以器官系统为中心的《诊断学》带教模式思考与实践*

2015-04-15张春容夏庆红

检验医学与临床 2015年2期

关键词：体格检查诊断学器官

张春容，夏庆红

(重庆医科大学附属永川医院急诊科 402160)

以器官系统为中心的《诊断学》带教模式思考与实践*

张春容，夏庆红△

(重庆医科大学附属永川医院急诊科 402160)

以器官系统为中心进行问诊、体格检查、选择辅助检查项目、病例分析，有助于培养学生的临床实用能力、自学能力和创新能力。

以器官系统为中心；带教；思维；能力

《诊断学》是从基础医学向临床医学过渡的桥梁学科，是研究诊断疾病的基本理论、基本技能、诊断方法及临床思维方法的学科。器官系统是贯穿于《诊断学》的脊梁，是基础医学与临床医学的纽带，基于以器官系统为中心的《诊断学》带教模式是围绕器官系统解决问诊、体格检查、选择辅助检查项目及病例分析。因此，带教内容设计为4个模块：问诊模块、体格检查模块、选择辅助检查模块、病例分析模块。基于以器官系统为中心，既是完成《诊断学》教学内容的方式方法，又是培养学生的临床行为思维及学习的方式方法。

1 基于以器官系统为中心的《诊断学》带教的必要性和意义

1.1 弥补传统学科体系教育的不足目前我国绝大多数高等医学院校现行的课程体系是以学科为中心的课程体系，教学内容安排“三段式”，即由医学基础课、临床专业课、临床实习3个阶段进行教学。其特点是教学分期明显，基础与临床分离，正常与异常分离，机能与形态分离，正常解剖与异常解剖分离，生理与病理分离，宏观与微观分离，这样很大程度造成医学生思维单一，难以形成医学知识的整体性和疾病的整体观，也偏离了临床医学工作实际需要，难以形成临床服务所需的提出问题、分析问题、解决问题的能力。早在20世纪50年代，欧美国家为了适应医学科学的发展，开始对传统以学科为中心的课程体系进行改革研究[1-2]。目前国内外医学教育体系改革的热点是以器官系统为中心的课程体系教学模式，但国内该模式尚处于探索与实践阶段[3-4]。因此，以器官系统为中心的《诊断学》带教模式是基于以器官系统为中心，将阳性症状、阳性体征、辅助检查阳性发现与器官系统的组织细胞(微观)、解剖(形态、宏观)、生理病理(机能)结合，构建医学生医学知识的整体性和疾病的整体观，弥补传统学科体系教育的不足，从而发挥《诊断学》的桥梁学科作用。

1.2 有助于学生形成基于以器官系统为中心的临床诊断疾病的思维方法疾病的发生过程是：各种内外或先天性致病因素→组织细胞病变→器官系统解剖结构(形态)改变→器官系统病理生理(机能)→阳性症状、阳性体征、辅助检查阳性发现→形成疾病→患者就诊。临床诊断疾病的过程往往是相反的过程，即从患者就诊的阳性症状、阳性体征或健康体格检查阳性发现开始。临床医疗工作中，患者往往主述的阳性症状或阳性体征并不是患者的全部阳性症状或阳性体征，只是患者最痛苦或最明显的感觉或发现，医生必须通过问诊、体格检查、选择辅助检查、病例分析才能诊断疾病。以器官系统为中心的《诊断学》带教是围绕器官系统进行问诊、体格检查、选择辅助检查、病例分析[5]。因此，有助于学生形成基于以器官系统为中心的临床诊断疾病的思维方法，从而培养医学生的临床实用能力。

