预见性护理在VSD引流配合转移性皮瓣修复足部外伤性皮肤缺损中的应用

曹喜梅，贾 颖，杨艳红，骆圆圆

（江苏大学附属人民医院烧伤整形科，江苏 镇江212002）

预见性护理在VSD引流配合转移性皮瓣修复足部外伤性皮肤缺损中的应用

曹喜梅，贾 颖，杨艳红，骆圆圆

（江苏大学附属人民医院烧伤整形科，江苏 镇江212002）

目的探讨预见性护理在VSD引流配合转移性皮瓣修复足部外伤性皮肤缺损中的效果。方法回顾性分析36例患者的临床资料，依据患者的性别、年龄、损伤部位与面积、手术方式及护理措施进行匹配分组，常规护理组及预见性护理组各18例，比较两组患者在皮瓣成活率、平均住院时间、护理满意度方面的差别。结果预见性护理组18例患者皮瓣移植均一次性成功(皮瓣成活率为100%)，常规护理组18例患者中2例发生部分皮瓣坏死(皮瓣成活率为88.9%)，二者的皮瓣存活率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；预见性护理组患者平均住院时间[(27.3±5.4)d]低于常规护理组[(31.5±8.2)d]，差异有统计学意义(P＜0.05)；预见性护理组患者满意度评分[(4.6±0.6)分]高于常规护理组[(3.8±1.2)分]，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论预见性护理能缩短VSD引流配合转移性皮瓣修复足部外伤性皮肤缺损患者的住院时间，提高其护理满意度，值得临床推广。

护理；皮肤缺损；转移性皮瓣移植；负压封闭引流

足部外伤性皮肤缺损在临床工作中多见，常发生于交通事故或安全生产事故。由于其常伴深部组织外露或面积较大，往往需用皮瓣修复加以治疗[1]。2013年1月以来，我科针对部分此类患者采用VSD引流配合转移性皮瓣移植进行修复，辅以相应护理措施，效果良好。随着护理理念的不断发展和完善，预见性护理也在相关患者的护理实践中逐步应用。相对常规护理而言，其护理效果得到了提升，现将相关结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组入选患者36例，男性24例，女性12例，年龄17～56岁，平均(31.6±5.0)岁，于2013年1月至2014年12月间因外伤致皮肤缺损入院，均未合并其他疾病；其中重物砸伤22例，挤压伤14例；损伤部位为足背足踝部12例，足背足端10例，足跟足踝10例，足跟足底4例；皮肤缺损面积大小3cm×5cm～8cm×12cm。依据患者性别、年龄、损伤部位与面积、护理措施进行匹配分组，常规护理组18例，预见性护理组18例，两组患者分组指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究取得医院伦理委员会批准。

1.2 外科治疗方法 两组患者入院后采用相同的治疗流程，先行皮肤缺损区创面清创术，再行转移性皮瓣移植对创面进行修复，并配合VSD引流促进创面愈合。

1.3 护理方法

1.3.1 常规护理组 实施皮瓣移植及VSD引流术相应的常规护理措施。术前交代手术相关事项，做好各项准备工作；做好患者饮食及心理指导，使患者以稳定的心理状态接受手术；清洁手术区皮肤及备皮时注意勿损伤皮肤，禁止在供皮区肢体做静脉穿刺给药。术后病房维持适宜的温度及湿度，加强病房消杀管理，限制家属探视次数，避免交叉感染；术后妥善固定制动患肢；观察移植皮瓣及周边皮缘状况及皮瓣血运情况；保持VSD负压引流在位通畅，密切观察引流液的性质及数量。

