超声造影诊断卵巢肿瘤价值的Meta分析

吴 磊，郭 娟，杜恩辅，崔 宁

(1.湖北医药学院附属太和医院医学影像中心，湖北 十堰442000；2.武汉亚洲心脏病医院超声科，湖北 武汉430000)

超声造影诊断卵巢肿瘤价值的Meta分析

吴 磊1，郭 娟2，杜恩辅1，崔 宁1

(1.湖北医药学院附属太和医院医学影像中心，湖北 十堰442000；2.武汉亚洲心脏病医院超声科，湖北 武汉430000)

目的采用Meta分析评价超声造影诊断卵巢肿瘤的价值。方法检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方和维普数据库以及Cochrance Library、PubMed、OVID、Embase等数据库，按照纳入标准和排除标准，搜索超声造影诊断卵巢肿物的诊断性试验。对入选文献使用QUADAS方法学质量评价并采用Meta-Disc1.4软件进行Meta分析计算。结果最终入选11篇文献，共748例病例，其合并敏感性(Sen)和特异性(Spe)分别为0.90、0.93，SROC曲线下面积（AUC）为96.41%。结论超声造影对卵巢良恶性肿瘤具有较好的诊断和鉴别诊断价值。

超声造影；卵巢肿瘤；Meta分析

卵巢恶性肿瘤居女性恶性肿瘤的第三位，是女性盆腔最常见的恶性病变，且多达2/3的患者在就诊时已经为晚期(Ⅲ～Ⅳ期)，所以早期诊治至关重要。超声作为一种简便、廉价的检查手段早已成为女性盆腔肿瘤的首选筛查技术。但卵巢肿瘤种类繁多，且多为囊性或囊实性肿块，普通超声对肿瘤血管特别是小血管和低速血流显示不佳，对肿块良恶性的鉴别较为困难。超声造影能够动态的显示肿块的血流灌注情况，在临床上已经越来越广泛的应用于妇女盆腔病变的诊断[1]。本研究采用循证医学手段对超声造影诊断卵巢肿瘤的价值进行Meta分析，为临床评价提供更可信的参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 中文检索使用中国期刊全文数据库(CNKI)、万方和维普数据库，英文检索采用Cochrance Library、PubMed、OVID、Embase等数据库，并使用迈特思创数据库获得全文；中文检索关键字为“超声造影、卵巢、附件”，英文检索关键字为“contrast-enhanced、ultrasound、sonography、adnexal masses、ovarian tumor”；检索时间截止到2015年1月份。检索中采用自动检索和手动检索相结合的办法，先以主题词和自由词预检索，不同的数据库灵活采用适合的检索方式，并对采纳文献中的参考资料进行再检索以保证结果的完整性。所有检索程序均由两名多年进行循证医学实践的资深医师独立实施并综合检索结果。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)所有病例均必须有诊断“金标准”，此“金标准”可以为病检结果也可为长期随访观察结果；(2)检查方式必须为使用超声造影诊断卵巢肿瘤的文献，不限使用的机器和超声显像模式，经腹部超声和经阴道超声均可采纳；(3)超声造影检查与病理活检之间间隔时间不能过长(须1.5个月以内)；(4)病例总数不应过少(须大于40例)；(5)能够从文献中提取出诊断性试验所必须的四格表数据。

1.2.2 排除标准 (1)应选择高质量的文献资料，中文文献尽量不从非核心或统计源期刊中检索；(2)排除会议资料、经验交流及硕士毕业论文；(3)排除综述等二次文献；(4)本研究只采纳人体检查结果，排除动物或模型试验。

1.3 质量评价 由两位独立检索人参照QUADAS[2-3]方法学质量评价条目对所有纳入文献进行逐条质量评价并综合结果。

1.4 统计学分析 从所采纳的文献中提取出诊断性试验的真阳性值(TP)、假阳性值(FP)、假阴性值(FN)、真阴性值(TN)以及病例总数。数据分析采用Meta-Disc1.4软件，通过描绘受试者工作特征曲线(SROC)并计算曲线下面积(AUC)判断诊断效能；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入选文献的基础信息 预检索共得到231篇中英文论文，经阅读各论文摘要、参照纳入和排除标准并排除重复文献后筛选出27篇论文。然后通读全文，提取所必须的四格表资料并与原论文检验、排除数据错误论文后剩余16篇。因部分文献年代较早，排除了5篇2008年以前的英文文献，只采用近5年的论文资料。结果入选文献11篇[4-14]，其中归属地为中国的文献共10篇，另有1篇归属地为法国，包括中文杂志论文7篇、SCI论文4篇，共计748例病例，其基础信息参见表1。

2.2 方法学质量评价 采纳文献的QUADAS质量评价结果参考表2。

表1 入选文献的基础信息

表2 采纳文献的QUADAS质量评价表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 阈值效应分析 将数据输入Meta-Disc1.4软件后绘制ROC平面图曲线(见图1)，图中未见呈“肩臂状”分布，且灵敏度对数与(1-特异度)对数的Spearman相关系数的P值为0.067，说明无阈值效应所导致的异质性，可继续进行数据合并得到合并敏感度和特异度，并评价资料非阈值效应所导致的异质性。

图1 采纳文献的ROC曲线

2.3.2 非阈值效应异质性检验和合并结果 使用Meta-Disc1.4软件计算超声造影诊断卵巢肿瘤的合并敏感度和特异度，异质性检验结果I2值分别为0.474和0.528，异质性稍高，因此使用随机效应模型(Dersimonian-Laird法)进行合并计算。结果如图2所示，合并Sen和Spe分别为0.90[95%CI(0.86，0.93)]、0.93[95%CI(0.90，0.95)]。

