电痉挛治疗后谵妄的表现、评估及处理

杨　雪　任艳萍　姜　玮　姜长青　汤宜朗，2

电痉挛治疗后谵妄的表现、评估及处理

杨雪1任艳萍1姜玮1姜长青1汤宜朗1，2

【摘要】电痉挛(ECT)广泛应用于精神疾病的治疗。电痉挛治疗后谵妄(PECTD)是ECT治疗较常见且可引起严重后果的不良反应。目前诊断PECTD的主要方法是依据临床症状，缺乏敏感性及可靠性。本文介绍了PECTD的危险因素、评估工具及主要的预防、处理措施。

【关键词】电痉挛谵妄相关因素治疗

电痉挛治疗(Electroconvulsive therapy，ECT)是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐，以达到治疗精神障碍的一种方法。ECT治疗在发展改进过程中使用了肌肉松弛剂来减轻骨及关节并发症，拓宽适应证，引入静推麻醉药消除患者因使用肌松药带来的窒息感及对治疗的恐惧感，使ECT技术更加完善，又称为改良ECT(Modified ECT，MECT)［1］。国内外研究虽报道ECT治疗精神障碍的有效率不同，但结果均表明ECT对抑郁症、躁狂症及精神分裂症等有较好的疗效［1］。MECT虽应用时间不长，但因其具有适应证广、安全性高、疗效确切等特点而广泛应用于精神疾病的治疗。

无论是传统的ECT还是改良后的MECT，在惊厥发作后均有一部分患者出现相对持续的意识障碍，有的甚至出现躁动不安［2，3］。不同研究者对这一临床现象的描述也各不相同，有的称为“惊厥后意识模糊”，有的称为“惊厥后兴奋”，有的则称为“ECT后激越”。目前比较广泛采用的术语为ECT后谵妄(Post-ECT delirium，PECTD)。这种意识状态的改变如果持续时间过长，往往增加护理的难度，增加并发症，甚至危及患者自身及他人的安全，因此需要足够的重视。有研究提示PECTD可作为ECT治疗相关认知损害(如记忆减退)的一个预测指标［4］。现将PECTD的危险因素、评估工具及主要的预防处理措施进行概述。

1　PECTD特点

谵妄以急性发作、持续时间短、症状变化多样波动、意识清晰度改变和认知障碍为特征［5］。其中意识状态改变是谵妄的基本症状，不仅包括警醒度下降(思睡、昏睡和昏迷)，也包括警醒度升高［3］。

PECTD是谵妄的一种特殊形式，主要以定向力障碍、知觉障碍(如幻视、幻触或幻听等)及无目的、重复、刻板样动作，精神运动性激越、攻击行为等多见。MECT术后谵妄常因发作剧烈，而可能导致严重的后果，如患者因监护困难而跌落下床摔伤、监护设备损坏、对患者及医护人员人身安全造成威胁等。PECTD常发生于治疗后的苏醒期(自主呼吸恢复后至意识完全恢复前)［3，6，7］。其持续时间一般短暂，多为5～45 min，很少超过1 h［3，8］。有研究收集252例患者MECT治疗1 916例次的资料，对苏醒期出现谵妄的患者进行调查分析，结果MECT治疗患者发生谵妄共215例次，发生率为11.2%;其中自主呼吸恢复5 min内出现谵妄状态98例次，占45.6%;自主呼吸恢复5～10 min内出现谵妄状态67例次，占31.2%;自主呼吸恢复10～30 min内出现谵妄状态42例次，占19.5%;自主呼吸恢复30 min后出现谵妄状态8例次，占3.7%［9］。另外发现，PECTD常发生于ECT治疗疗程的初期，尤其是首次治疗［3，8］。多数PECTD是ECT所致惊厥发作后意识模糊的延续，但也有报道发现一些患者在ECT后可先有一段清醒期，然后出现谵妄。就临床表现而言，患者可以表现为如下3种类型谵妄: (1)兴奋型(活动增多型)谵妄:意识模糊，并可表现为警觉性增高或伴有攻击行为，此类谵妄往往易在惊厥后数分钟内发生［10］; (2)镇静型(活动减少型)谵妄:少数表现为警觉性的下降(思睡、昏睡和昏迷)的镇静状态［11］，此类谵妄在临床上往往被忽视误诊; (3)混合型，在病程中既可出现兴奋躁动，也可转入镇静期。