1.3 有助于学生形成基于以器官系统为中心的医学知识的学习方法早在1952年，美国西储大学医学院提出“以器官系统为中心的学习模式”，按器官系统的形态与功能重新组合课程，以加强学科间的交叉融合，使基础与临床紧密结合，有助于在临床医疗科学研究和学术思想方面开阔视野[6]。以器官系统为中心的《诊断学》带教是基于以器官系统为中心，培养医学生围绕器官系统学习知识，包括正常器官系统知识模块(组织结构、解剖、生理、体征)、异常器官系统知识模块(组织结构、病理解剖、病理生理、阳性症状、阳性体征、辅助检查阳性发现)、器官系统致病因子知识模块(微生物性、寄生虫性、变态反应性、结缔组织性、血管性、血液性、肿瘤性、神经递质性、内分泌性、遗传性、异物梗阻性、理化因素性、外伤性、不明原因性等)。已知的疾病用这种方法学习，未知的疾病用这种方法探索，有助于学生形成基于以器官系统为中心的医学知识的学习方法，从而培养医学生的自学能力和创新能力。

1.4 有助于学生形成基于以器官系统为中心的临床问题逻辑思维实际临床工作中，患者给医生提出第一个问题，即阳性症状、阳性体征或健康体格检查阳性发现，因此需要培养学生从患者问题开始的系列问题逻辑思维，包括：(1)主诉是什么？(2)哪些器官系统病变可能产生主诉？(3)不同病变器官系统产生主诉的特性、特点、诱因是什么？(4)不同病变器官系统伴随的有诊断价值的阳性症状和有鉴别诊断价值的阴性症状是什么？(5)病变器官系统产生阳性症状的病理解剖、病理生理是什么？(6)哪些器官系统有阳性体征？(7)病变器官系统产生阳性体征的病理解剖、病理生理是什么？(8)哪些器官系统发生的病理解剖、病理生理改变是原发性病变？哪些是继发性病变？(9)哪些致病因素可能导致器官系统发生病理解剖、病理生理改变？(10)哪些辅助检查有助于发现器官系统病变和(或)病变的病因？(11)病变器官系统的什么疾病或该疾病的并发症能解释患者的阳性症状、阳性体征及辅助检查阳性发现？(12)当已知的一种疾病及该疾病的并发症不能解释患者的全部阳性症状、阳性体征及辅助检查阳性发现时，再考虑是否存在并发症？是否存在新的疾病？很显然，分析、解决上述问题的实质是诊断疾病的过程。提出问题、分析问题、解决问题是学生自学能力的基础，也是学生创新能力的基础，更为临床课程、临床实习中进行以问题为基础(PBL)教学法奠定基础[7]。因此，以器官系统为中心的临床问题逻辑思维既是学生必需的临床思维，也是培养学生自学能力、创新能力的思维。

1.5 有助于学生形成基于以器官系统为中心的临床行为习惯医护人员临床行为有许多方面，临床上的许多行为必须习惯化、制度化，如对患者的安全管理目标、核心制度等。然而，在《诊断学》教学中本科室强调学生的问诊、体格检查和病历书写的行为习惯。病历书写是记录包括问诊、体格检查等的过程，问诊和体格检查的全面性、完整性与病历书写质量、速度密切相关，基于以器官系统为中心的问诊、体格检查与病历书写一致性，能减少漏问症状、漏查体格检查项目、漏记录有诊断价值的阳性症状体征及有鉴别诊断价值的阴性症状体征。因此，基于以器官系统为中心的问诊和体格检查习惯决定病历书写习惯，从而有助于学生形成基于以器官系统为中心的临床行为习惯。

2 基于以器官系统为中心的《诊断学》带教实践

2.1 教学对象《诊断学》实验课中，本文将本校2010级临床医学全科医学方向的本科生345名学生分为教改组和传统教学组，教改组172名，传统教学组173名。

2.2 教学内容教改组和传统教学组均需完成问诊、体格检查、病例分析的带教，教改组增加器官系统辅助检查项目(选择辅助检查项目模块)的教学。

2.3 教学方法与媒体教改组和传统教学组均采用提问互动式、视频观摩式、示教体验式、抽查个体和集体点评式教学方法，利用标准化患者、电子标准化患者、多媒体电脑完成教学，其中教改组强调基于以器官系统为中心线索实施教学方法。