1.3.2 预见性护理组 在常规护理的基础上，术前对患者的病情特点进行评估，对可能出现的问题进行预判，制定相应的预见性护理措施并针对患者的个体特点实施相应的护理。护理措施包括：(1)针对患者不良心理因素的护理：术前及时进行心理疏导，减轻患者内心紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，促使其积极配合治疗和护理；耐心、细致地向患者及其家属讲解手术的必要性、转移性皮瓣移植术及VSD的优点和相关注意事项，提高其认知度及治疗的依从性；与患者分享成功救治的病例，增强治疗信心。告知患者心态及情绪对皮瓣成活及病程的影响，保持积极的心态和良好的情绪；及时、科学地解答患者疑问，帮助消除患者的思想顾虑。(2)针对影响皮瓣移植后存活因素的护理：①维持良好的病室环境，病室做到安静、舒适，温度保持在22℃～25℃，相对湿度60%～70%，防止不良温度或湿度导致移植皮瓣血管的痉挛。病室定时通风换气，每日用多功能动态灭菌消毒机消毒一次，每次2 h，尽量减少陪护人员及探视人员；②病室禁烟，病房内绝对禁止吸烟，防止香烟中的尼古丁等物质损害血管内皮细胞及促进血小板粘附，导致血管痉挛或血管栓塞[2]；③保持正确的体位和良好的制动，正确的体位和良好的制动关系到移植皮瓣的成活[3]，加强健康宣教，向患者和家属强调体位的重要性，说明相关注意事项，要求患者术后10～14 d绝对卧床，体位取仰卧位，患肢抬高20°～30°，以利消除肿胀及促进皮瓣静脉回流，术后确保患肢妥善固定制动，防止皮瓣牵拉或血管受压，如果拆线后病情允许，可适当进行功能锻炼，但应遵循循序渐进原则；④移植后皮瓣的观察与处理，术后1周严密观察移植皮瓣的血液循环，包括皮瓣颜色、皮瓣是否肿胀及程度、皮瓣温度、皮瓣血管充盈状况，供血良好的皮瓣色泽红润或较健侧稍红，如皮瓣色泽青紫或苍白，提示静脉回流障碍或动脉供血不良，应立即报告医生及时处理。(3)针对VSD引流可能出现问题的护理：①针对负压引流有效性的观察与护理，做好患者及家属导管相关知识的宣教，提醒患者活动时应避免导管牵拉或受压，避免导管滑脱或阻塞，已有的研究表明，不同的负压值可能对创面的愈合存在一定的影响[4]。因此应及时观察负压引流的状况，保持其有效性。调整负压范围在-125～-450mmHg (1mmHg=0.133 kPa)之间，避免压力过低造成引流不彻底或压力过高导致创面出血过多而影响局部皮瓣的血供，理想的负压效果可见VSD材料塌陷而紧贴创面，但同时也要防止过紧而导致患者创面疼痛，应避免VSD粘贴薄膜粘贴不紧或漏气而产生的负压不良或负压消失，如有敷料弹起、膨隆或者创面发现液体存留，应更换失效的粘贴薄膜或重新行VSD术。②针对VSD并发症的观察与护理，严格交班，密切关注引流管通畅性。发生引流管阻塞，应在无菌操作原则下，在保持创面负压的基础上，用生理盐水反复冲洗、抽吸管腔，直至通畅，如需更换导管时，应保持创面负压，防止分泌物返流而可能引发的感染，使治疗的有效性受到影响，观察创面及创周皮肤状况，防止出现皮肤压伤或引流管管道压迫皮瓣供血血管引起皮瓣缺血坏死，观察皮肤是否出现红肿、水泡等过敏现象，如有发生应立即停用，注意观察、记录引流液的性状及引流量，是否存在感染、活动性出血或冲洗液渗漏的发生，发现异常情况应及时查明原因并进行有效处理。

1.4 评价指标 评价两组患者在皮瓣存活率、患者平均住院时间及患者满意度的差异。皮瓣存活的标准为：随访6个月，移植后皮瓣血运良好，质地、弹性基本恢复，无感染、疼痛现象。患者满意度则采用5级评分法：非常满意为5分，满意为4分，一般为3分，不满意为2分，非常不满意为1分。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。皮瓣存活率比较采用两个独立样本率比较的u检验。患者平均住院时间及患者满意度以均数±标准差(±s)表示，采用配对样本的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例住院时间17～43 d，经治疗后皮肤缺损均得到良好修复。预见性护理组患者皮瓣成活率为100.0%；常规护理组患者中2例发生部分皮瓣坏死，皮瓣成活率为88.9%，经二次皮瓣修复成功；二者在皮瓣存活率差异无统计学意义(P＞0.05)。预见性护理组患者平均住院时间低于常规护理组，差异有统计学意义(P＜0.05)；预见性护理组患者满意度评分高于常规护理组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者皮瓣存活率、平均住院时间、满意度评分比较(±s)

表1 两组患者皮瓣存活率、平均住院时间、满意度评分比较(±s)

组别预见性护理组(n=18)常规护理组(n=18)统计值P值皮瓣存活率[例(%)]18(100.00)16(88.89)u=1.4553P＞0.05平均住院时间(d)27.3±5.431.5±8.2t=6.018P＜0.05满意度评分4.6±0.63.8±1.2t=6.380P＜0.05

3 讨 论

随着社会的发展，人类在各种危险环境中暴露的机会逐渐增多，各种安全事故也频频发生，临床上各种外伤因素导致的足部皮肤缺损的病例越来越多。转移性皮瓣移植是临床常用于外伤性皮肤缺损的治疗方式之一，临床工作中常配合使用VSD引流技术。VSD引流技术能通过增加创面血供、减轻创面及周围组织水肿、减少创面细菌含量及抑制创面细菌增长等改善创面及其周边微环境，通过负压产生的机械应力及对创面组织修复因子的影响有助肉芽组织生长、促进创面的愈合，还能减轻创伤后免疫抑制、保护损伤区细胞和机体以防止继发性损害，因而在创面的修复方面得到了广泛的应用[5]。转移性皮瓣移植配合VSD引流技术在皮肤缺损的治疗中取得了良好的效果[6]。

