公立医院改革，如何拿下战略制胜点？——分级诊疗之解困

文图/《中国医药科学》 苏 暄

公立医院改革，如何拿下战略制胜点？
——分级诊疗之解困

文图/《中国医药科学》 苏 暄

【新医改之战系列报道之二】

医改能不能成功，关键要看分级诊疗能否真正实现。改革不能单兵突进，单独把一家医院办好了，反而可能产生虹吸效应，把更多的患者“吸”走，应该以市、县为主开展综合改革，通过建立医疗联合体或者医疗集团，采取更多便民、利民、惠民的措施，主动为老百姓服务，特别是要搞好预防，实现基层初诊、分级诊疗、双向转诊，帮助患者少花钱、看好病。

——中共中央政治局委员、国务院副总理 刘延东

目前764家城市公立医院已启动改革，城市公立医院综合改革试点扩大到100个，其中61个城市已出台实施方案。全国74.9%（1463个）的县（市）启动公立医院改革，13个省已覆盖全部县（市）；78.3%（3297家）的县级公立医院启动改革，其中8个省已全部覆盖；下半年国家卫生计生委将会同相关部门全力推进各项重点改革任务，确保实现“两个全面推开”，即2015年10月底之前在全国全面推开县级公立医院综合改革，12月底之前在100个试点城市全面推开城市公立医院综合改革。

□专家下社区要制度化保常态

分级诊疗，如何有序？如何“强基层”？

江苏省医改办副主任、省卫生计生委巡视员黄祖瑚——

补齐短板 分工协作

江苏在工作当中抓住建立分级诊疗制度中一些关键的领域和环节开展工作。我们现在服务体系不够健全完善，甚至有一些短板，包括精神、康复、儿科、急救等。2011年以来，江苏先后制定出台了《医疗机构设置规划指导意见》等一系列相关配套文件，强化、优化医疗资源配置，把短板补齐、补长，为基层首诊、双向转诊创造条件。

分级诊疗制度建设是过程性的，我们必须看准方向，突出重点，试点先行，总结经验，再全面推开。按照这样的思路，我们选择部分地区积极探索建立分工协作机制的多种形式。目前已有医疗联合体、医疗集团纵向形式，还有区域协同、委托经营管理等多种形式。像镇江、徐州、常州、盐城及大丰、南通启东等都做了积极探索。2014年全省基层医疗卫生机构诊疗人次已占到总诊疗人次的54%，基层医师人均日诊疗量已达到14人次，全省86%的新农合住院患者在县域内诊疗，最高的地方已达到97%；大多数疾病包括部分大病都能够在县域内解决。

安徽省卫生计生委党组书记、主任于德志——

政府主导 三医联动

安徽作为国家综合医改试点省之一，2015年年初制定印发了综合改革试点方案，明确了政府主导、三医联动（编者注：医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，简称“医保、医院、医药”改革）、重点突破等改革指导思路。继2010年全面实施基层医改、2012年全面推开县级公立医院改革以来，安徽全面启动城市公立医院改革作为综合医改试点的首要任务。

自2015年4月1日起，安徽全省100所政府举办的城市公立医院（省属医院17所，市（区）属医院83所）“三个同步”全面启动改革，即同步取消药品加成销售政策、同步调整医疗服务价格、同步实施药品耗材联合带量采购，同时落实控制药品占比、耗材占比、提高人员支出占比、城市大医院门诊服务时间和数量等措施，促进城市公立医院转换机制、加强管理、改善服务。从今年4至6月改革4个月以来安徽全省100所城市公立医院运行数据监测分析的情况来看，城市公立医院总体运行平稳，初步取得了“四升四降”的效果。

“四升”：一是门诊患者就诊时间延长。患者看专家门诊和普通医师门诊时间分别为12.8分钟和14分钟，比改革前分别增加了6.2分钟和2.6分钟。二是服务效率提高。出院者平均住院日10.1天，同比下降0.5天。三是技术劳务收入占比有所提高。在医疗收入中，诊察费、手术费、护理费和治疗费收入占比同比分别提高1.9、1.0、0.5和1.5个百分点。四是患者就医获得感有所提升。患者就医时间增加，医生可以更加仔细地为患者诊察病情，提高了服务水平。其中有一项是“医生服务时间明显延长了”。我记得媒体曾报道过患者的就医体验，说是“排队挂号很难，就诊很愉快，拿药很便宜”；其中“很愉快”就是因为医生的服务时间延长，患者的就医体验得到了改善。我跟某一个大医院的专家聊，他跟我讲，改革前诊察费是20块钱，每半天看50个患者，不敢喝水，没有时间上厕所。改革后诊察费提高了，像他这个级别的提高到了50元。按照我们的规定，他一次出诊看25个人，最多可以加5个号，这样他的收入没减少，医院的收入也没减少，患者的体验却得到了改善，把真正需要在基层解决的问题留在基层，通过首诊来解决，合理地通过倒逼来推动分级诊疗制度的建立。实践证明，我们抑制了约20%的专家号，而这20%恰恰是慢性复诊患者和小病不需要来大医院的，所以效果还是比较明显的。