2.4 教学考核及结果《诊断学》教学结束后，教改组和传统教学组进行第2次考核，第1次考核是全体学生参加，第2次考核是随机抽取部分学生考核。第1次考核内容是《诊断学》理论与学生互为标准化患者的体格检查技能考试，结果显示，教改组45%学生成绩在80分以上，传统教学组22%学生成绩在80分以上，经χ2检验，两组差异有统计学意义(P<0.05)，说明教改组明显优于传统教学组。第2次考核是在学生进入临床课学习的初期，从教改组和传统教学组随机各抽取20名学生(总计40名)考核，每名学生随机抽选重庆医科大学附属永川医院单病种临床住院患者40例中的1例患者进行问诊、体格检查、病例分析并书写病历，结果显示，(1)教改组学生问诊的完整性、顺序性、流畅性明显优于传统教学组，诱导性提问更有器官系统意向性。(2)教改组学生体格检查器官系统完整性、全面性更好，漏查内容更少些。(3)教改组学生书写的病历显示，意向器官系统有诊断价值的阳性症状体征和有鉴别诊断价值的阴性症状体更全面些。

3 讨论

3.1 培养学生基于以器官系统为中心的思维就是教会学生抓住临床诊断疾病的主要线索临床思维的核心就是如何认识具体的患者患有的疾病，即通过问诊、体格检查、选择辅助检查项目寻查具体患者的全部阳性症状、阳性体征、辅助检查阳性结果并分析，从器官系统的病理解剖、病理生理出发，哪个器官系统的哪种疾病能解释患者的阳性发现[8]。比如在问诊胸痛患者时，(1)引导学生推想可能产生胸痛的器官系统，包括胸部皮肤软组织、肋骨、胸膜、心血管系统、呼吸系统、纵隔、神经系统(肋间神经、神经牵扯性疼痛)。(2)引导学生问诊胸痛的发生、发展、部位、性质、诱因、加重或缓解因素，问诊过程中，意向不同器官系统胸痛的技能技巧藏于器官系统中，如胸痛呈压榨样疼痛，与呼吸运动无关等，疾病可能意向心血管系统。(3)引导学生围绕可能产生胸痛的器官系统问诊有诊断价值的阳性症状和有鉴别诊断价值的阴性症状作为伴随症状及器官系统相关的病史，如伴咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、潮热、盗汗等，疾病可能意向呼吸系统。(4)引导学生问诊未问诊的器官系统作为系统回顾问诊。(5)引导学生问诊患者的一般项目、个人史、既往史、月经婚育史、家族史。在胸痛患者体格检查时，训练学生围绕器官系统全面体格检查，患者可能出现胸部体格检查的阳性体征，如患者出现气管移位，一侧呼吸音减低，可能疾病意向肺部。在为胸痛患者选择辅助检查时，引导学生选择心血管、呼吸系统的相关检查，如心电图、X-胸透、胸部CT、心脏彩超、腹部大血管彩超、心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规等，这些检测项目同时有诊断及鉴别诊断价值。当然，诊断疾病还需要应用其他临床思维，如常见病、多发病；流行性、季节性与地方性疾病；尽可能以一种疾病及该疾病的并发症去解释多种临床表现等[9]。

3.2 培养学生基于以器官系统为中心的临床思维能力就是培养学生的综合能力医学实践中需要学生的沟通能力、表达能力、技能操作能力、自学能力、创新能力等综合能力。思维是行为的先导，基于以器官系统为中心的临床思维能力有助于指导学生临床问诊、体格检查、选择辅助检查项目、病例分析、探索疾病、学习疾病，从而培养学生的临床实用能力、自学能力和创新能力[10]。

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重庆医科大学附属永川医院院级项目(201210)。△

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