2　PECTD评估

2.1临床评估一般研究显示仅仅依靠临床评估往往使得很多有谵妄症状的患者被漏诊，认真详细的临床评估具有重要意义。关键是临床医师要有警觉的意识。需要注意的是，对一般患者而言，需要从护理及其他相关人员处获得重要的诊断相关证据。对于接受ECT治疗的患者，如出现眼神呆滞或幻觉，则应高度怀疑出现谵妄的可能。谵妄的另一个特点是症状变化较快，不同的评估者在不同的时间往往可以看到完全不同的临床表现。

2.2评估工具除临床评估外，国内外近来还常使用一些辅助评定工具［12］，这些工具包括精神错乱评估法(CAM-ICU)［13］、Richmond躁动镇静评分表(RASS)［14］及脑电图(EEG)评估谵妄。遗憾的是上述两个量表均未进行作为PECTD评估工具进行信、效度检验。但Ely EW等［13，14］研究发现它们对评估ICU病房谵妄患者均有较好的信度和效度。Richmond躁动镇静评分表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)［14］是用于评估患者镇静-激越水平的量表，由10个量化级组成，能指导临床医生对患者的意识进行判断。有研究使RASS量表对ICU病房的患者意识状态进行评估，该量表被证实有较好的评分者间信度和效度。Ely EW等［14］报道了RASS量表评分者间的信度为0.9，与格拉斯哥昏迷评分(GCS)的相关系数r=0.91。国内虽然尚未见汉化版信度和效度研究的报告，但已有若干报告使用这一工具。Sessler CN等［15］使用RASS量表对ICU病房内患者进行评估，结果显示该量表有较好的评分者信度(r=0.956，90%置信区间为0.948; k=0.73，95%可信区间=0.71～0.75)，与GCS量表高度相关(r=0.78)。国内主要依靠症状来评估谵妄，如在MECT治疗后出现激惹行为、无目的的重复运动、抓视野中各种物体和持续企图移动或去除身上物品等行为即认为发生谵妄。RASS量表能较好地描述患者意识状态，较好地区分患者的意识水平，且符合MECT术后急性谵妄的具体表现。其次该量表评估所需时间短，适用于行MECT术后患者。该量表指导语简单易懂，护士也可以进行判断，能帮助临床医护人员及时对急性谵妄早诊断、早护理、早治疗。此外，这一量表按照评分将谵妄分为活动增多型、活动减少型和混合型3种亚型，根据不同的谵妄亚型给予不同的治疗方法及护理［16］。

3　PECTD的相关因素

3.1个体因素关于PECTD的相关因素研究虽然不少，但大多为回顾性研究。年龄大是较常报道的危险因素之一，但也有的研究发现年龄大小与PECTD的发生无关［17］。此外共患心脏疾病、基底节病变、帕金森氏病以及Alzheimer’s病也增加PECTD的风险［6，18］。其他个体因素也被发现与PECTD有关，如应激状态导致的去甲肾上腺素-乙酰胆碱平衡失调，机体内环境稳态失衡引起广泛脑细胞内代谢障碍，低氧血症等都可导致谵妄发生。脑部的病理改变被认为是发生PECTD的一个重要因素，如帕金森病患者行ECT治疗会出现严重的PECTD［19］。Figiel GS等［20］发现白质高密度与PECTD密切相关。

3.2MECT治疗的相关变量

3.2.1ECT治疗的抽搐时间Reti IM等［6］报道了一项前瞻性研究，对96例接受ECT治疗的患者采用CAM-ICU量表进行评估。经多元Logistic回归分析对其他因素进行校正后发现，首次治疗的惊厥发作时间是ECT后谵妄的预测因素(P=0.003)。该项研究未发现其他因素具有统计学意义。

