STAT3和p-STAT3与非霍奇金淋巴瘤预后关系的Meta分析

李春瑶，黄兰姗，陈 罡，冯振博，甘廷庆，杨丽桦

(广西医科大学第一附属医院病理科1、肿瘤内科2，广西 南宁530021)

·循证医学·

STAT3和p-STAT3与非霍奇金淋巴瘤预后关系的Meta分析

李春瑶1，黄兰姗1，陈 罡1，冯振博1，甘廷庆2，杨丽桦2

(广西医科大学第一附属医院病理科1、肿瘤内科2，广西 南宁530021)

目的应用Meta分析的方法，阐明信号传导与转录激活因子3与磷酸化的信号传导与转录激活因子3在非霍奇金淋巴瘤中的表达及其与患者预后的关系。方法计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、Embase、ISI Web of Science、中国知网、万方数据、维普数据库，根据纳入和排除标准进行筛选，确定纳入文献后提取数据，用Stata12.0进行Meta分析。结果共纳入6篇文献，累计病例855例。随机效应模型合并风险比(Hazard ratio，HR)为1.03(95%CI:0.43～2.44，P=0.954)，差异无统计学意义。以生发中心B细胞样(Germinal center B-cell-like，GCB)及非生发中心B细胞样(Non-GCB)亚组进行分析，固定效应模型合并HR值为1.82 (95%CI：1.30～2.56，P=0.000)，差异有统计学意义。结论STAT3或p-STAT3的高表达与NHL的预后无明显相关关系，但可能与GCB和non-GCB亚型的不良预后有关。

STAT3；p-STAT3；非霍奇金淋巴瘤；预后；Meta分析

非霍奇金淋巴瘤(Non-hodgkin's lymphoma，NHL)是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的高度异质性恶性肿瘤，约占淋巴瘤总数的90%[1]。近年来，我国NHL发病率和死亡率呈上升趋势，已成为我国常见的十大恶性肿瘤之一[2]。NHL的病因目前尚不十分明确，临床上常易被误诊，预后较差。近年来，研究者倾向于基因和蛋白检测来判断病变生物学行为和预后[3-4]，进而开展有针对性的治疗，如CD20单克隆抗体、Bcl-2抑制剂、蛋白抑制剂等[1，5]。因此，更好的识别NHL的分子预后标志物，合理选择治疗靶标，为实现个体化诊治提供可靠依据是极为重要的。

转录激活因子3(Signal transducer and activator of transcription3，STAT3)是信号传导与转录激活因子(Signal transducer and activator of transcription，STAT)家族成员之一，是一种公认的癌基因或类癌基因，STAT3的持续激活促进细胞的增生分化、抑制凋亡、诱导血管生成、诱发耐药等，与肿瘤的形成和发展密切相关[6]。近来研究发现STAT3及磷酸化的信号传导与转录激活因子3(Phospho-STAT3，p-STAT3)的表达与NHL的预后存在相关关系[7-17]，但结论尚不一致。为了减少研究间的偏倚和差异，为临床治疗和判断患者预后提供循证医学依据，本研究采用Meta分析方法系统评价STAT3和p-STAT3在NHL中的表达与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、Embase、ISI Web of Science、中国知网、万方数据、维普数据库，检索词为“signal transducer and activator of transcription3”或“STAT3”或“信号传导与转录激活因子3”，“phospho-signal transducer and activator of transcription3”或“p-STAT3”或“phospho-STAT3”或“磷酸化的信号传导与转录激活因子3”，“lymphoma”，“prognostic”或“prognosis”或“survival”或“outcome”或“existence”，检索年限均为从建库至2014年12月31日。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①免疫组织化学(Immunology and histology chemistry，IHC)检测 STAT3和p-STAT3的表达；②原发性人淋巴瘤组织；③STAT3或p-STAT3的表达水平与淋巴瘤的预后关系；④文献提供了预后相关的HR及其95%CI，或有原始生存资料、生存曲线、生存率及其P值等生存数据可计算出相应的HR及其95%CI；⑤均为国内外已公开发表的全文文献，病例重复报告时，选择最新发表的或信息量最大的一篇。

1.2.2 排除标准 ①综述，会议记录，文摘，病例报道，重复报告的研究；②淋巴瘤细胞系或动物模型的研究；③非原发性淋巴瘤的研究，如转移癌或复发癌；④研究中未提供足够的生存数据获取HR及其95%CI；⑤免疫印迹、基因多态性研究等非IHC方法；⑥非中、英文文献。

1.3 文献筛选与资料提取 所有文献由两名独立的研究人员按纳入排除标准进行筛选，确定符合条件的文献并从中提取资料，所有资料都进行交叉核对后，通过两名研究者的讨论或参考第三位研究者的意见解决分歧。从研究中提取的内容包括：①文献的一般资料；②研究特征：研究对象的基本情况、STAT3或p-STAT3阳性判断标准及与预后的关系；③结局指标：随访时间、STAT3或p-STAT3阳性表达率、生存曲线、生存率的HR及其95%CI等。资料不足时与原文献作者联系补充数据。

