肝硬化门静脉高压性外周血细胞减少对手术预后的影响

吕云福，宫晓光，韩晓玉，常顺伍，黎业娟，邓 杰

(海南省人民医院普通外科，海南 海口 570311)

肝硬化门静脉高压性外周血细胞减少对手术预后的影响

吕云福，宫晓光，韩晓玉，常顺伍，黎业娟，邓 杰

(海南省人民医院普通外科，海南 海口 570311)

目的 探讨外周血细胞减少对手术预后的影晌，并从外周血细胞减少的角度提出治疗策略。方法回顾性分析1991年1月至2011年6月海南省人民医院普通外科收治的366例肝炎后肝硬化门静脉高压性脾肿大患者的临床资料。结果三种血细胞计数均正常者36例(9.8%)，并发一种以上外周血细胞减少者330例，其中单种血细胞减少占30.0%(99/330)，两种血细胞减少占35.8%(118/330)，三种血细胞均减少占34.2%(113/330)。全组均行脾脏切除+门奇断流术或分流术。血细胞正常组与血细胞减少组手术预后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。单种血细胞减少与多种血细胞减少的手术预后比较差异也有统计学意义(P＜0.05)。在白细胞(WBC)、红细胞(RBC)和血小板(PLT)减少的三个因素中，仅PLT减少对手术预后有明显影响，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论外周血细胞减少对手术预后有一定影响，单种血细胞减少的手术预后明显优于多种血细胞减少，血细胞减少越多越重、预后越差，PLT减少是影响手术预后的主要因素，重度PLT减少应切除肿大的脾脏。

肝硬化门静脉高压症；外周血细胞减少；手术预后；影响

肝炎后肝硬化门静脉高压性脾肿大病人并发严重消化道出血，严重脾亢和肝癌时，通常需要手术治疗，影响手术预后的因素尽管有多种[1]，但外周血细胞减少是一种不可忽视的因素。外周血细胞减少是指外周静脉血中抽出的血液中细胞计数低于正常检测值，即白细胞(WBC＜4.0×109/L)，红细胞(RBC＜3.5×1012/L)和血小板(PLT＜100×109/L)。本文回顾性分析1991年1月至2011年12月海南省人民医院普外科收治的366例肝炎后肝硬化门静脉高压性脾肿大患者的临床资料，探讨外周血细胞减少对手术预后的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 366例患者中男性250例，女性116例，男女之比为2.2:1，年龄5～79岁，平均43岁。所有患者均为肝炎后肝硬化，并在术中取肝组织经病理检查证实脾脏普遍增大，B超或CT测量脾脏大小平均为224 mm×159 mm×95 mm。上消化道造影或胃镜检查均显示食管下段和胃底均有中、重度静脉曲张。74例(20.2%)因消化道出血而入院，248例(67.8%)既往有出血史。所有患者均经输血，补充已缺少的血液有形成分后行脾切除术，同时行贲门周围血管离断术356例(附加脾肾静脉分流56例)，行肠腔静脉分流术和门腔静脉分流术各5例。

1.2 方法 先设计表格，然后按表格的内容如年龄、性别、住院号、入院诊断、出院诊断、三系血细胞计数、治疗方法、术后并发症、治疗结果等26项内容和收治年月的先后顺序逐例逐项地进行登记统计、分析，项目内容不全者未列入本研究范围。手术预后主要由痊愈、好转和死亡三种状况组成。痊愈是指腹水、腹胀及出血症状消失，减少的血细胞开始上升并接近正常值，肝脏功能改善，术后无严重并发症，能安全出院；死亡是指术后住院期间死亡、包括病情危重，患者家属要求出院后1周内的死亡；否则为好转。单种血细胞减少是指血液3系血细胞中只有某一种血细胞减少，多种血细胞减少是指两种以上血细胞减少。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，多单因素分析采用多元线性回归处理，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血细胞计数情况 366例患者中三种血细胞计数均正常者36例(9.8%)，并发一种以上外周血细胞减少者330例(90.2%)，其中单种血细胞减少占30.0%(99/330)，两种血细胞减少占35.8%(118/330)，三种血细胞计数均减少占34.2%(113/330)。

2.2 血细胞正常组与减少组患者的手术预后比较 血细胞正常组与血细胞减少组手术预后比较差异有统计学意义(χ2=6.222，P＜0.05)，见表1。

表1 血细胞正常组与减少组患者的手术预后比较[例(%)]

2.3 单种血细胞减少与多种血细胞减少疗效比较 单种血细胞减少与多种血细胞减少的手术预后比较差异也有统计学意义(χ2=7.819，P＜0.05)，见表2。

表2 单种血细胞减少与多种血细胞减少疗效比较[例(%)]

2.4 三系血细胞的多元线性回归分析 在WBC、RBC和PLT减少的三个因素中比较，仅PLT有差异有统计学意义(P＜0.05)，提示PLT减少是影响手术预后的主要因素，见表3。

