急诊护士对急性脑卒中患者溶栓时间窗的认知管理探讨

唐 娜 常 红 万凤燕 刘翠青 李思颉

首都医科大学宣武医院急诊科，北京 100053

急诊护士对急性脑卒中患者溶栓时间窗的认知管理探讨

唐 娜 常 红 万凤燕 刘翠青 李思颉▲

首都医科大学宣武医院急诊科，北京 100053

目的探讨急诊护士对急性脑卒中患者溶栓时间窗的认知管理。方法选取2010年1月～2014年8月在首都医科大学宣武医院急诊科就诊的急性脑卒中患者186例，随机分为观察组和对照组，两组各93例。观察组通过急性脑卒中患者实施了抢救快速绿色通道管理措施，对照组采取常规就诊方法；对两组管理前后患者滞留时间进行分析比较。结果观察组与对照组患者在急诊滞留的时间情况比较，观察组滞留时间短的例数多于对照组，观察组滞留时间明显少于对照组。观察组对急性脑卒中患者通过急诊快速抢救绿色通道预后明显好于对照组患者。观察组分别在1～4h 收入病房进行溶栓治疗，溶栓患者87例康复回家，6例溶栓后转其他医院继续进行康复治疗。结论通过管理提高护理人员对急性脑卒中和治疗时间窗重要性的认知，建立合理有效的溶栓抢救绿色通道管理流程，是提高脑卒中患者溶栓治疗效果，改善预后及今后生活质量的重要保证。

脑卒中溶栓；病残率；时间窗；认知管理

脑卒中（cerebral thrombosis）是一类常见且危害严重的缺血性脑血管疾病，是导致我国居民致死致残的最主要原因之一。流行病学表明，脑卒中约占同期脑血管病急发病数的80%［1］。据统计，在发病后3～6h内溶栓治疗可以明显加快神经功能康复的速度，改善预后［2］。因此，根据这个时间窗，我院为切实改进对急性脑卒中患者的溶栓治疗时间，于2010年急诊科与神经内科共同制定了急性脑卒中患者的溶栓治疗管理办法，通过管理办法的有效实施，取得了理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2014年8月在首都医科大学宣武医院急诊科就诊的急性脑卒中患者186例，随机抽取观察组与对照组患者各93例，其中观察组男71例；女22例，患者年龄在27～84岁，平均（57.3±13.2）岁。对照组男65例；女28例，患者年龄35～80岁，平均（55.3±12.3）岁。两组患者基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准。所有受试者在进行研究前均被告知研究目的和研究方案，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：所有病例均符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南制定的诊断标准［3］；均经头颅CT或MRI检查证实为急性脑梗死，发病时间＜6h；无应用抗血小板药物禁忌证。排除标准：伴出血性、自身免疫性疾病者；严重心肺肝肾功能障碍者；资料不完整者。

1.3 方法

对照组采取常规就诊方式回顾统计，未实施对患者时间窗干预的管理。

观察组针对时间窗选择及时纠正的方法，管理按年次统计患者溶栓情况，四年间通过以下实施管理、提高、加强、缩短、推进取得了成效。

1.4 观察指标

两组患者的急诊滞留时间；患者溶栓后的转归情况。

1.5 统计学方法

全部资料以Excel建立数据库，应用SPSS19.0统计软件，计量资料以（）的形式表示， 采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.6 确立改进应达到的目标管理方法

1.6.1 加强分诊护士对急性脑卒中患者评估方法的认知 急性脑卒中评估方法是指美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）；依据缺血性卒中的早期治疗指南评估，得出评分后是否适合溶栓治疗，因为溶栓治疗的有效性和安全性与症状的选择密切相关［2］。因此围绕急性脑卒中患者的诊断、病情的发展，科内请了相关科室人员进行观察指导，可同时拓宽护士思路。使分诊护士在短时间内能够做到准确判断、初步诊断，尽快的送入神经内科诊室，快速通知医生并得到相应的治疗。医生接管患者后，迅速查看患者病情是否符合溶栓治疗，如符合溶栓的患者立即进入绿色溶栓通道。通过管理，改变过去医务人员对脑血管病急性期只注重病情观察和治疗的思维模式［4］。为急诊分诊、抢救、观察、护理、管理等多方面措施提供参考依据，为抢救患者争取了时间，同时也缩短了患者在急诊的滞留时间。

