腰椎间盘突出术后对侧下肢放射痛个案报道

宋国昱

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腰椎间盘突出术后对侧下肢放射痛个案报道

宋国昱

（重庆市垫江县人民医院骨科，重庆 垫江 408300）

腰椎间盘突出症；对侧下肢放射痛

腰椎间盘突出症是临床常见疾病，手术治疗是一种有效方法。但据报道需再次手术发生率为2%～9.2%[1]，术后残存腰腿痛为常见并发症，但大多数为同侧，术后出现对侧下肢放射痛并不常见，我科2014－03收治1例患者术后出现对侧下肢放射痛病例，报道如下。

1 临床资料

患者女，49岁，主诉：腰部疼痛10余年，加重伴左下疼痛、麻木1年。查体：平腰畸形，腰4/骶1棘突间及左侧椎旁压痛（+），左侧椎旁叩击痛（+），双侧股神经牵拉试验（－），左下肢直腿抬高试验约40°，加强试验（+），双侧髂腰肌、内收肌、股四头肌、股二头肌肌张力正常，肌力V级；左侧胫骨前肌肌力、趾背伸肌力V级，左侧踇长屈肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、腘肌肌张力正常，肌力Ⅳ级，肌张力正常；左侧踇长伸肌肌力约Ⅲ级；左侧腓骨长短肌力Ⅲ级，双侧腹壁反射可引出，鞍区皮肤感觉感觉正常，肛门反射可引出。肛门括约肌肌力约Ⅳ级。左侧腹股沟、大腿、小腿前内侧、后外侧及足底皮肤感觉无减退；左侧小腿前外侧、第一、二趾蹼间皮肤、足背外侧皮肤痛觉迟钝。左侧膝腱、跟腱反射可引出。入院诊断为：（1）腰4－5椎间盘突出症；（2）腰5骶化；在静吸复合麻醉下经后路腰4－5椎间盘髓核摘除+植骨Cage融合+椎弓根螺钉内固定术。在术后第2天患者诉左侧下肢放射痛明显消失，但出现明显右侧下肢放射痛，右侧下肢直腿抬高试验30°，加强试验（+）。后给予脱水及营养神经进行对症支持治疗3 d后，右侧下肢放射痛未见明显缓解。故再次行对侧椎间隙探查术；暴露右侧椎板。咬除腰4右侧椎板下缘至腰5右侧椎板上缘，咬除黄韧带，暴露腰5神经根，见：硬膜囊完整，右侧椎弓根钉位置良好，未穿出椎弓根刺激神经，硬膜外无血凝块，右侧神经根管狭窄，右侧突出椎间盘在侧隐窝处卡压右侧神经根，给予咬除突出髓核，扩大神经根管后，探查神经根管内神经根松弛，无卡压。术后第2日右侧下肢放射痛消失。患者手术前后影像学检查，见图1。随访至今约1年，患者双侧下肢均未再出现放射性痛。

2 讨论

腰椎间盘同节段双侧突出很少压迫双侧神经根，特别在没有椎管狭窄的情况下[2]。此种双侧突出有3种情况：（1）腰椎间盘突出一侧较小，术前并未注意，另一方侧椎间盘突出较大，认为此侧突出所引起症状，仅行此侧手术；（2）经症状明显侧手术并能将对侧椎间盘切除；（3）症状侧椎间盘突出甚小或未见明显突出，无症状侧腰椎间盘组织突出较大。手术按照影像学显示腰椎间盘突出大的一侧手术，而对侧遗留不易发现的小的椎间盘组织未行手术。此种情况，患者常有两侧下肢交替出现症状或先后出现症状。

针对本例患者，分析如下：（1）术前询问病史，患者确未出现双侧下肢交替出现放射性疼痛；（2）术前体征和影像学检查相一致；（3）术前阅片看到右侧有小椎间盘突出，但患者术前检查右侧下肢无症状，故术中未常规探查；（4）再次手术探查后发现右侧突出椎间盘较小，质地较硬，纤维环完整无破裂，故排除第一次术中清理椎间隙时破坏对侧导致椎间盘突出加大压迫神经根导致疼痛；（5）再次术中探查右侧神经根水肿，但与突出椎间盘无粘连、无明显压痕，患者也否认曾经出现右侧下肢放射痛，故排除既往有压迫可能。

通过上述分析，术前患者确无症状，但术后短期内出现症状，通过术中探查证实：神经根管狭窄，突出小椎间盘压迫神经根。造成此原因为：为彻底进行椎间盘切除怕残存椎间盘突出压迫神经根，同时为顺利植入Cage术中置钉后撑开椎间隙，植入Cage后为促进椎间融合，给予加压，因椎间隙形态为双凸圆盘状，植入Cage居中后加压后导致椎间隙狭窄；椎间隙狭窄后导致上关节突内移，而上关节突前面为侧隐窝后壁一部分，其内移则人为导致侧隐窝狭窄，突出的小椎间盘压迫神经根导致类似急性腰椎间盘突出所致症状。有文献报道认为[3]，患者术前健侧神经根管轻度狭窄处于临界状态，无临床症状，当腰椎内固定加压后健侧小关节可能发生移位，导致神经根管出口狭窄卡压神经根产生症状。总结经验，对于对侧有小椎间盘突出但无临床症状的患者，术前需注意对侧是否有侧隐窝神经根管狭窄，即使

R681.53

B

1005－7234（2015）05－0438－02

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.002

2015－03－23；

2015－04－28

宋国昱（1979－），男，陕西籍，主治医师，硕士

研究方向：创伤及脊柱外科

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