全胃全结直肠切除术后累发腹壁硬纤维瘤一例并文献复习

陈 浩，祁 旺，陈 刚，郑黎明

(南京鼓楼医院普外科，江苏 南京210000)

·短篇报道·

全胃全结直肠切除术后累发腹壁硬纤维瘤一例并文献复习

陈 浩，祁 旺，陈 刚，郑黎明

(南京鼓楼医院普外科，江苏 南京210000)

硬纤维瘤；家族性腺瘤性息肉病；治疗

硬纤维瘤又称为纤维瘤病、侵袭性纤维瘤病或韧带样型纤维瘤，是一类少见的起源于肌肉、筋膜、腱膜的软组织肿瘤。2002年，WHO软组织和骨肿瘤的病理学和遗传学分类中将其定义为纤维母细胞克隆性增生性病变，以浸润性生长和易于局部复发为特征，但不转移。由于疾病的罕见性，目前对其病因学及生物学特性尚不清晰，治疗策略仅仅借鉴于有限的病例报道和回顾性分析。

本文报道1例家族性腺瘤性息肉病男性患者，该患者胃与结直肠多发息肉，于2007年在我院行全胃全结直肠切除及末端回肠造口术。术后腹腔及腹壁反复发生硬纤维瘤，多次手术切除未能根治。现对该患者病情进行回顾性分析。

1 病例简介

患者，男，59岁。于2007年经我院消化内镜检查发现结直肠及胃多发息肉，结合家族中有5位直系亲属患有类似病例，诊断为“家族性腺瘤性息肉病”，于我科行全胃、全结直肠切除+回肠造口术，术后病理示：(结肠、直肠)多发管状腺瘤伴高度上皮内瘤变，(全胃)多发管状腺瘤伴高度上皮内瘤变。术后恢复良好。

2009年1月患者因肠系膜根部结节与周围肠管浸润粘连致“不全性肠梗阻”于我科行粘连松解并完整切除肠系膜结节，术后病理提示肠系膜硬纤维瘤。术后至今未再发生肠梗阻。

2011年8月患者因“发现腹壁肿块3个月”入院。查体左下腹壁可扪及7cm×7cm大小包块，质硬，固定，有压痛。腹部B超示左下腹壁实质性占位。遂行腹壁肿块切除术。术中证实肿块未侵及腹腔，术后痊愈出院。术后病理示：侵袭性瘤样纤维组织增生(韧带样瘤)，切缘见肿瘤残留。

2013年8月和2014年2月患者均因腹壁肿块复发，于我科行腹壁肿块切除术，术后病理均符合韧带样瘤，且切缘镜下均可见肿瘤细胞残留。

2014年8月患者再次因“左侧中腹部包块再发5个月”入院，查体见左侧中腹部腹直肌处可及一大小约12cm×7cm包块，表面光滑，质硬，轻压痛，边界尚清，活动度差；查腹部CT如图1所示。

图1 CT平扫（左图）左侧腹直肌可见类圆形软组织密度影，大小约6.1cm×4.5cm，增强后（右图）实性部分明显不均匀强化，囊性部分轻度强化

因患者局部疼痛明显，手术意愿强烈，遂于我科再次行“腹壁包块切除术”。术中见包块质硬、较固定，与周围组织关系密切，考虑腹部再发韧带样瘤，予以完整切除，术后痊愈出院。病理诊断：结合免疫组化考虑腹壁纤维瘤病，局灶环周切缘见肿瘤组织(肉眼及镜下所见如图2、图3)。免疫组化：肿瘤细胞表达β-catenin(+)，CD34(-)，Desmi(-)，SMA(+)，S-100(+)，ki67约2%(+)。

图2 肉眼下所见示灰白色不整形组织一枚，大小9.5cm×6.5cm×4.5cm，表面粗糙，切面呈灰白灰红色，实性，质稍硬

术后电话随访6个月余，患者腹壁硬纤维瘤再次复发，肿瘤成进行性增大，现大小约10cm×7cm，活动度差，伴局部疼痛不适，且左腹股沟处亦出现质硬包块，大小约3cm×2cm。