随着医疗模式的转换及临床护理水平的提高，护理工作的范畴越来越广，其中之一便要求护理工作具有预见性。预见性护理不仅要求护士全面评估患者病情，还要对有可能影响治疗及护理效果的因素进行提前预判并采取相应的护理措施，对有可能出现的病情变化和有可能出现的影响相关治疗措施的因素提前预知，减轻或阻止并发症的发生。

外伤性皮肤缺损的患者往往由于受到不良事件的刺激，常会存在紧张、焦虑等不良心理及情绪，它们能在一定程度上影响患者的治疗依从性及治疗效果，负面的心态及情绪对皮瓣成活也会产生不良影响。因此要有针对性的对患者进行心理护理，及时进行心理疏导，减轻患者内心紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，促使其积极配合治疗和护理。由于影响移植皮瓣成活最主要的因素包括皮瓣的血供、感染和血肿，因此应尽最大的可能防止影响皮瓣血供的不良因素的发生[7]。由于移植皮瓣的血管对刺激非常敏感，不良的温度与湿度、某些特定的化学物质如尼古丁容易引起血管的痉挛，导致术后吻合血管的栓塞和移植皮瓣发生坏死，因而要求在病室的环境上应保持温暖舒适，做好禁烟工作。同时要保持良好的体位及患肢的制动，防止活动导致的皮瓣牵拉引起皮瓣的血供。要做好皮瓣的观察与护理，发现异常情况应及时处理或报告医生采取相应措施。要及时观察负压引流的状况，保持其有效性，严防相关并发症的发生。

综上所述，预见性护理能提高VSD引流配合转移性皮瓣修复足部外伤性皮肤缺损患者的皮瓣成活率，缩短患者住院时间，提高患者护理满意度，值得临床推广应用。

[1]吴永柏,颜培娥,崔丽华,等.改良斧状皮瓣在组织缺损修复中的应用[J].海南医学,2015,26(1):119-120.

[2]金英花.四肢血管吻合术后的临床观察及护理[J].护士进修杂志,2008,23(8):761.

[3]余贵英,冯 雪,罗晓樱,等.股前外侧肌游离皮瓣修复小腿大面积软组织缺损围手术期护理[J].护士进修杂志,2014,29(6):548-550.

[4]蒋琪霞,刘 云.负压伤口治疗关键技术的研究进展[J].医学研究生报,2007,20(6):656-659.

[5]刘艳西,蔡 林,郑 勇,等.负压封闭引流治疗促进创面愈合机制的研究进展[J].生物骨科材料与临床,2010,7(5):40-42.

[6]武小红,黄守春.局部带蒂皮瓣转移结合VSD灌洗治疗足部软组织缺损的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(23):3365-3366.

[7]钱春英.皮瓣移植术后发生血运障碍的危险因素分析及护理[J].护理研究,2012,26(7):1875-1876.

Application of predictive nursing in patients with traumatic foot skin defect treated by transfer flap transplantation combined with vacuum sealing drainage.

CAO Xi-mei,JIA Ying,YANG Yan-hong,LUO Yuan-yuan.Department of Burn and Plastic Surgery,the People's Hospital Affiliated to Jiangsu University,Zhenjiang212002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo discuss the effects of predictive nursing in transfer flap transplantation combined with vacuum sealing drainage(VSD)for treatment of traumatic foot skin defect.MethodsThirty-six patients were paired into two groups according to gender,age,injury location and area,surgical methods and nursing measures:group1(18 cases,received predictive nursing)and group2(18 cases,received routine nursing).The flap survival rates,average length of hospital stay,nursing satisfaction degree were compared between the two groups.ResultsThe flap survival rate was100%in the group1 and88.9%in the group2,showing no statistically significant difference(P＞0.05). Compared with the group2,the average length of hospital stay in group1 was decreased[(27.3±5.4)d vs(31.5±8.2)d], and the nursing satisfaction degree score in group1 was increased[(4.6±0.6)vs(3.8±1.2)],with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionFor the patients of traumatic foot skin defect treated with transfer flap transplantation combined with VSD,predictive nursing can reduce the length of hospital stay and improve the nursing satisfaction degree,which is worthy of clinical promotion.

Nursing;Skin defect;Transfer flap transplantation;Vacuum sealing drainage

R473.6

A

1003—6350（2015）22—3428—03

2015-05-31)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1244

曹喜梅。E-mail：512599753@qq.com