Cohen术式治疗儿童巨输尿管的技术细节及围术期并发症的防治

肖元宏，陈迪祥，王 政，苏 刚，彭少林，刘贵麟

解放军总医院 小儿外科，北京 100853

Cohen术式治疗儿童巨输尿管的技术细节及围术期并发症的防治

肖元宏，陈迪祥，王 政，苏 刚，彭少林，刘贵麟

解放军总医院 小儿外科，北京 100853

目的分析Cohen术式治疗儿童巨输尿管症的技术细节及围术期并发症的防治。方法对2004年3月- 2011年12月就诊于我院小儿外科的17例巨输尿管症儿童行Cohen输尿管膀胱再植手术治疗，分析输尿管末端病理改变、膀胱内游离及膀胱外游离条件、术后出现泌尿系感染、出血、漏尿等并发症的原因，分析Cohen术式技术细节对围术期并发症防治的重要性。结果17例接受Cohen术式治疗的巨输尿管儿童中，男孩9例，女孩8例，年龄1 ～ 13岁，平均6.02岁。15例输尿管末端狭窄，2例膀胱输尿管反流。输尿管末端直径0.5 ～ 3.2 cm，平均1.72 cm；膀胱内游离输尿管末端即可完成手术者15例，膀胱内游离加上膀胱外游离2例。围术期出现并发症5例，包括泌尿系感染2例次，膀胱出血3例次，漏尿2例次。结论输尿管系膜及断面小动脉的处理、输尿管游离末端与膀胱吻合无张力、膀胱内游离困难时联合膀胱外游离、术前控制泌尿系感染、注意凝血机制异常等，是提高手术成功率的关键。

儿童；输尿管；巨输尿管；膀胱；Cohen术式

Cohen术式是治疗儿童巨输尿管症的经典术式之一，文献报道其手术效果好，并发症发生率低[1-10]。自2004年3月- 2011年12月我科收治巨输尿管症患儿17例，均行Cohen手术治疗，现就该术式的技术细节及围术期并发症的防治讨论如下。

资料和方法

1 资料 回顾性研究2004年3月- 2011年12月我科手术治疗的巨输尿管患儿17例，其中男9例，女8例，年龄1 ～ 13岁，平均6.02岁。其中输尿管梗阻15例，左侧梗阻10例，右侧梗阻3例，双侧梗阻2例。输尿管膀胱反流2例，其中1例为右侧输尿管反流，并发膀胱结石、结肠重复畸形及左侧附睾炎；另1例为双侧输尿管反流并发双侧输尿管末端憩室，行输尿管末端憩室的切除，输尿管膀胱再植术，该例同时合并先天性肛门闭锁及脊柱侧弯畸形。

2 手术技术细节 1)本组17例均采用Cohen术式，将病变侧输尿管再植于对侧输尿管开口的上方或外上方，再植后两输尿管口的上下间距为1 ～ 1.5 cm。2)膀胱内游离输尿管末端即可完成手术者15例，膀胱内游离加上膀胱外游离者2例。2例需膀胱外游离者中，1例为左侧重肾双输尿管，两个输尿管均梗阻；术中分别游离切断两个输尿管的末端组织，将下肾输尿管与上肾输尿管行端侧吻合，再将上肾输尿管再植于膀胱内，术中需要行输尿管的膀胱内及膀胱外联合游离。另1例右侧输尿管梗阻者输尿管开口于膀胱颈部，同时发现左侧输尿管囊肿，术中行左侧输尿管的膀胱内及膀胱外联合游离，右侧输尿管再植、左侧输尿管囊肿去顶术。3)行输尿管末端尾状整形者4例，其中3例行输尿管末端折叠整形，1例行输尿管末端切除整形。

结 果

1 输尿管末端病理改变 1)肉眼观：输尿管梗阻15例其扩张的输尿管直径为0.5 ～ 3.2 cm，平均1.72 cm，反流者两例，输尿管扩张段直径分别为0.6 cm及1.5 cm(后者为憩室直径)。2)镜下病理改变：移行上皮黏膜慢性炎，部分上皮黏膜增生，黏膜上皮萎缩，慢性炎性细胞浸润，黏膜下较多淋巴细胞浸润，黏膜下纤维组织增生，上皮下血管扩张，平滑肌组织排列紊乱，平滑肌增生，管壁不规则纤维性增厚等。

2 围术期一般情况 围术期患儿精神状态好、膀胱出血不严重、不需要特殊处理者15例，包括输尿管梗阻者13例，输尿管反流者2例，其血尿持续时间2 ～ 11 d，平均6.78 d。术后漏尿2例，其中1例系膀胱出血患儿，漏尿持续时间8 ～ 14 d，均经常规耻骨后持续引流痊愈。