2.3.3 SROC曲线和敏感性分析 受试者工作特征曲线如图3所示：各个点的大小代表了不同文献的权重；中间的曲线为SROC曲线，曲线下方所包含的面积越大，则代表诊断效能越高，上下两端的曲线为其95%CI的范围。结果曲线下面积(AUC)为96.41%，Q值为0.9106。依次将所纳入研究分别排除某一篇文献数据并重新合并Sen和Spe以及AUC后发现其最终值无明显变化，表明Meta分析结果的稳定性较好。

图2 采取随机效应模型得到的采纳文献的合并敏感度和特异度

图3 超声造影诊断卵巢肿瘤的SROC曲线图

3 讨论

超声造影剂是一种血池显像剂，与CT和MRI所用对比剂不同，它能够随血流分布于全身血液系统而不进入血管周围组织间隙，不会出现间质时相增强的问题。超声造影能够很好的显示肿瘤新生毛细血管的分布和密度，超声动态监测不仅可以显示肿瘤血管的灌注强化方式，也可以绘制肿瘤强化的时间-强度曲线，得到达峰时间(TTP)、达峰强度(Imax)、平均渡越时间(mTT)等参数，这些均能够对良恶性肿瘤的鉴别提供高价值的信息[4-6，14]。本研究纳入超声造影诊断卵巢肿瘤的高质量文献进行Meta分析，试图达到提高样本量同时降低随机误差[15-16]的效果。

所有采纳资料均使用QUADAS评价表进行方法学质量评价。全部条款共14项，从多个角度对采纳研究的可能偏移进行评价。从表中可看出：所有采纳研究的疾病谱组成丰富(项目1)、选择标准和排除标准明确(项目2)；金标准的选择、独立性、实施范围、实施重复性以及检查与金标准间隔时间均符合要求(项目3、4、5、7、9)。但由于病检结果和随访观察在临床上都可以作为金标准，所以项目6部分采纳研究评价为“否”，可能产生多重参照偏移。所有研究均详细阐述了超声造影的操作步骤(项目8)且该检查均在金标准判断前前完成(项目10)。大部分文献均未提及金标准的判断者是否知晓超声造影检查结果(项目11)，所以为“否”，可能产生金标准解读偏移。临床解读偏移(项目12)均未提及，所以均评价为“不清楚”。全部研究都完整的介绍了所有试验结果，项目13均为“是”。绝大部分研究没有提及退出病例(项目14)，都评价为“不清楚”。

经软件合并异质性检验结果，所得I2值分别为0.474和0.528，说明本研究具有一定的异质性，其来源可能存在以下几点：(1)各项研究所采用的超声仪器不同，且所用的显像模式也不同，有使用普通CEUS，也有使用3D-CEUS或Power-CEUS，这些均会对诊断造成影响；(2)纳入文献采用了多种诊断指标，包括增强强度、增强分布、TTP和Imax、平均渡越mTT时间等，不同文献对于各种诊断指标的运用并不同，这是导致异质性的一个重要原因；(3)引起异质性的最大原因是由于超声诊断具有很大的主观性，医师的手法、影像经验以及对各种征象的判断等因素都会影响最后的结论。

本研究Meta分析结果显示，超声造影诊断卵巢肿瘤的合并灵敏度和特异性较高，且SROC曲线下面积(AUC)为96.41%，说明其具有很好的诊断准确性。虽然没有检索到普通超声诊断卵巢肿瘤的Meta分析类文献，但Gu等[17]的循证医学研究表明PET-CT、CT和MRI诊断复发性卵巢癌的AUC值分别只有0.9555、0.8845和0.7955，这说明超声造影的诊断效能明显高于CT和MRI。超声显像没有辐射，检查方便、快捷，造影剂用量少，基本无过敏反应，具有较高的推广价值。

本研究依然存在一定的局限性：首先，检索中可能会遗漏有价值的文献，一些非中英文的文献或发表在非统计源期刊的文献、会议交流文献也可能有准确性较高的研究，造成发表偏移；其次，纳入的各研究均包括了各种易诊断和易混淆的病例，但各类病种的比例和构成不同，也会造成构成比偏移。

综上所述，超声造影在卵巢肿瘤方面具有良好的诊断效能和鉴别诊断价值，其在临床应用上具有广泛的前景；随着人民生活水平的提高和技术的进步，超声造影的使用会越来越多，将会有更多大样本和高质量的文献来验证这一观点。

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Value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of ovarian tumors:a meta analysis.

WU Lei1,GUO Juan2,DU En-fu1, CUI Ning1.1.Department of Radiology,the Affiliated Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan442000, Hubei,CHINA;2.Department of Ultrasound,Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan430000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo systematically review the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in ovarian tumors.MethodsAccording to the inclusion and exclusion criteria,we searched CNKI,WanFang Data,VIP and the Cochrane Library,PubMed,OVID,Embase for the study of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of ovarian tumors.We evaluated the quality of the included studies via QUADAS standard and calculated the data of studies by Meta-Disc1.4 software.ResultsA total of11 studies were adopted and748 patients were included.The pooled sensitivity and specificity were0.90 and0.93,respectively.The area under the receiver operating characteristic(ROC) curve was96.41%.ConclusionContrast-enhanced ultrasound can diagnose the ovarian tumors exactly and has a good clinical value in the research of adnexal masses.

Contrast-enhanced ultrasound;Ovarian tumor;Meta analysis

R737.31

A

1003—6350（2015）22—3387—04

2015-05-22)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1228

湖北医药学院附属太和医药循证医学“苗圃基金”项目资助(编号：EBM2014025)

郭 娟。E-mail：182199699@qq.com。