医学遗传学课程教学中“罕见病”教学初探

2015-04-15陈曹逸朱新宇谭湘陵

基础医学与临床 2015年8期

陈曹逸，朱新宇，谭湘陵，左伋

(1.南通大学生命科学院遗传学教研室，江苏南通226007;2.复旦大学基础医学院细胞与遗传医学系，上海200032)

罕见病(rare disease)指患病率低、很少见的疾病。世界卫生组织将罕见病定义为受累人数占总人口数的比例在0.65‰ ～1‰的疾病。各国(地区)对罕见病的认定标准存在一定差异，中国定义为患病率低于1/50万，在新生儿中发病率小于万分之一［1］。

80%的罕见病由遗传因素引起，目前有5 000～7 000种遗传病符合罕见病标准，随着对疾病认识的提高，病种数不断增加。中国由于人口基数大，总体受累人群大，并且罕见病有遗传性、致残性、终身性等特点，对个人、家庭和社会发展造成很大威胁。

目前国内罕见病误诊、漏诊多见，30%以上的罕见病患者要经过5～10名医生的诊治，确诊大约需要5～30年时间。很多患者在出现严重伤残甚至死亡以后才被确诊［2］。医疗体系中具有遗传性罕见病专业知识的人员也很匮乏。针对这样的困境，教师反思教学过程中存在的问题和疏漏，优化教学内容，运用多种教学方法，以期实现基础和临床的交叉渗透，提高罕见病诊疗预防水平。

1 存在的问题

国内医生对遗传性罕见病认知有限，误诊、漏诊时有发生，造成浪费，影响治疗和预后。由于不少医生对罕见病的认知有限，44%的罕见病存在误诊［2］。

遗传性罕见病病种多，少见，遗传方式多样，多属疑难病，正确诊断及后续的治疗和再生育指导困难。国外有独立的医学遗传学二级学科，有专门培训的临床遗传学医师，而国内缺乏专业人才。国内课程设置中，和罕见病教学关系最密切的课程是医学遗传学，由于临床遗传医师职业培训的缺乏，对医生而言，医学遗传学可能是唯一较为系统和全面的学习遗传性罕见病临床特点诊疗思路的途径，因此，加强医学遗传学中被长期忽视的遗传性罕见病的教学对弥补临床医生对罕见病认识的严重不足，提高临床实践能力是较为切实可行。但是，由于课时、师资结构、授课对象、传统认识等因素限制，目前医学遗传学教学中侧重基本概念原理，宏观地讲遗传和疾病关系，或结合临床介绍一些常见的遗传性疾病，恰恰忽视遗传性罕见病部分的教学。

医学遗传学是发展速度最快的学科之一，新技术产生周期短，成果临床转化快，如能在强化罕见病知识以及新技术在罕见病诊治中的应用前景的教学，将增强学生对罕见病的认识，进而在从医生涯中能有效地应对这类疾病。

2 精选教学内容，调整教学方法，以提高遗传罕见病的认知水平

2.1 优选教学内容

罕见病病种繁多，发病率低，很难挑选具有代表性的疾病来教学。在实际教学中，教师对罕见病进行甄别、分选和优化，把罕见病优化为两类:一类是遗传代谢病中的罕见病，多在新生儿期就发病，早期确诊干预治疗，可以减轻损伤，缓解病情发展，降低并发症，显著改善患儿预后，且及时诊断可预防同一疾病患儿在其家庭出生，降低复发风险率，提高人口出生质量;另一类是神经遗传病，单基因遗传病中约1/4以上与神经系统损害有关。神经遗传病表型复杂，确诊难，致残致死率高，多伴有严重智能运动发育障碍。多数医生认为神经遗传病即使确诊也无法治疗，对这类疾病的诊疗不重视。其实，部分神经遗传病可以针对病因病机治疗，比如多巴反应性肌张力障碍、糖原累积病2型、核黄素反应性脂质沉积症、原发性肉碱缺乏症、肝豆状核变性等。［3］同样，早期诊断治疗对患者预后有显著改善。所以，对这部分可治性神经遗传病疾病重点介绍。通过这样的优化，使教学双方都清楚地认识到罕见病还是有规律可循的，从而把握罕见病的实质。