3 围术期并发症及处理 17例巨输尿管患儿接受Cohen术式治疗，围术期出现并发症5例，其中泌尿系感染2例次，膀胱出血3例次，漏尿者2例次。术前存在泌尿系感染1例，该患儿术前尚存在部分凝血活酶时间升高(47.1 s)，术中切除输尿管末端组织后断面渗血明显，给予缝合止血处理，术后给予输血、止血药、持续膀胱冲洗等治疗8 d后出血停止；术后17 d再次出现泌尿系感染，给予抗生素口服治疗后缓解。另1例术后出现泌尿系感染者系双侧输尿管梗阻，输尿管再植时末端存在张力，出现输尿管末端与膀胱吻合后吻合口向膀胱外回缩。2例术后膀胱出血患儿因血红蛋白持续降低，分别为61 g/L及78 g/L，给予二次手术探查，发现分别为输尿管末端动脉出血及膀胱出血，给予出血部位缝合止血后出血停止。随访至2014年9月，全部患儿生长发育良好，无并发症。

讨 论

Cohen术式作为治疗儿童巨输尿管症的经典术式之一，在临床上得到广泛应用。文献报道，该术式术后出现膀胱输尿管反流的概率很低，因此不必要常规行膀胱造影检查，并且在专科训练中心可以由低年资外科医生来完成此项手术操作[1]。关注该术式的技术细节将有助于降低围术期并发症的发生率。

儿童正常输尿管直径很少超过5 mm，7 ～ 8 mm以上者均称为巨输尿管，其中输尿管梗阻及反流是造成巨输尿管的两个常见原因。文献报道输尿管直径＞1.75 cm的巨输尿管折叠术后，并发症的发生率会低于未经整形者，能达到90% ～ 95%的成功率[11]。本组17例患儿输尿管平均直径为1.72 cm，其中3例行输尿管末端折叠尾状整形，1例行输尿管末端切除尾状整形，术后均无漏尿、泌尿系感染等表现。一项有关Cohen术式、Politano术式以及输尿管末端折叠尾状整形或切除尾状整形后输尿管末端组织微循环的实验研究资料显示：Cohen术式以及输尿管末端折叠整形处理，较其他处理输尿管末端组织的微循环受到的影响最小；并且指出所有置入的导管均会对输尿管壁组织的微循环造成不利影响[12]。因此输尿管导管管径不宜太粗。

本组17例接受Cohen手术治疗的患儿中，15例通过膀胱内游离即可完成再植手术，仅2例需要联合膀胱外游离。此两例均存在相似的病理改变，即输尿管末端囊状扩张明显，膀胱内游离困难，因此需要联合膀胱外游离。因此，手术中遇到输尿管末端游离困难者，需考虑到输尿管末端可能存在囊肿扩张的病理改变，需要联合膀胱外游离。一方面可以降低膀胱内游离的难度，另一方面有助于发现可能并存的其他畸形，如重肾、双输尿管畸形、输尿管囊肿等。

输尿管膀胱再植手术中要求输尿管再植于正常侧输尿管开口的外上方[13-14]。因此，输尿管末端游离要足够，使输尿管在无张力情况下通过膀胱黏膜下隧道，再植于对侧输尿管开口的外上方，同时两个开口之间要保持一定距离，以免术后吻合口水肿造成对侧输尿管开口的压迫。本组1例双侧再植术，术中游离输尿管末端不够充分，术中发现吻合口呈现向膀胱外牵拉的状态，术后第2天，左侧输尿管导管内引流液为0，术后第3天复查静脉肾盂造影及输尿管导管造影，发现输尿管导管位置正常，肾盂显影，给予开放输尿管导管后，有脓尿流出，遂给予持续开放引流，术后第17天患儿仍发热，尿常规检查仍有白细胞。另1例术前即存在泌尿系感染，术中因输尿管断面渗血明显而给予缝合止血，术后出现出血，术后第17天再次出现泌尿系感染征象，口服抗生素后缓解。此2例术后出现泌尿系感染者，均考虑术后吻合口水肿所致的吻合口短期狭窄，造成尿液引流不畅而并发泌尿系感染。因此，术前应控制可能存在的泌尿系感染、术中注意输尿管膀胱吻合口针距不宜过密以减少术后泌尿系感染。本组经验，一般以6-0 PDSⅡ可吸收线间断吻合4针即可。置入的输尿管导管管径不宜过粗，以免影响输尿管血运[12]。