2 讨 论

2.1 硬纤维瘤的临床特点 硬纤维瘤(Desmoid tumor，DT)是一种由具有局部侵袭潜能的肌纤维母细胞及成纤维细胞构成的软组织肿瘤，本疾病虽不具有转移能力，但有浸润性生长和局部易复发的特点。1838年Muller首次以韧带状瘤命名。临床罕见，患病率约占所有肿瘤的0.03%,占软组织肿瘤的3.00%[1]。DT在人群中发病率为(2～5)/1000000人，然而在家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis，FAP)患者中的发病率为10%～15%，是正常人群的1000倍。FAP患者易伴发硬纤维瘤的原因尚不明确，目前普遍认为与APC基因3'端突变或等位基因缺失有关[2]，但尚未发现其基因型和表现型之间的关联性。突变编码子的位置可影响病变的程度。另外，手术创伤、妊娠及激素影响都有可能促进硬纤维瘤的发生。

2.2 硬纤维瘤的诊断及鉴别诊断 DT的诊断需要对患者病史、体征及影像学检查的详细了解。DT可发生于全身许多部位，临床上分为腹内型、腹壁型和腹外型[3-4]，其中以腹壁型发病率最高，病变多位于腹直肌前鞘，累及腹壁肌肉。影像学检查有助于疾病的诊断，包括超声、CT及MRI等。超声检查多提示回声不均匀的占位性病变；CT平扫时多表现为等或稍低于肌肉密度的软组织肿块,多数边界不清楚，侵及周围肌组织或脂肪组织，密度不均匀，瘤内可见囊变区，但一般无坏死及钙化；增强扫描可见病灶密度呈不均匀轻度强化[5]。硬纤维瘤有其特有的病理学特征。以浸润性生长方式为主，多数文献报道硬纤维瘤无包膜，边界不清，易侵及周围组织；实体标本切面呈灰白色，质如韧带,镜下见大量无明显异质性的成纤维细胞，细胞间由大量胶原填充；免疫组化检测呈波形纤维蛋白(Vimentin)和平滑肌肌动蛋白(SMA)阳性反应[6-7]。鉴别诊断：本病需与腹壁的其他良、恶性肿瘤进行鉴别，包括纤维瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、间质瘤等[8]。仔细分析临床及影像学资料的特征可提高对此病诊断的准确率，临床特征不明显时可行细针穿刺活检以资鉴别，免疫组化对于硬纤维瘤的鉴别诊断尤为重要。

2.3 硬纤维瘤的治疗策略 本病目前尚无有效的根治方法，普遍认为手术仍是治疗该病的首选，尤其对于腹壁型及腹外型的硬纤维瘤。具体的手术方式应根据肿瘤的部位、大小和浸润程度决定。然而，对于腹腔内硬纤维瘤者，有时很难完整切除，甚至因为病灶侵犯大血管及重要脏器，根本无法切除，且切除后极易局部复发[9-10]，未能明显改善生存率；因此，部分学者认为，对于此类情况，外科治疗仅适用于出现严重并发症(如急性肠梗阻或肠缺血)，或药物治疗无效且生长迅速的病例[11]。尽管手术是该病的首选治疗，但也有文献报道减瘤手术可加快肿瘤进展，因此提倡对肿瘤较大、生长缓慢或侵犯肠系膜血管及邻近器官而切除困难者，应给予保守治疗而不提倡手术。美国国立综合癌症网络2014版软组织肉瘤治疗指南中推荐的药物治疗包括亚磺酰茚乙酸或其他NSAIDs(如塞来昔布等)、他莫昔芬±舒林酸、甲氨喋呤及长春花碱、托瑞米芬、小剂量干扰素、多柔比星为基础的药物及甲磺酸伊马替尼、索拉菲尼、多柔比星脂质体等[12]。一系统回顾报告非甾体抗炎药物、激素类药物及细胞毒性化疗药物的治疗在治疗DT上取得良好效果[3]。有研究建议以120 mg他莫昔芬联合300 mg舒林酸作为FAP相关性硬纤维瘤的早期治疗。最近的一项研究表明单一的非甾体抗炎药物及激素类药物治疗与联合药物治疗无显著差异[13]。在约50%的患者中，低剂量的联合化疗已被证明有一定疗效，最早使用的化疗药为阿霉素，现有学者提出使用长春瑞滨联合甲氨喋呤治疗硬纤维瘤。有研究表明甲磺酸伊马替尼在治疗硬纤维瘤的部分反应率为10%～15%，一年肿瘤抑制率为36%～50%[14-15]。但在另外一些报道中，伊马替尼则缺乏有效证据[13]。有报道认为术前或术中放疗有助于减少腹壁硬纤维瘤的原位复发[16-17]，因此部分学者建议对于肿瘤切除术后肉眼可见残留病灶或病理检查切缘阳性者，应根据肿瘤的部位及范围予以辅助放疗。但放疗不适用于腹腔内硬纤维瘤，因其可致放射性肠炎。术后放疗在DT治疗上仍有很多争议，切缘阳性是否与复发有必然联系以及放疗是否能够有效降低复发率都尚未得到证实，且过度放疗对年轻患者存在出现肢体挛缩、生长障碍、继发恶变等并发症风险[18]，故目前不推荐对DT患者术后常规给予放疗。