2.2 尝试多元化的教学方法

罕见性遗传病种类多，发病率低，教材中内容不足，如何利用有限的课堂教学提高学生的罕见病诊断识别能力有很大挑战性，必须改变以往知识灌输为主，以课堂、教材、教师为中心的传统教学模式，采用“课堂教学+撰写综述+课堂讨论+教师总结点评”的教学方式。

首先，教师作为启发者，从病因、病机、遗传方式、临床特征、诊疗及预防等角度进行理论阐述。如苯丙酮尿症是医学遗传学教材中必讲的代谢病。苯丙酮尿症患儿若不治疗或治疗较晚将造成智能低下，早期诊疗则大多数患儿智能可接近正常。在苯丙酮尿症教学中，增加影像资料教学比重，借助于音像资料进行信息传递，使得教学双方的交流变得丰富，由于实践性趣味性的增加，激发了学习兴趣，课堂教学气氛也比较活跃。通常教师选取比较新的影像资料，比如2013年中国梦想秀第六季苯丙酮尿症患者李欣睿的节目，她的疾病得到早期诊断，通过饮食控制，智能发育正常。16岁的哥哥1岁才发现本病，后因经济拮据放弃治疗，智商只能达到2～3岁儿童水平，且伴有类白化的表现。经过同一家庭不同患儿的病例比较，学生不仅可以形象直观看到早期发现这类遗传性罕见病对患儿预后的积极影响，而且也能体会到遗传性罕见病患者及家庭作为社会弱势群体的无奈和困苦。

苯丙酮尿症是新生儿筛查规定项目，通过筛查容易发现患儿，而更多的遗传性代谢病，需要临床医生根据临床表现进行初步判断，因为很多遗传罕见病临床表现缺乏特异性，临床医生是否能考虑到罕见病在诊断中非常关键。比如，溶酶体贮积病之一的Gaucher病，新生儿期出现全身皮下瘀斑，临床医生多考虑为血液病或者先天性感染性疾病，忽略罕见病中的Gaucher病［4-5］。这就要求医生了解熟悉罕见病的表现。但是，罕见病病种多，学生不可能通过有限课堂教学熟悉这些疾病。因此，教师需要拓宽学生的诊断思路，强调自主学习的能力，其中，学会查询使用免费的网络专业数据库获取遗传性罕见病信息是必备的技能。教师首先将免费的专业数据库介绍给学生，如:OnlineMendelian Inheritancein Man、PubMed、Genetests、Gene Reviews、London Medical Databases，与传统专业书籍相比，上述数据库能多角度全方位提供更全面详尽的资料，并且信息更新速度快，大大弥补了教材的不足。

学生在了解获取专业资料方法后，进行遗传性罕见病综述的撰写。学生分组自选罕见性遗传病，从上述网络数据库获取信息，每人写1篇中文综述，以小组讨论的方式进行交流，然后，每组推荐1名同学在全班范围内进行6 min左右的幻灯片展示，教师对学生进行必要的引导和启发，使讨论围绕中心问题展开，最后教师进行点评。

总之，结合遗传性罕见病的自身特点，采用“课堂教学+撰写综述+课堂讨论+教师总结点评”的教学方式，可以实现“授之以鱼”向“授之以渔”转化，其目的是拓宽学生诊断思路，增强罕见病诊治的意识，在临床诊断和鉴别诊断中，特别是遇到疑难病，要考虑到是否为遗传性罕见病。

3 教学与临床实践结合，提高学生对罕见病的关注度

医学遗传学由于缺乏临床实践环节，理论与临床脱节问题长期存在。为此，课程增加临床实践教学帮助学生认识罕见病临床特点，提高对罕见病的关注度，激发学习兴趣。比如，在临床见习时会遇到罕见病高危夫妻盲目生育第二胎的情况，有些已到妊娠中期，处理比较棘手。这些实际问题激发学生学习产前诊断理论知识的兴趣。为此，课程增加胚胎植入前诊断和无创性早期产前诊断的专题讲座，将新技术、新观念、新发展渗透到理论教学中去。通过与患者直接的交流，学生深刻体会到罕见病误诊造成严重后果;同时，也意识到罕见病患家庭的困苦。

在临床实践中，教师加强与临床医生的沟通，积累罕见病病例，结合课堂教学特点修改加工，整合到教学中，有助于提高教学质量。