浅析《内经》“诸胀腹大，皆属于热”的临床意义

★　石卉琴　郑红斌　(浙江中医药大学　杭州 310053)

浅析《内经》“诸胀腹大，皆属于热”的临床意义

★石卉琴郑红斌(浙江中医药大学杭州 310053)

摘要：分析了《内经》“诸胀腹大，皆属于热”的条文内涵，认为在临床辨治胀病和腹胀大病证时要重视因热致患的病机变化，结合临证验案探讨其临证运用，体现了内经理论研究对临床的指导作用。

关键词：内经；胀病；腹胀大；临证运用

“诸胀腹大，皆属于热”语出《素问·至真要大论》，是病机十九条中六淫病机的内容之一。胀，是一种自觉症状，即胀闷、胀满、膨胀之意，指体内胀闷不适或充塞难受的感觉。腹大，即表现于外的体征，指腹部形态的膨隆。这一条文是说凡是多种胀满病证且腹部膨隆者，其病机多属于热。但从临床实际看，胀病有寒热虚实之分，胀是内伤杂病中的一类大病，并非单纯热的病机所能概括。“病机十九条”此处为何只举热胀，就是提示在临床辨治胀病和腹胀大病证时要重视因热致患的这一病机变化。

1条文阐释

考历代医家对于“诸胀腹大”的理解，大抵有两种不同的意见，主要分歧在于对“胀腹大”三字的解读：其一训为“胀、腹大”，“胀”，依刘河间的解释，“阳热气盛，则肿胀也。”作肿胀解。很多注家据《灵枢·胀论》，认为本条泛指五脏六腑胀、水胀、肤胀、鼓胀等诸多疾病，可以理解为广义的胀病。如张介宾《类经》注曰：“热气内盛者，在肺则胀于上，在脾胃则胀于中，在肝肾则胀于下，此以火邪所至，乃为烦满，故曰诸胀腹大，皆属于热。”其二训为“胀腹大”，乃胀而腹大，本条所论之“胀”与“腹大”联系起来，且病机属热，认为多指中焦的胀满不适且腹部膨隆之病，如阳明腑实证，由于邪热内结肠胃、气机郁滞、腑行不畅可致胀而腹大，可以理解为狭义的胀病。如高士宗《素问直解》注曰：“诸胀满而腹大，乃足太阴脾经之病。热湿相蒸，脾土受病，故皆属于热。”参考历代医家的理解，笔者认为《内经》此处所说的“诸胀腹大”,其真正内涵指的是五脏六腑胀中且有腹胀大表现的病证，介于广义和狭义的理解之间，如脾胀、胆胀、大肠胀等。至于“皆属于热”的理解，李中梓云：“大抵阳证必热，热者多实。”可见本条中“皆属于热”的热字不能单纯从字面去解释，还应该含有阳证与实证的意思。

2临证运用及发挥

临床上，《内经》所论的多种胀病，既包含五脏六腑胀，又包括气血水湿病理产物所致之水胀、肤胀、鼓胀等。胀病的病因很复杂，寒、热、虚、实、湿、火等都可以成为胀的病因。如《丹溪心法》中就指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，坠道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”故临证之时宜于详加辨证，针对胀病发生的脏腑及其病因病机而灵活辨治。如肺胀之属热者，多因肺气亏虚，痰郁化热，或复感受风热病邪所致，症见《灵枢·胀论》所言“虚满喘咳”以外，可兼见痰黄而稠、烦躁口渴、便干溲黄等，治宜清肺化痰、降逆平喘，用越婢加半夏汤、桑白皮汤加减；中焦脾胀之属热者，多因饮食郁热，湿邪内蕴，脾胃升降失司所致，症见《灵枢·胀论》所言“善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安”，并兼见胸脘痞闷、饮食减少、口渴口苦、尿黄便溏等，治宜健脾理气、清利湿热，用甘露消毒丹、平胃散加减；如鼓胀属热者，多因浊水中阻，湿热上蒸，症见腹大坚满、脘腹撑急、烦热口苦、渴不欲饮、小便赤涩、大便溏垢等，治宜清热利湿、攻下逐水，用中满分消丸合茵陈蒿汤加减。又李杲在《兰室秘藏·诸腹胀大皆属于热论》中提出：“诸胀腹大，皆属于热，此乃八益之邪有余之证，自天外而入，是感风寒之邪传里，寒变为热，作胃实，日晡潮热，大渴引饮，谵语，是太阳阳明并大实大满者，大承气汤下之；少阳阳明微满实者，小承气汤下之，泄之则胀已，此之谓也。”从中可以看出，对于外感之邪入里化热，结于胃肠，腑气不通，壮热烦渴、腹痛拒按、大便燥结的阳明腑实证，治宜泄热通便、消胀除满，可用三承气汤加减治疗。