“四降”：一是大医院服务量增长幅度下降。门急诊、出院人次数量增幅同比分别下降了9.7%和9.6%。二是医生劳动负荷下降。专家医师每人每半日平均担负诊疗人次19人次，同比减少18人次。普通医师每人每半日平均担负诊疗人次17人次，同比减少4人次。三是医药费用增长幅度有所下降。门急诊、住院次均费用分别为240.9元和9791元，同比增幅分别下降1.4%和1.6%。四是药品费用下降。门急诊、住院次均药品费用分别为109.9元和3230.6元，同比分别下降5.9元和513.1元，环比分别下降14.5元和577.5元。

安徽省城市公立医院改革初步遏制了医疗费用过快增长的势头，提高了医院的运行效率，优化了医疗费用结构，改善了患者的就医体验和医务人员的工作负荷，初步实现了“患者费用不增加、医务人员收入不减少”的改革政策设计目标。

当然，这些数据仅是短期的，特别是收入结构趋于优化不能必然导致机制的良好运行问题。我们已经建立了重点药品监控目录预警管理制度，即将启动人事薪酬制度和扩大病种付费支付方式等改革，争取干一件、成一件、巩固一件。

提高的挂号费有一部分是医保报销的，即使报销的比例没那么高，但因为我们把药品加成降下来了，患者的总费用并没有增加。这次改革，我们通过一个系统的设计分析发现，患者到大医院看病，门诊次费用低于230块钱的就不值得来，只要高于230块钱的，患者来大医院可能比较值。这一轮改革之前我们做了非常详细的测算，也跟媒体做了沟通，请媒体帮我们做一些舆论引导。

卫生部北京医院党委副书记田家政——

限医保，大医院专管疑难患者

“过滤了看感冒发烧的小病患者，把这些患者分流至社区基层医疗机构，这是一种医改的进步。大医院的患者流失损失只是暂时的，双向转诊一旦真正运转，大医院承担疑难重症，照样可以获得较合理的收益。”

医改三大任务之一——“强基层”非常重要，因为这是分级诊疗、双向转诊的基础。国家卫生计生委马晓伟副主任曾经说过，分级诊疗成功之日，就是医改成功之时。大医院和社区医院建立医联体是实现分级诊疗的重要载体，但首先要建好一定数量的社区医院，同时医保政策必须支持。条件具备后，可实行小病先去社区医院，经社区医院转诊的患者，医保才给予报销。这样，患者就可以合理分流，大小医院各司其职，就会减少大医院人满为患、小医院冷冷清清的局面。

广东省卫生计生委巡视员廖新波——

强基层，重在体现医生价值

经过30年的演变，过去政府主导下的“分级诊疗”如今已被灌注了越来越多的市场化元素。目前出现的“新常态”是新的政府无力、市场不力的状态：两级分化越来越严重——医院越来越大，基层医疗机构功能越来越弱。集中表现为“下面无人”——医生往外走，患者往外走。现在再次提出“分级诊疗”，必须抓住三个关键点：医保资金，医疗质量和医疗机构。在谈医生多点执业时，不要将眼光狭隘地集中在“多点”两字上，而要看看我们有没有吸引医生到基层的机制？我们的政策是否在真正解放医生？目前我们有不少“分级诊疗”的举措，貌似繁花似锦，但实际上很多是“应景花盆”——叫我做，我就“做”给你看。为什么医联体并没能使医生真正“沉下去”，其中一个原因就是医生是“单位人”，每个专家在自己的“单位”都有自己的“自留地”和年度任务，“无偿”能持续下去吗？很多分级诊疗举措只是下了行政命令，并没有从经营成本和医生价值的市场法则去考虑。

支付制度改革的目标不仅是控制费用，更重要的是合理使用费用，而这要靠医生这一主体来实现，支付制度的改革也是对医生多点执业至关重要的支撑。一是根据医生的成熟程度决定医生的支付标准，只要经过规范化培训的，每工作5年为一个梯度，在一个地区统一基本价（按人头支付或按服务次数），直接支付给医生，不考虑医院大小和医院盈利状况；二是支付制度可有效监督医患双方的医疗行为，厉行奖惩。当制定了合理的政策，加之互联网助力，一个新型的分级诊疗制度造福医患的时代就为期不远了。