3.2.2麻醉药物种类及肌肉松弛剂目前国内MECT治疗使用的是具有时间短、恢复快特点的麻醉药:丙泊酚和依托咪酯。研究发现在诱发有效治疗(抽搐发作时长＞30 s)的情况下，丙泊酚组的抽搐发作时间少于依托咪酯组。国外若干报道也提示使用依托咪酯作为麻醉药物似乎出现PECTD的比例较高［21，22］。肌肉松弛剂用量不足也可导致PECTD的发生。Swartz CM［23］报道了增加司克林用量，同时在惊厥发作结束时给予全麻药美索米妥(0.67 mg/kg)可有效预防谵妄的发生。Devanand DP等［2］在早期进行的分析发现，治疗前激越程度、麻醉剂及肌松药的用量、ECT治疗次数以及惊厥发作时间均不能预测哪个患者会出现PECTD(尤其是兴奋性谵妄)。翁巍骏［24］发现在ECT治疗前增加肌肉松弛剂的剂量可减少PECTD的发生率。

3.2.3电极放置关于电极安放位置与PECTD的关系已有若干报道。Sackeim HA等［8］对两名接受ECT治疗的患者分别进行了左侧单侧电极、右侧单侧电极以及双侧电极的ECT治疗，结果发现右侧单侧电极和双侧电极治疗都出现了谵妄情况，而左侧单侧电极组未出现。但Leechuy IP等［25］报道了1例右侧利手的患者，接受左侧单侧电极治疗后出现谵妄。Devanand DP等［2］进行一项针对PECTD的回顾性病例对照研究(谵妄组与非谵妄组各24例)发现，这两组在年龄、性别、诊断、麻醉和肌松剂剂量、电极安放位置、发作持续时间或临床效果均未发现差别。但一项更新的前瞻性研究发现，与单侧电极相比，双侧电极更易出现长时间的定向力障碍且恢复时间长［26］。Reti IM等［6］发现，与双侧电极相比，接受单侧电极的患者谵妄发生率更高，但在控制其他因素的影响后，电极安放位置不再具有统计学意义。

关于锂盐与ECT，尤其是ECT并发症的许多报道，不尽一致。一些研究发现服用碳酸锂的患者如接受ECT治疗，则神经毒性作用加重;另一些研究则发现锂盐并不增加ECT的并发症［28］。比如，Penny JF等［29］发现，如对服用锂盐的患者进行ECT治疗，患者出现严重及持续意识模糊的风险增加，且末次服用锂盐与ECT的时间越近，出现意识模糊的风险越高;该研究还发现，锂盐的浓度、患者的诊断(单相或双相)、ECT治疗的次数以及电极的放置(单侧或双侧)也与意识障碍有关。也有研究发现，这种意识模糊的发生及持续时间变化很大，可以在ECT后数小时到数天出现，可以持续数天甚至长至数月才恢复［30］。至于其机制，有人推论主要是由于ECT增加了血脑屏障的通透性，使得锂离子比较容易进入中枢神经［27］。

4　PECTD治疗与处理

轻度和持续时间短的PECTD无需特殊处理，可自行缓解。少数会出现或发展成为激越行为等严重谵妄，这需要药物干预。

5　小结

PECTD是ECT治疗常见的并发症，严重者可危及患者自身及医护人员的安全。故PECTD的评估、诊断及预防具有重要的意义。PECTD的发生与诸多因素有关，包括患者的自身因素、治疗前使用的药物以及ECT治疗中相关的变量(麻醉药物、肌松药物、惊厥发作时间)等。PECTD的评估包括临床评估以及使用评估工具进行评估，后者由于操作性强、评估者间的可比性高，且比较敏感，因而较受推崇。PECTD可以预防及治疗，其中包括行为措施、支持性措施以及药物治疗等。国内关于这方面的系统研究相当缺乏，亟需国内同道在这方面开展工作。

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(修回日期:2015－01－23)

(收稿日期:2014－08－27)

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.03.023

【中图分类号】R749.054

【文献标识码】A

【文章编号】2095－9346(2015)－03－0228－04

作者单位:1.100088，首都医科大学附属北京安定医院2.Emory University School of Medicine