1.6.2 提高患者家属对急性脑卒中溶栓时间窗的认知 溶栓时间特别是对在梗塞后6h以内的早期或超早期的患者，是急性脑卒中最有效、最有希望的治疗方法［5］。当若不尽早进行溶栓治疗，缺血损害变为不可逆时，无论采取任何手段都不可有效［6］。所以对于急诊的溶栓患者争取时间，极为重要，但此行为措施必须得到家属的密切配合与支持。因此，在医生与患者家属交待病情的同时，要尽快的协同家属做出患者是否进行溶栓治疗的决定，尚且由于时间窗存在着较大的个体差异，一旦错失溶栓治疗时间窗，溶栓治疗就失去效果，可见争取时间是提高患者痊愈及减少致残率的关键因素。

1.6.3 缩短急性脑卒中患者溶栓前检查内容时间窗的认知 护理人员了解了溶栓时间窗及其重要意义后，溶栓组医生与患者家属进行交待病情以及溶栓治疗时注意事项后，进入抢救绿色溶栓通道，护理人员积极协助溶栓组医师以最短的时间内使患者尽快分别通过了CT、以及生化全项、凝血四项、干化学血糖快速定量、血常规五分类、多导联心电图等辅助检查，做到即刻诊断明确，这样既缩短病人在急诊滞留时间，又为患者住院后进一步溶栓治疗做好了充分准备，更好的控制病情，缩短住院时间，以保证患者的安全，降低病残率。

1.6.4 推进有效方法的持续改进 除了在实施阶段的方法之外，为了更好的争取时间，在执行中做到不断改进，制定出符合急性脑卒中患者的可行有效方法，做到不断完善，完善改进执行过程中存在的不足；如：（1）在患者的检查单上盖有明显的急性缺血性脑卒中溶栓抢救绿色通道印章；（2）进一步采取一对一的、即一位患者由一位医生全程陪同；（3）护士可执行医生的口头医嘱。使得急诊护理人员人人皆知，有效的保证溶栓患者抢救绿色通道的畅通，争取一切可能的时间，将使80%患者的功能明显改善，回归社会［7］。

2 结果

2.1 两组患者在急诊滞留的时间情况的比较

由表1得知观察组滞留时间均明显短于对照组，观察组患者滞留时间1～2h，29例；2～3h，60例；3～4h，4例，均在所需溶栓时间窗内，达到100%。对照组患者滞留时间1～2h，8例；2～3h，20例；3～4h，42例；达到所需溶栓时间窗内75.27%。＞6h超过溶栓时间滞留患者有23例，占24.73%。见图1。

表1 急诊滞留时间总体情况比较［n（%）］

表2 管理前后两组滞留时间情况比较

表3 2011～2014年观察组和对照组两组患者愈后情况比较

图1 两组急诊滞留时间总体情况比较

2.2 管理前后两组滞留时间情况比较

对两组统计进行独立样本校正t检验，观察组滞留时间短于对照组，差异有显著的统计学意义。见表2。

2.3 2011～2014年两组患者愈后情况比较

溶栓后追踪统计观察组和对照组186例预后情况，其中观察组87例占93.5%比例溶栓治疗后患者康复回家，6例占6.5%比例溶栓治疗后转其他相关医院继续康复治疗。观察组痊愈患者明显高于对照组。见表3。

3 讨论

3.1 护士长的协调管理

护士长担任着多重角色的作用，主要即辅助、管理与协调。护士长对于绿色通道执行中存在的问题，要随时做好科室之间协调管理工作，做到及时沟通。遇到执行过程中出现突发问题要及时解决，在过程中要提高护理人员的依从性。如检查管理内容在执行中是否真实性，以便及时修正，得到良好的效果［8］。定期检查绿色通道执行过程中存在的不足，不断完善改进。通过以上的管理使此项工作较之前更加规范，使溶栓流程更加顺畅有序。因此，护士长应在管理经验上找突破，使得在临床上获得的经验得以推广［9］。更有效的保证溶栓患者抢救绿色通道的畅通，争取一切可能的时间，改善患者预后，降低患者病残率。

3.2 重视宣传急性脑卒中患者溶栓治疗时间窗

脑卒中患者的特点是发病急、变化快、致残率高。通过统计溶栓的数据得知，有很大一部分患者是因为夜间发病或症状较轻微，症状缓解后并未及时就医，而当再次出现脑卒中症状或症状加重后，才有意识到医院就诊，从而错失了溶栓的最佳时间。由表1得出对照组患者滞留时间大于3～4h比例占69.89%。CONE等分时段研究显示脑症状出现后＜4h开始溶栓的再通率占94%（15/16），4～6h为45%（9/20），＞6h为42.8%（3/7），说明4h开始溶栓，闭塞的血管很容易再通，溶栓的开始时间对再通有显著的影响，但随着时间延长，再通率下降［10］。因此对脑卒中溶栓治疗存在有效时间窗这一概念，要加大宣传力度。可通过电视、各类媒体等健康教育的宣传，让更多民众得知急性脑卒中患者在发病6h之内或更早时间可以通过溶栓使血流再通，从而减少病残率的发生。