互补错位，共谋发展

《中国医药科学》记者对话国家卫生计生委体制改革司副司长傅卫：

记者：您好，在现有的医疗模式下，即使实行分级诊疗制度，在县级医院和三级医院之间，二级医院这一层级部分生存困难，是否可以考虑往社会需求大的康复和老年医院转变？

傅卫：根据区域卫生规划，整个医疗服务体系合理分工定位，实现互补错位的发展。我们鼓励二级医院转为康复和养老医院。

《中国医药科学》记者对话安徽省卫生计生委党组书记、主任于德志：

记者：您好，安徽在公立医院改革试点中实现了“四升四降”，在4个月的改革中有没有发现未来将要解决的困难和问题？

于德志：我们下一步将要解决的困难和问题不少。主要是分级诊疗，基层首诊，基层服务能力不过关。怎么提高基层诊疗水平？我们号召老百姓到社区看病，那么社区医院能不能解决老百姓的问题？我经常问官员，你到不到基层医院看病？基层服务水平不够，最难的是解决卫生发展的战略性问题。基层的服务水平低，基层卫生人才不够，还有怎么留住基层卫生人才，这些都是很大的问题。

夹在三甲大型省市级医院和县级医院之间的区级医院是二级医院，县级医院也是二级医院，安徽各个城市的二级医院很少，三级医院偏多，整体上缺乏区级医院，是因为各个城市的区少。我们现在发愁的是，各市大量缺乏二级医院，更没有康复性医院；如果有大量的二级区级医院，城市医联体就很好建立。大医院带小医院，急诊患者留在大医院，急诊期一过就把他们转到康复医院，这样就把二级医院带活了。另外，大医院目前不得不承担的养老康复问题怎么解决？可以让一些企业医院、社区办的中心医院发展康复科，接收康复患者，以解决大医院优势资源的浪费问题。

分级诊疗，等待多点执业扶上马

中国医科大学教授、附属第一医院肿瘤内科主任刘云鹏——

多点执业铺开后，严格考核保证高水平医疗

实际上，多点执业不是新事物，全世界大多数国家，都允许医生多点执业，在基层医院工作的医生也许未来可能会到私人医院执业。目前我国的私人诊所很少，只有大医院的医生才有可能到基层医院和民营大医院多点执业；而大医院的聘任和考核标准使医生不可能以多点执业为主。打个比方说，在研究型医院，普通医生可能一周有3天在本院开展常规诊疗，1天多点执业，1天从事研究工作，许多医生甚至下班后和周末的时间都用于研究，才能保住在大学的职位。医生从事研究的水平越高，越能申请到大课题。研究成果提升大学水平和影响力，医生亦能获得研究带来的荣誉和收入。而申请不到课题的医生，不能通过大学的科研考核，收入也会减少。

有人担心学科带头人去多点执业会影响学科发展，建议设立规章制度，不允许学科带头人比如科主任多点执业。实际这种担心是基于学科带头人现行的考核标准。如果在这一新考核标准下，大学医院的学科带头人（科主任）为了保持学术地位，必须不断申请研究课题，还要在指导科室医疗工作之外完成科室建设、人才培养的任务，多数人根本没有余力再去多点执业。改革后的学科带头人责任更大、收入很高、考核更严，如果还想通过多点执业增加额外收入，恐怕要面临学科带头人职位的取舍问题。

财政保障医生基层坐诊

多点执业政策的开放促进了三级诊疗制度的建立，大量医生往下走，培养了下面的医生，医保等政策让小病在下面看，医生这个群体流动起来，下沉到基层，再对大医院盲目扩张进行限制，通过医保制度严格规定必须在小医院首诊，这样就把小医院救活了。

虽然疾病谱发生了变化，有些疾病的发病率增加了，但患者的总群体基本是固定的，没有太大变化。越把大医院撑大，小医院越没法活；小医院医生水平低，大医院要负客观责任，国家要负政策责任。大医院认为自己患者多，优势资源多，需要扩张，那是本位主义。审批部门缺乏全局观或者缺乏改变现状的勇气，没有严格卡住大医院盲目发展的步伐。为了完成政府制定的如药品比例、平均入院日、床位周转率等僵化规定，为了避免医保粗犷管理的超支罚款，大医院开始减少或拒绝收治重病患者，反而天天陷在看小病的怪圈里；小医院对重病患者束手无策，导致重病患者无处可去。