1.4 统计学分析 采用Stata12.0统计软件进行Meta分析。本研究中STAT3或p-STAT3的表达对预后的影响用HR衡量，如果文献中只有生存曲线，则生存率的HR值通过Engague数字转换器(4.1版本)获取。将HR及其95%CI作为合并的指标，对总效应量进行分析，并对弥漫性大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)和间变性大细胞淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma，ALCL)、生发中心样B细胞(GCB)和非生发中心样B细胞(non-GCB)、STAT3和p-STAT3等亚组进行分析。异质性检验用χ2检验，当I2＞50%或P＜0.1时表示异质性明显，如果纳入的研究间存在较明显异质性，我们用随机效应模型进行合并分析，若有较好同质性则用固定效应模型。之后对合并的结果进行敏感性分析，并用漏斗图及Egger's检验分析发表偏倚，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索 根据纳入和排除标准筛选，最终得到6篇文献[12-17]，累计病例数855例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的研究于2003-2014年发表，病例数33～443例不等。研究涉及NHL的两种病理类型，其中5篇为DLBCL[12-16]，均包括GCB和non-GCB两种亚型，1篇为ALCL[17]。纳入研究的实验方法均为IHC。6个研究中均报道了STAT3或p-STAT3的表达水平与NHL患者预后的关系，其中5篇为p-STAT3[12-13，15-17]，1篇为STAT3[14]。入选文献的详细信息见表1。另外，有5篇文献数据不足，仅对此进行系统性描述，分别为DLBCL、Burkitte淋巴瘤和DLBCL、中枢神经系统淋巴瘤及ALCL[7-11]。

表1 纳入文献的详细信息

2.3 数据分析及合成 纳入文献研究了多种NHL预后相关因素，如ALK、Bcl-2、p53、Myc等生物标志物[12-13，15-16]。本研究尽量采用多因素分析的HR，以排除其他相关因素对STAT3或p-STAT3预后作用的混杂效应。纳入的6篇文献中，有3篇文献提供了HR[12-13]，15，另外3篇文献HR由生存曲线获得[14，16-17](表1)。

2.3.1 异质性检验 对纳入文献进行异质性检验，提示各个研究间有异质性(χ2=24.80，P=0.000，I2=79.8%，df=5)，故用随机效应模型进行定量综合分析。

2.3.2 Meta分析6个研究合并的HR值为1.03 (95%CI：0.43～2.44，P=0.954)，差异无统计学意义，总体效应的检验差异无统计学意义(Z=0.06，P=0.954，图2)。其中5篇为DLBCL，合并HR值为1.03(95%CI：0.39～2.67，P=0.960)，差异无统计学意义(图3)。对GCB、non-GCB亚组进行分析，异质性检验提示存在明显同质性(χ2=0.05，P=0.997，I2=0.0%，df=3)，故采用固定效应模型分析。亚组之间的检验差异有统计学意义(Z=3.48，P=0.000)，说明同时纳入GCB和non-GCB两种亚型对研究的异质性有影响。亚组合并HR值为1.82 (95%CI：1.30～2.56，P=0.000)，差异有统计学意义(图4)。

图2 STAT3或p-STAT3高表达与NHL预后的关系

图3 STAT3或p-STAT3高表达与DLBCL预后的关系

图4 亚组中STAT3或p-STAT3高表达与预后的关系

2.3.3 敏感性分析 为进一步说明结果的可靠性，分别剔除文献中异质性较大的文献[15]，再进行合并分析，HR值为1.52(95%CI：0.82～2.82，P=0.183)，结果变化较大，但差异仍无统计学意义。在同时剔除两篇文献后[12，15]，结果可发生较大改变，合并后的HR值为2.14(95%CI：1.27～3.63，P=0.004)，结果差异有统计学意义。表明本次Meta分析的结果尚缺乏一定的稳定性，目前还不能认为结果有较好的可靠性。

2.3.4 发表偏倚 用Begg's漏斗图分析对称性检测文献的发表偏倚，除个别异常点外，其余均分布在可信区间内(图5)。Egger's检验结果显示偏倚系数(Coef.)为0.11，95%CI：5.46～5.69(P=0.958)，说明本次Meta分析受发表偏倚影响较小，结论较可靠。

图5 STAT3或p-STAT3高表达与NHL预后关系的漏斗图分析

3 讨 论

研究表明STAT3的持续激活与cyclinD1、c-Myc和bcl-2的表达正相关，可抑制细胞凋亡，促进肿瘤细胞的增殖。持续激活的STAT3可降解细胞外基质，降低细胞间粘附能力，促进肿瘤细胞的侵袭和转移。STAT3经磷酸化、二聚体化后形成p-STAT3，p-STAT3可结合并激活血管内皮生长因子基因的启动子序列并上调其表达，促进肿瘤血管生成，并增加血管通透性。此外，STAT3抑制炎症介质的释放，使肿瘤细胞逃避T细胞的杀伤作用，从而逃避免疫系统的监视及清除，进一步促进肿瘤细胞的侵袭和转移[6，18]。