3.3 溶栓流程管理的必要性

实施溶栓流程管理是提高治疗有效率，增强溶栓患者今后恢复生活运动能力和提升生活质量的关键。在流程管理过程中，它不仅仅是管理程序体系中的一个原则，更重要的是重视溶栓过程的持续改进，共同寻找解决问题的最佳途径，以达到最大限度激励急诊科的医护人员在工作中相互配合，相互协调的目的［11］。我院神经内科的诊治水平在国内首屈一指，急性脑卒中患者也较多，因此在管理中暴露出的问题，一定要坚持不断的持续改进，以追求达到更好的效果和更高的效率，形成国内急性脑卒中溶栓治疗的规范指南。本研究93例急性脑卒中患者通过急诊对溶栓时间窗的目标管理，达到93.5%患者的再通率，这表明，溶栓流程管理的必要性。大大有利于患者的治疗，降低病残率的发生，也体现了医院对患者的高度负责和医疗水平的高度。

3.4 对脑血管病患者开展健康教育的必要性

随着老年社会的到来，人们生活方式的改变，脑卒中的发病率越来越高，如不能得到及时恰当的治疗，可能遗留不同程度的残疾［12］。甚至导致死亡，给社会和家庭均造成负担［13］。对于急性脑卒中患者的溶栓治疗是目前唯一公认有效的治疗手段，对民众进行相关的健康宣传、健康教育更是尤为重要。本文从宣武医院脑卒中发病的数字统计来看，脑血管患者逐年增加。在临床研究成果表明，医疗条件等同的前提下，借助于健康教育可帮助脑血管病患者提高自控能力，进而降低并发症的发生率，减少对医务人员的依赖性，进而有利于缩短住院时间、降低患者住院费用、也为其今后生活质量的提高、寿命延长提供了保障［14-15］。但由于患脑血管疾病的患者大多数是老年人，其文化程度、认知程度等具有较大的个体差异［16］，因此，健康教育是一个长期的工作，也需要被广大医务工作者所认知重视，它也是延缓社会功能的衰退不可缺少的一部分。

4 结论

通过管理提高护理人员对急性脑卒中和治疗时间窗重要性的认知，建立合理有效的溶栓抢救绿色通道管理流程，是提高脑卒中患者溶栓治疗效果，改善预后及今后生活质量的重要保证。

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Study on cognitive management of emergency nurses to the thrombolytic time window of patients with acute stroke

TANG Na CHANG Hong WAN Fengyan LIU Cuiqing LI Sijie
Department of Emergency， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

ObjectiveTo study the cognitive management of emergency nurses to the thrombolytic time window of patients with acute stroke.Methods186 patients with acute stroke who were admitted to Xuanwu Hospital，Capital Medical University from January 2010 to August 2014 were selected and they were randomly allocated to the observation group and the control group， with 93 in each. Patients with acute stroke in the observation group were received management measure of rapid first-aid passage while patients in the control group were received the routine visit methods. Retention time before and after management of patients in two groups were analyzed and compared.ResultsPatients with short retention time in the observation group were more than that of the control group and retention time of the observation group was significantly shorter than that of the control group when retention time in emergency department of patients in two groups was compared. The prognosis of patients with acute stroke who were received management measure of rapid first-aid passage was significantly better than that of the control group. The observation group was treated with thrombolytic therapy in 1-4h respectively when patients were admitted to wards. 87 patients with thrombolytic therapy recovered and 6 patients with thrombolytic therapy were transferred to other hospital for further rehabilitation therapy.ConclusionImproving cognition of nursing staff in acute stroke and importance of treatment time window and establishing proper and effective management progress of rapid first-aid passage can improve effect of thrombolytic therapy， prognosis and future quality of life of stroke patients.

Stroke thrombolysis； Disability rate； Time window； Cognitive management

R743.3

A

2095-0616（2015）18-15-04

2015-04-28）

国家科技支撑计划课题（2011BAI08B00，2012-2015）。

▲通讯作者