发挥人的主观能动性，也能确保知识密集型、体力密集型医务人员的收入。

2．2．2 资本筹集有更大的优势 由于自身体制灵活，非公立医疗机构比公立医疗机构拥有更多的筹资渠道;在投资方选择上，不需要考虑所有制形式等复杂的问题而仅需考虑投资收益，因此在资本筹集方面有更多的选择机会。随着人口进一步老龄化，以及高新医疗科技的发展，投资医疗卫生行业的较高回报率正吸引更多的优质资金进入卫生市场参与争夺每年达到万亿元的巨大蛋糕。数据显示到目前为止，A股已有16家上市公司先后涉足民营医院，相信随着更多政策的推动，民间资本将在医疗行业扩张版图。

2．2．3 新政将促进非公立医疗机构多向发展 根据各类专家的推测，并综合国外非公立医疗机构发展的经验，随着价格解禁政策的实施以及更多政策的出台，未来的非公立医疗机构将可能出现的发展趋势:面向各类不同VIP的特需服务型医疗机构将会增加;专注于某一两个专科发展或者个体化治疗的专科医院将进一步得到发展;注重于资源利用效率的医院集团或者连锁医院将会浮出水面并得到发展;国外资本将进一步进入中国的医疗市场并以独自经营或和本地医疗机构合作的方式赢得一部分医疗市场;拥有完整医疗产业链，如同时覆盖药品、器械、体检、医疗、康复服务的医疗集团将会出现。

3 对公立医院的影响

3．1 对发展方向的影响 在医疗卫生领域有足够的社会资本进入后，卫生管理部门将会注重公立医疗机构基本医疗服务提供能力的发展。公立医疗机构内的部分业务将会受到政策限制。公立医疗机构是选择提供基本医疗服务、提供“高、精、尖”的疑难重症疾病救治服务还是选择与各类医疗机构一起竞争中间市场将不得不做出选择。

3．2 对医疗服务的影响 2011年民营医院诊疗人次为2．06亿次，占全部诊疗人次的9．1%;住院人数为1 047万人次，占全部住院人次的9．7%［1］。非公立医疗机构虽然在市场总量上处于相对劣势地位，但其发展速度正日渐加快。其快速发展和壮大一方面增加医疗卫生资源，成为医疗服务市场的重要补充;另一方面在医疗服务市场上与公立医院形成竞争关系，分流公立医院的市场份额。随着价格的放开，非公立医疗机构在争取病源，特别是部分注重服务的病源将有更多的优势，此类医疗机构将通过适度提高服务价格以提供更优质、个性化的医疗服务。此外，价格的放开将会使大型医疗设备的购置风险相对降低，因为技术设备而造成的公立医院对非公立医院之间的竞争优势将会被打破。自主定价也使得在公立医院内受到限制的昂贵药品能够更好地在非公立医院购置和使用。

3．3 对医院人才的冲击 非公立医疗机构可以凭借雄厚的经济实力和灵活的管理方式，高薪吸引更多专家，招聘到更多能为自身所用的优质人才，价格解禁也会吸引部分公立医院内的医务人员选择到更能体现其价值的非公立医疗机构内执业。个别公立医院某个专业、专科的人才梯队将可能被瓦解。随着医师多点执业政策的进一步细化，以及人事政策的枷锁进一步打开，更多公立医院的医师可增加注册第二、第三执业地点，可能带来的负面效果就是公立医院的部分专家把更多的精力放到其他的执业地点。另外，利用高薪吸引人才的方式使非公立医疗机构免除培养合格医疗人才特别是专家级人才所需要花费的大量人、财、物成本尤其是至关重要的时间成本;非公立医疗机构也可以因为价格解禁而可以采取更能达到医疗机构和医务人员双赢的绩效评估方式，所有这些均对公立医院留住人才带来严峻考验。