2.4 本例临床特点 本例系家族性腺瘤性息肉病，胃及结直肠多发息肉，行全胃及全结直肠切除手术。腹部手术范围广、创伤大，是术后累发腹腔和腹壁硬纤维瘤的重要原因。本例患者反复发生的腹部硬纤维瘤均为浸润型生长，无包膜，边界不清。首发于肠系膜根部并致小肠不全性梗阻，完整切除后，腹腔内未见复发，这也提示我们腹腔内的硬纤维瘤只要能做到完整切除，对于防止术后复发是有极大帮助的。本例之后的硬纤维瘤均发生于左侧腹壁几近相同部位，均有局部肌肉受累，CT示腹壁软组织密度影，呈不均匀强化，术后病理证实均未达到R0切除，是术后复发的重要原因。

2.5 治疗失当原因分析及防范措施 本例累发腹壁硬纤维瘤，多次手术仍未能治愈，我们在治疗上是有失当之处的。分析原因大致有以下两方面：(1)对该病的浸润性生长方式认识不足。文献报道硬纤维瘤肿瘤细胞可浸润瘤旁组织2～3cm，故切缘应尽可能距肿瘤3cm以上以策安全[19]，而本例每次手术，因为担心腹壁缺损过大，且患处腹壁与腹腔内脏器粘连致密，过分分离可能导致副损伤，故肿瘤切除紧靠瘤体，且镜下可见残留，未能达到R0切除。这是术后复发的主要原因。目前大多数学者都强调切缘阴性与否与DT复发关系密切，为此必须行扩大的根治性切除。Micke等[20]对切缘状况与硬纤维瘤复发的关系进行了分析，发现切缘阴性者(R0)局部复发率为12%～27%，镜下阳性者(R1)为42%～68%，肉眼阳性者(R2)局部复发率几乎为100%。由此可见，手术应尽量争取达到R0切除，有利于减少肿瘤术后复发。(2)对该病的整体治疗缺乏了解，在多次同一部位局部复发的情况下，仍未采用放疗和药物治疗以控制肿瘤生长或提高手术疗效。

反思本例的治疗过程，我们认为在硬纤维瘤的治疗上应做到几点：(1)手术应做到R0切除，不能为顾及腹壁缺损而牺牲切缘，否则手术就失去意义。目前腹壁缺损修复方式已有长足的进步，有多重合成材料包括防粘连补片可供选择，为我们行扩大的腹壁切除消除了后顾之忧。(2)术前或术中可行辅助放疗，以提高手术治疗的效果。(3)不能做到R0切除的硬纤维瘤，不应手术，可根据NCCN指南采用药物治疗以控制其生长。

硬纤维瘤是罕见的良性肿瘤，由于其极低的发病率，造成临床样本量的不足。目前缺少前瞻性随机对照研究来全面而准确地评价各种治疗方案的优劣，故尚无达成共识的治疗策略。现临床上对于硬纤维瘤的诊治可借鉴NCCN2014版软组织肉瘤治疗指南、Church等对腹内型硬纤维瘤提出的一个分期系统[21]、M.D.Anderson癌症中心的硬纤维瘤治疗流程以及英国St Mark's医院制定的AF治疗规范[22]等。

[1]Makis W,Ciarallo A,Abikhzer G,et al.Desmoid tumor(aggressive fibromatosis)of the colonmimicsmalignancy on dual time-point18F-FDG PET/CT imaging[J].British Journal of Radiology,2012,85(1010):e37-40.