以上虽然列举的都是针对因热致患的各种胀病，但其实临床上因寒所致的胀病更多，如李东垣所说“大抵寒胀多而热胀少”。所以，对于《内经》“诸胀腹大，皆属于热”病机的理解应当全面科学，不可拘泥于因热为患的这一种病理机制。如《素问·五常政大论》曰：“适寒凉者胀。”《灵枢·经脉》曰：“胃中寒则胀满。”指出腹胀中满可由脾胃虚寒，或胃中积冷所致，治当健脾运中，温胃散寒。若因平素嗜酒厚味，湿热留滞胃肠，中焦气化不利，脾胃升降失调所致的胀满而腹大，治疗上还应注意病之标本、先后，如《素问·标本病传论》曰：“先热而后生中满者治其标……先病而后生中满者治其标；先中满而后烦心者治其本。”凡热邪为患，因热而生中满，或因饮食、痰饮致病，伤脾不运而生中满者，其病属实属热，宜当急则治标，理气消胀；如因脾虚日久，清气不升，浊气不降而生中满，则宜健脾理气，调畅气机，缓则治本。临证时无论是中焦气机不运之痞胀，或是脾不运湿之水胀，总以“泻之于内”消胀除满为先，治以健脾理气，清热化湿，参以消食导滞，选用温胆汤、大黄黄连泻心汤、茵陈五苓散、枳实导滞丸等加减，可起到标本兼治之功效。此外，《内经》论胀，还特别强调虚实二因，如“胃脉实则胀”说的是实胀，“饮食起居失节，入五脏则胀满”说的是虚胀。如张介宾《景岳全书·杂证漠》曰：“治胀当辨虚实，若察其果由饮食所停者，当专去其食积；因气而致者，当专理其气；因血逆不通而致者，当专清其血。其余热者寒之，结者散之，清浊混者分利之，或升降其气，或消导其邪。”可以说是对《内经》胀病理论临床运用的发挥，具有较好的临证指导意义。

3病案举隅

病案一：湿郁化热胆胀案

杨某，男，36岁，1976年10月7日初诊。

慢性胆囊炎并胆结石3年。经常右上腹及胁背胀痛，近因饮酒太过，肥甘厚味不节而发病。右上腹剧痛，向两胁下放射，疼痛剧烈，目黄、身黄、小便黄赤、大便秘结。曾住某医院，B超及CT检查诊为慢性胆囊炎并胆管结石。经抗感染及对症治疗，病情缓解而出院。出院后3天，突发冷热，右上腹及胁背剧痛难忍，伴呕吐酸苦、大便秘、小便短赤如酱油、目黄、身黄而痒，体温38.5℃，脉弦滑而数，舌红苔黄腻而燥。宿疾胆胀，湿邪久伏，因饮酒过食肥甘，助湿生热，内外合邪而发病。证属湿郁化化热蕴结肠腑之胆胀。治以清利肝胆、通腑泄热。

处方：柴胡15g，枳实10g，赤芍10g，香附15g，郁金15g，茵陈30g，大黄15g后下，川厚朴10g，芒硝15g洋化分服，甘草10g，金钱草30g，水煎服，每日1剂，空腹早晚分服。10月20日复诊：进药1剂，泄下3次，脘胁痛略减。继进2剂，疼痛再减，呕逆已止，寒热亦解，体温36.9℃，脉舌同前，发黄如故。守方再服3剂，发黄渐退，脘胁痛基本缓解，舌苔已退，脉转弦细。原方再加减，合服消石散，治疗20余天，诸证尽除，结石亦排出。遂停药饮食调养，2周后恢复工作，随访半年未再复发。(引自：《李寿山医学集要》)