表3 三系血细胞的多元线性回归分析

3 讨论

肝硬化门静脉高压性脾脏肿大90%患者并发血细胞减少，其中70%表现为多种血细胞减少，30%表现为单种血细胞减少[2]。

外周血细胞减少对预后的影响，以往只是停留在人们的印象中，没有研究证据。本研究大数据资料表明，血细胞正常组的手术预后明显优于血细胞减少组(P＜0.05)。无论是单种血细胞减少还是多种血细胞减少，它们的手术预后都比血细胞正常组明显差。

单种血细胞减少的术后疗效明显优于多种血细胞减少(P＜0.05)，血细胞减少的种类越多越严重预后越差。它不仅与脾功能亢进有关[3]，而且还与肝炎病毒感染及骨髓的代偿调节有关[4]。要提高手术的安全性，术前应加强保肝，改善肝脏功能，应用提升血细胞的药物，给予成份输血或输全血，将减少的血细胞提升到正常或接近至正常水平，手术才比较安全。门静脉高压性静脉曲张破裂出血是威协生命的并发症[5]。近年来，对门静脉高压性上消化道出血患者多选择创伤较小的内镜血管栓塞术或套扎术[6-7]和TIPS支架治疗[8-10]，但TIPS手术不能改善PLT减少[11]，当非手术治疗无效时才考虑手术，即使需要开腹手术，也以远端脾肾分流术为首选，不推荐做破坏门静脉完整性大、脑病发生率高的门-腔分流术[12]。本组病例均行脾切除术，尽管当时对于出于消化道出血、巨脾或脾功能亢进等多种原因考虑，但从现代观点来看，手术适应证是放宽了。然而，本研究的结果和结论对未来治疗方案的选择，特别是对需要手术的病例、如何做好围手术期处理和判断预后还是很有参考价值的。肝硬化门静脉高压性脾肿大病人的手术预后与血细胞是否减少和减少的程度有关。血细胞减少越严重手术预后越差。

本文研究资料显示PLT减少是影响手术预后的主要因素。60%肝硬化门静脉高压性脾肿大患者存在PLT减少[13]，PLT计数＜50×109/L时均伴有两种以上的血细胞减少，其中伴有3种血细胞减少占77%，PLT计数＜30×109/L时伴有3种血细胞减少占85%，两者比较差异有统计学意义(χ2=5.138，P=0.025)。PLT计数＞50×109/L时宜选非手术治疗，尤其血细胞正常的病例尽管它存在上消化道出血或脾肿大等因素也应该选择非手术；PLT计数50×109/L至30×109/L时原则上也主张非手术，病情不能控制时才考虑手术治疗；PLT计数＜30×109/L时宜选手术治疗。PLT减少常常伴有纤维蛋白原减低，纤维蛋白原是一种与凝血有关的蛋白质，严重减低也会增加出血倾向[14]，术前输冷沉淀、将纤维蛋白原补充至正常水平可能效果更好[15]。手术宜小不宜大，仅切除脾脏，附加断流术或脾肾分流术即可，切忌手术时间过长，否则会带来不良后果。巨脾切除后大多数患者PLT计数会明显增加[16]。

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Effect of peripheral cytopenias due to cirrhotic portal hypertension on postoperative prognosis.

LV Yun-fu, GONG Xiao-guang,HAN Xiao-yu,CHANG Shun-wu,LI Ye-juan,DENG Jie.
Department of General Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of peripheral cytopenias on the operative prognosis in patients with cirrhotic portal hypertension,so as to put forward the treatment strategies from the perspective of peripheral cytopenias.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 366 patients with splenomegaly of posthepatitic cirrhotic portal hypertension in Department of General Surgery,People's Hospital of Hainan Province from January 1991 to June 2011.All data were processed with SPSS19.0,and the χ2test was used for univariate analysis.Comparisons between thrombocytopenia,leucopenia,and erythropenia were conducted by multiple linear regression analysis.ResultsThirty-six patients(9.8%)had a normal blood cell count and 330 patients had peripheral cytopenias,in which mono-lineage cytopenias accounted for 30.0%(99/330),bi-lineage cytopenias accounted for 35.8%(118/330),and tri-lineage cytopenias accounted for 34.2%(113/330).There were significant statistical differences in the postoperative prognosis between the normal blood and the cytopenias(P＜0.05),as well as between mono-lineage cytopenias and multi-linage cytopenias(P＜0.05).In comparison,among leucopenia,erythropenia and thrombocytopenia,only thrombocytopenia showed a significant influence on the postoperative prognosis(P＜0.05).ConclusionPeripheral cytopenias can exert definite influences on postoperative prognosis.Patients with mono-lineage cytopenias have significantly better surgical outcomes than those with multi-lineage cytopenias.The more severe the cytopenias,the poorer the surgical outcome.Thrombocytopenia is the major influencing factor of surgical outcome,and splenectomy could be an effective treatment for splenomegaly associated with severe thrombocytopenia.

Cirrhotic portal hypertension;Peripheral cytopenias;Postoperative prognosis;Effect

R657.3+1

A

1003—6350（2015）13—1906—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0687

2015-05-05)

海南省重点科技计划项目(编号：ZDXM2014068)

吕云福。E-mail：yunfu_lv@126.com