此外，部分实力雄厚的非公立医疗机构或者是外资独营的医疗机构将有可能从境外吸引高端医疗人才就业，公立医院的人才非对称优势也将因此而受到冲击。

4 公立医院的应对措施

4．1 培养员工归属感 降低核心人员流失率 医疗行业是知识密集型行业，能否拥有合适的人才是真正制约一所医院能否生存发展的关键因素。非公立医疗机构如想获得进一步发展，必须有为其所用的核心人才。然而，我国的非公立医疗机构普遍成立时间较短，培养属于自己的医疗核心人才无法满足大部分非公立医疗机构目前的需求，从公立医疗机构内吸引到核心人才是普遍做法。因此，公立医院如能降低其核心人员流失率将有举足轻重的意义。减少核心人员的流失，提供一份能够抵制非公立医疗机构的高薪诱惑的薪水，非公立医疗机构的诱惑力将会大幅降低，然而大部分公立医疗机构受制于卫生管理部门政策的种种限制无法做到这一点。因此，公立医院应该从其他方面采取有效措施以降低核心人员流失率。医院应通过各种方式，及时了解并解决与员工切身利益相关的一些具体问题，适时向员工公开医院在一段时间内的大政方针，以及发展中遇到的难题，集思广益、广开言路，使每一员工都觉得自己是医院的有用一分子;医院要尽可能为员工提供施展才华的舞台，创造其发挥潜能的事业平台，最大限度调动其工作的积极性，用伟大的事业凝聚人才、激励人才;引进公平有效的绩效评估体系，打破论资排辈、平均主义的旧观念;采取有效的制约措施。医院可以在引进、分配、晋升、进修培训等方面制定既能维护人才择业自由，又可以保护医院正当权益的政策，通过双向制约机制以保持医院人才队伍的稳定。

4．2 发展新技术和新业务 提高公立医院核心技术竞争力 医疗行业的发展密切依赖科学技术的发展，新技术在临床的开发和应用是提高医疗技术水平和医疗质量的重要途径，是医院增强综合实力和持续发展的关键。新技术新业务不仅仅是公立医院自身发展的需要，也是公立医院在服务和环境等方面无法和民营医院竞争的情况下的非对称性优势。广大患者关注的首先是“看好病”，其次才会是选择“在好的环境里看病”。因此，公立医院一方面应做好基本医疗服务，另一方面应争夺需要高新技术支持的金字塔最高端的“疑难重症疾病”病源。对于医院已经取得的技术优势，应及时进行知识产权保护以确保医院的正当权益不受损害。

4．3 建立医院联盟 集团化发展 20世纪六七十年代美国就出现部分医院为扩大市场份额，提高资源效率而在各地收购、兼并或联合功能相同、规模类似的医院。到1995年，全美有20%的医院涉及合并与出售，住院医疗机构的总数从1975年的6 701所下降到1996年的6 376所［2］。20世纪八九十年代以后，新加坡、英国、法国、德国等国的医院也兴起联盟化浪潮，不同层次、功能、规模的医疗机构，按照不同的功能和分工联合、共享资源，促进这些国家医疗服务效率的提高［3］。由于我国民众就医习惯选择大医院的原因，一方面区域性大型医疗机构服务空间已趋于饱和，另一方面，中小型医疗机构由于在技术、设备，以及品牌等领域的欠缺原因无法吸引足够的病源。大型医院希望将常见病、多发病、慢性病进行分流，中小型医疗机构意图以大医院品牌吸引更多病源，利用大医院人才和技术优势提高自身服务质量和管理水平的目的正好相互契合。另外，医疗主管部门也希望能有一种全新的方式进行医疗资源配置以探索缓解“看病难、看病贵”状况的可能途径。

4．4 股份制经营医院 国内部分公立医院在发展方向上已经做了很多富有深远意义的尝试，如建立物流产业园、建立住院医师培训中心、建立医院联盟、托管中小医院等。但到目前为止，代表世界绝大部分医疗机构发展方向的非公有化还未迈出敢为人先的第一步。如条件合适，不妨尝试股份制改造——医院已经投入的所有资产作为国有股份，医院未来需要投入的则以股份制进行筹资，鼓励医院广大职工参与。股份制经营的方式，一方面从政策上响应国家提出的国有资产“混合所有制”尝试;另一方面从经营的角度分散医院在未来几年的发展风险，同时拥有股份的员工则因为休戚与共的目的，也会更加积极为医院服务，而不会因为其他医院的诱惑而轻易做出换点执业的决定。最后，以非公立非营利性的方式尝试发展，以“鲇鱼”的身份体验“鲇鱼”的作用，获得的第一手资料可以对医院的未来发展提供建设性参考意义。

［1］ 向 前，王 前，邹俐爱，等．我国民营医院发展趋势及对公立医院的影响分析［J］．中国卫生经济，2013，32(5):14 －15．

［2］ 孙玉安，闫家安．联合兼并型医院重组模式探索与实践［J］．中国医院管理，2001(6):31-35．

［3］ 李洪兵．我国医院集团形成机制研究［J］．中国医院管理，2007，27(2):9 －12．