国家应该规定大医院不许收小病患者（医保不报销），而专门诊治重病，研究疑难病；小医院则负责看小病，看不了的病逐级向上转诊。

具体步骤是，政府规定大学医院的每个科室每天有一名医生下到市立医院，而市立医院确保下到社区医院一名医生；在健全医生下沉制度的同时，通过医保政策，限制初诊不到社区的患者不能到市立医院就诊，不到市立医院就诊的患者，不能到大学医院就诊。老百姓“乱投医”由医保不支付的政策管住了，而社区和市立医院都有够水准的医生在那儿等着，就能逐级解决患者的疾病问题；同时还要加大宣传力度，这样患者慢慢地就养成了有序就诊的习惯，但这件事不可能一蹴而就，这么多年养成的就诊习惯和信任危机，解决起来需要花大力气。最初医生下到下级医院可能看不到患者，对大学医院医生下到市立医院，市立医院医生下到社区医疗机构，一天的诊疗收入应由国家补偿。等这个制度真正运转起来了，三级诊疗制度就水到渠成了。

保障基层医生进修及待遇，分级诊疗“可落地”

大医院以患者多为理由，不断扩大规模，表面看是患者的自然选择，实际是大医院掠夺了基层医院患者，导致基层医院资源闲置，医生流失，水平不断下降，形成恶性循环，应该尽快完善分级诊疗制度。区县级医院以及社区医院主要以常规医疗服务为主，医生工资应全部由国家承担；对于边远、艰苦地区的社区医院医生，地方政府还应给予额外补贴，保证他们的收入不低于区县医院甚至更高一些，而且不套用大医院的晋升要求，充分实现其价值，让他们安心工作。要提高基层医院的水平，应在加大区县和社区医院硬件与医生工资待遇的同时，让基层医生带薪到大医院进修学习；另一方面，大医院与基层医院建立真正的帮扶关系，免费接纳基层医院进修生，且严格执行专家下基层扶持基层医院的政策。

虽然国家已制定了大医院医生下基层的政策，且与晋升职称挂钩，力度不可谓不大，但实际效果并不理想。因为大医院患者过多，医生很忙，下基层成为科室管理的负担；医生也不愿意去，因为去了以后没有患者，基本检查条件也不具备，起不到预期作用。因此，首先要建立分级诊疗制度，同时严格控制大医院的床位数量，切断大医院与小医院争抢患者的关系。大医院患者减少后，医生以多点执业的方式定期定点到基层医院出诊，既可以获得定点执业的收入，又可以帮扶基层。

分级诊疗顺畅运行，还有利于大医院的人才流动。基层医院待遇和研究型医院聘任标准的提高，可能会促进只擅长医疗的医生流动到以医疗为主的基层医院，同时提高大学医院的创新能力和基层医院的水平，实现医生资源合理配置。

此外，对基层医院的医疗目标也应该放低，放弃“大病不出县”的提法。城市居民大病可以到大医院就诊，而农民却只能在县医院就医，这有失公平。县医院无法达到诊治大病的高水平，勉强为之可能会出现不可避免的医疗差错，损害患者的利益及其对基层医院的信任；反过来，基层医院截留大病患者，也制约了大医院优势资源的利用；高水平的大医院不为众多的大病农民提供治疗，就会缺少丰富的病例资源用于研究，其存在价值也会受到质疑。

湖南省儿童医院副院长李爱勤——

严控大医院规模，分级有望

对分级诊疗，大医院态度不积极。原因有两方面，一是自身超大规模的空间需要非疑难危重症患者来填补，这些常见病多发病的收治，也在一定程度上缓解业务和经济的双重压力；普通病房筛查出的疑难病还可以成为培养年轻医护人员的好课堂。二是大医院不见得会让好医生轻松去“多点执业”，何况文件也规定了“在第一执业地点能完成诊疗任务、不担任行政职务”，诊疗任务是医院定的，这任务一定会定得“厚实饱满”。因为院长们知道，都去“多点执业”了，主业谁来承担？还有，“科主任”算不算行政职务？可以肯定这个“主任”不是技术职务，如果是行政职务，那么担任科室任主任或副主任的优秀专家就不能参与多点执业。

要解决分级诊疗的问题，严控大医院的规模与编制是最实际有效的办法。在规模得到控制的前提下，大医院那些“富余”的医生就不得不流向基层医院，还可以倒逼大医院发展自己的强势学科，逐步放弃与基层医院竞争常见病和多发病，集中精力开展疑难危重症的临床诊治。□