舌诊在慢性肾病诊治中的应用述略*

*基金项目：国家自然科学基金项目(81260527)。

舌诊在慢性肾病诊治中的应用述略*

*基金项目：国家自然科学基金项目(81260527)。

★陈铃丁成华**孙悦邓露露李伟张伟(江西中医药大学南昌330004)

摘要：从文献研究入手，探讨舌诊与肾病证型分类、肾功能分期、肾病的生化指标变化关系；并对舌下络脉与舌图像客观化分析、舌象在肾病治疗前后变化与疗效评估及预后判断等情况进行回顾与整理；认为舌诊在慢性肾病诊治中发挥着重要作用；值得深入研究与发掘。

关键词：舌诊;慢性肾病;综述

舌诊属于望诊的重要内容, 人体的五脏六腑皆直接或间接的通过经络、经脉与舌相联系。脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病情的轻重、病位的深浅、病邪的性质、预后的吉凶均可客观正确地反映在舌象的变化上。《素问·六节脏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏有先天之精，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称肾为“先天之本”，且五脏六腑之精都归藏于肾，“足少阴肾经系舌本”， 根据舌与脏腑的关系可知舌尖属肺心，舌中属脾胃，舌两边属肝胆，舌根属肾；舌质主要反映脏腑气血津液的情况，舌苔主要反映病邪和胃气的盛衰。因此，不同的肾脏疾病患者，其舌象随着肾病的变化而变化。近年来，国内诸多学者对舌诊在慢性肾脏病诊治中的应用作了大量的研究与探索。现就有关内容综述如下。

1舌象与肾病的中医分型

安鹏[1]等观察肾病舌象时发现：舌体胖在脾肾气虚型中占74%,舌体瘦在肝肾阴虚型中占73%;舌苔湿在脾肾气虚型中占 74%，舌苔干在湿热证中占64%,血瘀证中表现出灰苔占47%。陈晓洁[2]通过慢性肾功能衰竭的肾功能损害舌象改变与中医辨证相关性的临床研究得出：脾肾气(阳)虚型为齿痕舌最多，肝肾阴虚型和气阴两虚型为齿痕舌仅次于裂纹舌。丁建文[3]发现慢性肾衰阴虚证患者很少呈现一般阴虚证的红舌,而以淡舌居多,淡红及偏红舌仅占32例,占28.3%,无1例舌色红绛者。这在一定程度上反映了慢性肾衰阴虚证舌色的又一特点。徐贵华[4]等经研究发现润燥指数呈脾肾气虚型、正常对照组、脾肾阳虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型的逐渐递减趋势。王忆勤[5]等通过检测慢性肾衰患者舌上皮细胞琥珀酸脱氢酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶发现各证型均降低，依次为：脾肾气虚>脾肾阳虚>阴阳两虚>肝肾阴虚。黄书哲[6]研究原发性肾小球疾病中医证型与舌形指数相关性,发现胖大齿痕舌与气虚水湿证、苍老舌与阴虚湿热证关系密切。

2舌象与肾功能

徐贵华[7]等运用舌象数字分析仪及酶法检测慢性肾衰患者舌色指数与肾功能指标之间关联性,得出肾功能不同阶段的舌色指数大小依次为:肾衰竭期>肾功能失代偿期>肾功能代偿期>尿毒症期;马居里[8]等通过观察舌象变化与肾功能损害程度的相关性发现：淡白舌的淡白程度与肾功能损害程度成正比关系；而淡红舌则与此相反。舌形态的改变：2期以齿痕舌多见, 4期裂纹舌最多。张大成[9]根据舌诊客观化图像识别探究原发性肾小球疾病发现随着肾功能的恶化，舌质淡白、舌质红、舌苔黄、舌苔灰的比例增加，而舌质淡红的比例减少;原发性肾小球疾病患者的舌质红提示有瘀血的早期表现。陈晓洁[2]通过观察研究也得出舌质淡白愈明显，肾脏损害愈严重。润苔、厚腻苔、浊腻苔是随着肾功能发展进行性变化的过程。且厚腻苔向浊腻苔的转化，是肾功能转为尿毒症期的一项敏感性指标。杜家和[10]对137例肾病舌象进行动态观察发现其中齿印舌57例为水肿、肾衰或急性期病例。齿印下方舌质淡白的10例全部为尿毒症。有些病例在急性期虽有齿印而正气不虚,印下色红或深红;而有的晚期尿毒症病例齿印边缘形成血斑而齿印下仍是淡白色,所以齿印下舌色才是反映正气虚的指征。赵艺华[11]等经临床观察发现肾功能正常或代偿尚可者舌边横纹多清晰，而慢性肾衰患者舌边横纹多模糊或消失。