[2]Scott RJ,Froggatt NJ,Trembath RC,et al.Familial infiltrative fibromatosis(desmoid tumors)(MIM-135290)caused by a recurrent3’APC gene mutation[J].Hum Mol Genet,1996,5:1921-1924.

[3]Janinis J,Patriki M,Vini L,et al.The pharmacological treatment of aggressive fibromatosis:a systematic review[J].Ann Oncol,2003,14(2):181-190.

[4]Guglielmi G,Cifaratti A,Scalzo G,et al.Imaging of superficial and deep fibromatosis[J].Louisiana Radiological Medical,2009,114(8):1292-1307.

[5]苏金亮,周利民,纪建松,等.腹部侵袭性纤维瘤病的CT及MRI特征[J].放射学实践,2011,26(5):497-500.

[6]Ventetuolo CE,Klinger JR.WHO Group1 pulmonary arterial hypertension:curent and investigative therapies[J].Prog Cardiovasc Dis,2012,55(2):89-103.

[7]El Chami H,Hasoun PM.Immune and inflammatory mechanisms in pulmonary arterial hypertension[J].Prog Cardiovasc Dis,2012,55(2):218-228.

[8]任安民,郑伟才.腹膜后侵袭性纤维瘤病术后胸壁转移1例[J].河北医药,2011,33(7):1113-1115.

[9]Heiskanen I,Jarvinen HJ.Occurrence of desmoid tumours in familial adenomatous polyposis and results of treatment[J].Int J Colorectal Dis,1996,11:157-162.

[10]Rodriguez-Bigas MA,Mahoney MC,Karakousis CP,et al.Desmoid tumors in patients with familial adenomatous polyposis[J].Cancer,1994,74:1270-1274.

[11]Sturt JNH,Clark SK.Current ideas in desmoid tumors[J].Fam Cancer,2006,5(3):275-285.

[12]NCCN.Soft Tissue Sarcoma Version1.2014 of NCCN clinical practice guidelines in oncology[EB/OL].http://www.nccn.org.

[13]Nieuwenhuis MH,Mathus-Vliegen EM,Baeten CG,et al.Evaluation of management of desmoid tumours associated with familial adenomatous polyposis in Dutch patients[J].Br J Cancer,2011,104:37-42.

[14]Heinrich MC,Joensuu H,Demetri GD,et al.PhaseⅡ,open-label study evaluating the activity of imatinib in treating life-threatening malignancies known to be associated with imatinib-sensitive tyrosine kinases[J].Clin Cancer Res,2008,14:2717-2725.

[15]Heinrich MC,McArthur GA,Demetri GD,et al.Clinical and molecular studies of the effect of imatinib on advanced aggressive fibromatosis(desmoid tumor)[J].J Clin Oncol,2006,24:1195-1203.

[16]O'Dea FJ,Wunder J,Bell RS,et al.Preoperative radiotherapy is effective in the treatment of fibromatosis[J].Clin Orthop Relat Res,2003,415:19-24.

[17]Durno C,Monga N,Bapat B,et al.Does early colectomy increase desmoid risk in familial adenomatous polyposis?[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5:1190-1194.

[18]Wright MA,Schuler B,Szabo E,et al.Sustained partial response of an intra abdominal desmoid tumor treated with gemcitabine fluorouracil and leucovorin[J].Anna Oncol,2003,14(4):659-660.

[19]董锐增,师英强,王春萌,等.腹壁韧带样瘤84例临床分析[J].中国肿瘤,2008,17(12):1079-1081.

[20]Micke O,Seegenschmiedt MH.Radiation therapy for aggressive fibromatosis(desmoid tumors):results of a national patterns of care study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,61(3):882-891.

[21]Church J,Berk T,Boman BM,et al.Staging intra-abdominal desmoid tumors in familial adenomatous polyposis:a search for a uniform approach to a troubling disease[J].Dis Colon Rectum,2005,48(8):1528-1534.

[22]Latchford AR,Sturt NJH,Neale K,et al.A10-year review of surgery for desmoid disease associated with familial adenomatous polyposis[J].Br J Surg,2006,93(10):1258-1264.

R656.6

D

1003—6350（2015）20—3102—03

2015-03-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1128

陈 浩。E-mail：15050537073@163.com