按：胆胀是指因胆的功能失常所引起的胀满病证。《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”其主证与现代医学中的胆囊炎、胆石症相似，临床常见右上腹胀痛拒按、胁内隐痛不止、牵及右肩胛下酸楚、发热、黄疸，伴口苦恶心呕吐、甚则呕胆汁、大便秘结、小便黄、脉弦数。胆是六腑之一,治法上以通降下行为顺。本案证属湿邪久郁不解，凝聚成石，郁久化热，湿热蕴结，导致胆汁外溢发黄，采用通腑泄热、疏肝利胆之法。方中运用大承气汤泻阳明之腑，以导泻胆热下行；茵陈蒿汤清利湿热以除发黄；加香附、郁金、金钱草理气消石，是治疗胆囊炎、胆石症的有效方药。

病案二：疟疾兼脾胀案

天津张××，年19岁，学生，于孟秋病疟，愈而屡次反复。

病因：其人性笃于学，当溽暑放假之时，仍自补习功课，劳心过度，又复受热过度，兼又多食瓜果以解其热，入秋遂发疟疾。

证候：自孟秋中旬病疟，服西药金鸡纳霜治愈，后旬日反复，又服金鸡纳霜治愈，后又反复，服金鸡纳霜无效。以中药治愈，隔旬余病又反复。服中西药皆无效，因来社求治于愚。其脉洪滑而实，右部尤甚，自觉心中杜塞满闷，常觉有热上攻，其病疟时则寒热平均，皆不甚剧，其大便四日未行。

诊断：此胃间积有热痰，又兼脾作胀也。方书谓久疟在肋下结有硬块名疟母，其块不消疟即不愈。而西人实验所结之块确系脾脏胀大，此证之自觉满闷，即脾脏胀大也。又方书谓无痰不作疟，是以治疟之方多用半夏、常山以理其痰，此证之自觉满闷且杜塞，又时有热上攻，实为热痰充塞于胃脘也。治之者宜消其脾之胀大，清其胃之热痰，兼以治疟之品辅之。且更可因其大便不通，驱逐脾之病下行自大便泻出，其病疟之根柢可除矣。

处方：川大黄(四钱)，生鸡内金(三钱)，清半夏(三钱)，常山(钱半酒炒)，柴胡(钱半)，茵陈(钱半)，甘草(钱半)，净芒硝(钱半)药共八味，将前七味煎汤一盅，冲芒硝服之。其疟每日一发，在下午七点钟。宜于午前早将药服下，至午后两三点钟时，再服金鸡纳霜半瓦。效果：前午十点钟将药服下，至午后一点时下大便两次，其心中已不觉闷热杜塞，迟至两点将西药服下，其日疟遂不发，俾再用生怀山药一两，熟莱菔子二钱，生鸡内金钱半煎汤，日服一剂，连服数日以善其后。(引自：《医学衷中参西录》)

按：脾胀，即脾脏肿大，患者素患有疟疾，疟久不愈，血瘀痰凝于胁下，遂成疟母。患者发作时自觉心中杜塞满闷，系邪犯于脾，气机升降失常，胃气上逆，常觉有热上攻，且大便四日未行，脉洪滑而实，为热痰充塞于脾胃，治宜消其脾之胀大，清其胃之热痰，兼以治疟之品辅之，故用大黄、茵陈、芒硝导瘀热下行，泄热通便，鸡内金、半夏软坚散结以消脾之胀大，柴胡、常山截疟，此案脾胀病机当属于热。结合现代临床，肝脾肿大乃常见病证，急性期多以瘀热蕴结为主，临证之时只要详加辨证，往往能取得较好的疗效。

Analysis of the Clinical Significance of "All Syndromes Characterized by Abdominal Distension Which Sounds Like a Drum When Palpated are Associated with Heat" in Huangdi Neijing

SHI Hui-qin, ZHENG Hong-bin

ZhejiangChineseMedicialUniversity,Hangzhou310053,China.

Abstract:This paper analyzes "all syndromes characterized by abdominal distension which sounds like a drum when palpated are associated with heat" from Huangdi Neijing, and suggests that in clinical practice when treating distension and abdominal distension syndrome, we need to pay attention to the pathogenesis belong to hot, contacting with the clinical case to explore clinical application, which reflects that theoretical research of Internal Classic for clinical guiding function.

Key words:Huangdi Neijing; Disease of Distension; Abdominal Distension; Clinical Application

收稿日期：(2014-11-08)编辑：李丛

中图分类号：R-092

文献标识码：A