3舌诊与肾病的生化指标

丁氏[3]经研究慢性肾衰患者舌象时发现，当Hb低,BUN、Cr高时,患者多为淡白舌；而Hb高,BUN、Cr低者时，患者多为淡红或偏红舌。即患者舌色的深浅与其Hb、BUN、Cr平均值间存在良好的平行关系。程晓霞[12]观察127例舌质中舌淡白的43例中35例≤70g/L,这是十分说明问题的。中医认为“舌为心之苗”,舌体的血络分布最为丰富,因此舌体的色泽最能反映血液营养及气血运行的状况。近代舌诊研究亦认为,肾功能减退-肾性贫血-淡白舌的因果关系,这在中医学则称谓:阳气衰少,不能化生和推动血液,致使血液不能上荣于舌所致。马氏[8]认为淡白舌随着肾功能损害程度加重及血肌酐的升高其出现率越高,二者间呈正相关,而淡红舌则呈负相关。李福凤[13]等检测慢性肾衰患者舌苔上皮细胞的化学成分发现PAS与Scr/Bun呈正相关，SDH、G-6-PDH与Scr/Bun呈负相关。王飞[14]经研究糖尿病肾病Ⅳ期患者的舌像改变与AngⅡ含量变化关系发现， AngⅡ含量与舌色深浅变化呈负相关,即淡白舌>淡红舌>红绛舌;而血清AngⅡ含量与舌苔的关系:剥苔>白苔>黄苔。林日阳[15]经研究发现慢性肾小球肾炎腻苔舌图组患者的HDL-C明显低于正常舌图组患者,林氏根据研究结果以及目前腻苔形成原因做出了大胆的推测:患者腻苔形成与HDL-C浓度下降致使舌体局部胆固醇转运功能下降有关。林丽贞[16]通过观察保肾口服液对IgA肾病气阴两虚夹瘀证患者的治疗疗效及治疗前后舌象的改变得出:IgA患者血瘀舌象与患者血液黏度成正相关，血液粘度异常提示血液流变学异常，并且可以进一步佐证IgA患者存在微循环障碍的血瘀症状。张昱[17-18]等研究发现瘀血舌象和非瘀血舌象相比，发现慢性肾衰患者HCY明显升高，而HCY是心血管并发症的独立危险因素，提示瘀血舌象患者患心血管终点事件概率可能升高;张氏通过观察还发现维持性血液透析患者瘀血舌与血清 hs-CRP 水平呈正相关关系，瘀血舌可能预示血清 hs-CRP 水平升高，预测未来心血管事件发生的风险较大。

4舌图像分析与肾病

张宇[19]通过对慢性肾脏病患者舌象参数中RGB和HSL颜色模型中的R、G、B、L值与对照组比较具有显著性降低(P<0.001)，而不同分期间R、G、B、L值：CKD1期、CKD2期较CKD4期有显著性降低(P<0.05);CKD1期、CKD2期、CKD3期较CKD5期显著性降低(P<0.05)。朱穆朗玛[20]等比较不同肾功能分期下舌象的客观化参数时也得到类似的结论： R、G、B、L4项数值均表现为CKD1、2期较CKD4期显著性降低；CKD1、2、3期较CKD5期显著性降低。杨氏[21]观察糖尿病肾病患者舌下络脉发现病初可见舌底静脉变粗变暗，病久则见舌底出现瘀斑成片，甚至看到严重的静脉迂曲。实证常见脉络充盈，或迂曲，甚则成片,为痰或瘀血内阻； 虚证则为脉络塌陷，细短，多为气血阴阳不足。舌下络脉色红，提示病情轻或为寒证；络脉色紫，提示病情较重或热重。白洁[22]将模型I、II、III组的成年大鼠采用吼造模法处理后，对大鼠的舌组织病理切片及肾组织超微结构进行观察，发现各模型组大鼠舌下络脉和肾组织表现为肾小球系膜扩张、系膜细胞增生、毛细血管内皮细胞增生、基底膜增厚、足突细胞融合的病理损害，且都呈进行性加重。