目前较多研究报道STAT3高表达与多种肿瘤的预后关系，包括肺癌、淋巴瘤、肝癌等。Xu等[19]的研究证明STAT3和p-STAT3在肺癌中高表达提示预后不良。Nasr等[10]认为p-STAT3在ALCL中高表达可能是良好的预后因素，与Soldini等[8]的研究结果类似。而Vajpayee等[9]则认为STAT3的高表达在中枢神经系统淋巴瘤提示不良预后。STAT3和p-STAT3的表达水平与非霍奇金淋巴瘤的预后关系尚无明确定论，为探讨STAT3或p-STAT3能否作为评估NHL预后的指标，我们采用Meta分析的方法对其进行定量综合评估。

通过对855例NHL患者合并分析HR，结果差异无统计学意义，尚不能认为STAT3或p-STAT3的表达水平与NHL患者的预后有关。对DLBCL中GCB和non-GCB亚型进行分析，结果差异有统计学意义，说明同时纳入两种亚型对研究结果影响较大，提示GCB和non-GCB亚型中STAT3或p-STAT3的高表达与NHL患者的预后不良有关。不同亚组分析，包括STAT3和p-STAT3组、DLBCL和ALCL组、总生存(Overall survival，OS)和无事件生存(Event-free sur-vival，EFS)组中STAT3或p-STAT3阳性表达率差异与预后的关系差异均无统计学意义。本次研究初次定量评估了STAT3或p-STAT3的表达与NHL患者的预后关系，为进一步寻找可靠的预后标志物，指导临床诊治和判断预后提供了循证医学依据。

本次Meta分析纳入的各研究间有统计学异质性，异质性存在的原因主要有：①各研究对象有种族、分期、治疗方案等的差异；②抗体及其稀释浓度、IHC染色部位、阳性判断标准等不同；③各研究间存在多因素和单因素分析的差异；④部分文献需从生存曲线中提取数据，不可避免会产生误差。敏感性分析表明此次Meta分析结果尚不稳定，可能与入选文献数目较少、各研究间报道结果差异较大等因素有关。纳入文献的发表偏倚较小，潜在发表偏倚对最终结果并无实质性影响，增加了结果的可靠性。

Meta分析受前人研究质量的影响较大，本身具有一定的局限性，存在各种偏倚，其中发表偏倚最常见[4]。本研究的局限性包括：①纳入的病例数较少；②组织学类型和分期不完全相同；③随访时间不同；④均为公开发表的研究，存在潜在的发表偏倚。由于上述因素的存在，无法完全消除每个研究间可能的混杂因素。

综上所述，此次分析结果尚不能表明STAT3或p-STAT3的表达与NHL的预后相关，但STAT3或p-STAT3的高表达在GCB和non-GCB亚型中可能与不良预后有关。由于各种混杂因素的存在，本研究的结论还需更详细的数据来证实。

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Relationship between STAT3,p-STAT3 and prognosis of non-Hodgkin's lymphoma:a meta-analysis.

LI Chun-yao1,HUANG Lan-shan1,CHEN Gang1,FENG Zheng-bo1,GAN Yan-qing2,YANG Li-hua2.Department of Pathology1,Department of Oncology2,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning530021, Guangxi,CHINA

ObjectiveTo quantitatively assess the role of signal transducer and activator of transcription3 (STAT3)and phospho-STAT3(p-STAT3)expression in non-Hodgkin's lymphoma(NHL)and analyze their correlation with the prognosis of patients with lymphoma.MethodsPubMed,Cochrance Library,Embase,ISI Web of Science, CNKI,Wanfang and VIP databases were searched.Literatures were screened according to the inclusion and exclusion criteria,and survival data were extracted after the literatures were confirmed.Meta-analysis was conducted using Stata12.0.ResultsA total of6 references were included with855 patients.The combined hazard ratio(HR)was1.03 (95%CI:0.43～2.44,P=0.954)by random-effect model without statistical significance.Pooled HR of germinal center B-cell-like(GCB)and non-germinal center B-cell-like(non-GCB)subgroups was1.82(95%CI:1.30～2.56,P=0.000)by fixed-effect model,showing statistical significance.ConclusionHigh STAT3 or p-STAT3 expression has no significant correlation with prognosis of NHL,but they may indicate poor prognosis in GCB and non-GCB subgroups.

STAT3;p-STAT3;Non-Hodgkin's lymphoma;Prognosis;Meta-analysis

R730.263

A

1003—6350（2015）22—3382—05

2015-05-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1227

杨丽桦。E-mail：150871746@qq.com