本组术后出血3例，其中1例经输血、止血药、持续膀胱冲洗等保守治疗8 d后出血停止，该患儿同时存在术前的泌尿系感染、活化部分凝血活酶时间稍高于正常值、术中游离输尿管末端时因小血管牵拉造成阻力，分离后小血管近端缩入盆腔，膀胱黏膜下出现出血条带，给予缝合后出血停止。另1例系输尿管断面处小动脉缓慢渗血，另1例系膀胱壁广泛渗血。因此，术前首先控制泌尿系感染；因输尿管、膀胱血运丰富，吻合口周围没有其他组织的支撑作用，术后容易出血，因此术前发现凝血机制异常者，首先要查明异常的原因，待凝血机制完全正常后再考虑手术治疗。分离输尿管膀胱连接部时要注意层次分明，在不伤及输尿管光滑外膜的情况下，尽可能靠近输尿管进行游离，以免损伤膀胱壁组织，造成术后膀胱出血。输尿管及膀胱盆内血管丰富、血管分支管径细小，膀胱内游离牵拉输尿管末端后，这些细小的动脉容易误认为是纤维结缔组织，断裂后血管近端回缩入盆腔出血。术中要特别注意，要给予结扎后切断这些造成牵绊的小血管支。输尿管的血供来自于沿其行程中多个动脉分支，其盆段血供丰富，主要来自于输尿管内侧占48.63%，其次是输尿管外侧占40%，再次是前方占8.64%，从后方进入的血管分支最少，仅占2.73%。小的动脉分支血供来自于髂内动脉及其分支，尤其是膀胱和子宫动脉，也来自于直肠中部及阴道动脉。当动脉分支到达输尿管壁后，于外膜内纵形走行，彼此吻合形成Ⅰ级血管网，之后在向管壁内深入走行，形成Ⅱ、Ⅲ级血管网，形成广泛的血管吻合丛[15]。由于输尿管盆段自输尿管内侧进入管壁的血管支最多，因此输尿管内侧系膜组织内或管壁内可能形成较粗的动脉供应支，术中切除输尿管末端病变组织时要注意观察系膜及输尿管断面组织，妥善结扎可能存在的系膜血管断端，输尿管断面出血点要给予电凝止血或缝合止血。忽略此技术细节可能会造成术后持续血尿、血流动力学不稳定、需要二次手术探查止血的严重后果。

该术式应用过程中术后漏尿者少见。漏尿主要与膀胱输尿管连接部游离膀胱创口过大、缝合欠紧密、膀胱创口缝合时缝合深度浅有关，术中需要掌握缝合针距及深度。术中常规于耻骨后放置引流管能有效引流漏出的尿液，有利于创口的愈合。

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11 Gillenwater JY， Grayhack JT， Howards SS， et al. Adult and pediatric urology［M］. 3rd ed. St Louis： CV Mosby， 1996： 35-36.

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14 Kavoussi LR， Andrew CN， Partin AW， et al. Campbell-Walsh urology［M］. 10th ed. Calhoun： Saunders， 2012： 3298-3299.

15 河北新医大学《人体解剖学》编写组. 人体解剖学 （上册）［M］.北京：人民卫生出版社，1977：767-769.

Technical details of Cohen procedure for children suffered from megaureter and prevention and treatment of its complications

XIAO Yuanhong, CHEN Dixiang, WANG Zheng, SU Gang, PENG Shaolin, LIU Guilin
Department of Pediatric Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Objective To analyze the technical details of Cohen procedure for children suffered from megaureter and prevention and treatment of its complications. Methods Seventeen children with megaureter admitted to our hospital from March 2004 to December 2011 were treated by Cohen procedure. The pathological states of the ending portion of the megaureter, the indications of extravesical and intravesical dissection, the causes of postoperative complications of urinary infection, bleeding and urinary leakage were analyzed so as to evaluate the importance of the technical skills for the prevention of complications. Results Of the 17 children suffered from megaureter, including 9 boys and 8 girls, aging from 1 to 13 years old, with a mean age of 6.02 years old, 15 cases were found to have ureteral stricture and 2 cases were ureteral ref l uxing. The diameters of the ending portion of magaureter ranged from 0.5 to 3.2 cm, with the mean value of 1.72 cm. 15 patients were operated through intravesical dissections and 2 obtained the union of intravesical and extravesical dissections. 5 patients presented with peri-operative complications, including 2 patients with urinary infections, 3 patients with bleeding of bladder, and 2 patients with urinary leakage. Conclusion The key points of improving the success of Cohen procedure for children with magaureter includes the ligation of vessels in ureteral mesentery and cutting circumcision, no-tension anatomosis of ureter and bladder during reimplantation, combination of extra and intra vesical dissections in the process of intra vesical dissection, control of the urinary infection and a completely normal coagulation states preoperatively.

child; ureter; megaureter; urinary bladder; Cohen procedure

R 726.9

A

2095-5227(2015)02-0124-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.008

时间：2014-10-14 09:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141014.0947.001.html

2014-09-01

肖元宏，女，博士，副主任医师。研究方向：儿童泌尿及肛肠先天性畸形的诊治。Email: xiaoyh28@sina.com

The fi rst author: XIAO Yuanhong. Email: xiaoyh28@sina.com