5舌象与肾病治疗

迟继铭[23]通过辨舌苔调理脾胃治疗慢性肾衰竭得出:慢性肾衰竭病人舌苔黄腻， 半夏泻心汤加减;舌苔黄厚干,甘露饮主之。因苔干为湿浊毒邪内蕴化热，日久伤及胃阴；或素有胃阴不足,湿热浊邪内蕴。可根据阴伤的程度，或二地二冬均用，或只选其一;慢性肾衰竭苔白或薄，无明显湿热之象,此以脾胃虚弱为主。治疗以六君子汤加减。黎欣[24]在临床上发现激素足量期间患儿63．2%面色发红，94．7%舌质红，52．6%苔厚腻;在使用激素3个月以上(即激素减量过程中)仍有30．6%患儿面色红，40．8%舌质红，71．4%苔厚腻。黎氏观察到:部分长期使用激素患者的舌质红、苔厚腻等状况无明显改善的患者,可以考虑为药源性假证。叶彬华[25]从治疗组瘀血舌舌色改变总有效率达93．3%，并且舌象积分与尿微量白蛋白呈正相关,得出益肾降糖饮具有益气养阴，活血化瘀之功效。卢玲[26]加用活血法治疗原发性肾病综合征发现患者的舌质瘀暗程度与高脂血、血粘增高成正比，并与肾小血管中的微血栓的形成、肾小球基底膜的免疫复合物的沉积程度、肾间质的细胞浸润、血管襻增殖、细胞增殖等密切相关。随着患者舌质瘀暗程度改善,出现了良好的利尿效果及各项检查指标的明显好转,并且患者治疗的完全缓解率与舌质瘀暗的疗效指数成反比。卢玲[27]观察原发性肾病综合征患者病理类型与使用激素后舌苔变化，发现随着患者舌象的不同，相应的出现了不同的病理类型：运用激素后出现薄黄腻苔或薄黄苔者,其病理类型多为微小病变病或轻度的系膜增生性肾小球肾炎;而患者的舌苔始终是白苔者 ,病理类型多为局灶性肾小球硬化 、系膜毛细血管性肾小球肾炎 、重度的系膜增生性肾小球肾炎。喻方亭[28]等观察患者血透前后舌尖微循环的变化发现血透后较血透前舌尖微循环障碍有较明显的改善。赵氏[11]等通过观察舌象辨舌施护得出舌质过红者多为急性肾炎和肾病综合征急性期，护理中应特别注意观察患者是否有体温上升、脉搏加快、水肿加重等症状。赵氏认为针对淡白舌质的患者，在尚未进行全面检查时，就应开始记录尿的色、质、量和尿面泡沫的多少、大小等。

6结语

综上，专家学者们对舌诊在慢性肾脏病诊治中协助判断肾功能分期、中医证型分类、疗效观察、预后判断等方面，已做了大量的研究并取得了良好成果。随着生物、化学、物理、计算机技术等的迅猛发展，使得舌诊的现代化研究在方法上也有了很大的进展，为舌诊的深入研究提供了思路与方法；笔者认为要立足临床，运用现代科学方法，系统整理总结舌诊理论在慢性肾病诊治中的运用，并作进一步的动态观察，定性、定量综合分析。 更有利于提高舌诊在诊治慢性肾病中的地位与作用。

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Application of Tongue Diagnosis in the Treatment of Chronic Kidney Disease

CHEN Lin,DING Cheng-hua,SUN Yue,DENG Lu-lu,LI Wei,ZHANG Wei

JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330004,China.

Abstract:To explore the relationship between tongue diagnosis and syndrome typing of nephropathy,the stage of kidney function and biochemical criterion changes of nephropathy from the literature.The author analyzed the sublingusl collaterals and objective image,then sorted out and reviewed the change,assessment and prognosis judgment etc. of tongue before and after the treatment of kidney disease. It is worth further research and excavation for tongue diagnosis plays an important role in the treatment of chronic kidney disease.

Key words:Tongue;Chronic Kidney Disease;Review

收稿日期：(2015-03-18)编辑：秦小珑

中图分类号：R241.25

文献标识码：A

通信作者：**丁成华，女，教授，博士生导师。主要研究方向：中医诊断学。tel:0791-87118925,Email:chenghuading@163.com。