PBL结合询证医学模式在研究生外科临床教学中的应用效果

祁全，张铮，张文龙，张宇，陶学强，王金龙

(1．哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150001;2．北京大学深圳医院，广东深圳180036)

●研究生教育

PBL结合询证医学模式在研究生
外科临床教学中的应用效果

祁全1，张铮1，张文龙1，张宇2，陶学强1，王金龙1

(1．哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150001;2．北京大学深圳医院，广东深圳180036)

目的:研究生外科临床实习教学中将PBL与EMB的整合，提升PBL教学质量。方法:对选定课程实施PBL教学的研究生分为PBL组和PBL+EBM(Evidence Based Medicine，EBM循证医学)组进行为期3个月的教学，进行评估。结果:实验组学生在基础知识方面与对照相当，在临床应用方面优于对照组，考试成绩高于对照组，两组之间差异有统计学意义。结论:在外科临床实习中应用EBM模式的PBL教学较普通PBL教学具有优越性，能够有效地提高教学质量，值得推广。

PBL;询证医学;外科临床教学;临床应用

“以问题为导向的教学方法”(Problem-Based Learning，PBL)”由美国的神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的麦克马斯特大学首创的一种以学生为中心的教育方式，其方法为:(1)提出问题。(2)收集资料。(3)小组讨论。(4)教师总结［1］。“循证医学”(Evidence Based Medicine，EBM循证医学)的概念是在1992年由加拿大学者Sackett等提出，EBM的主旨是“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”，其核心思想是“医疗决策应尽量以客观研究结果为依据”，要求医生在个人临床经验的基础上，从医学科学发展中获取最新、论证度最高的论据，从而不断地提高临床诊疗水平，最终目的是妥善地解决实际问题［2-4］。EBM的引入，对于PBL教学在发现问题、搜集证据、提高动手能力和临时应变能力等方面有显著的提高［5］。目前国际上PBL教学是一种较主流的教学方式，医学院校更是采用着PBL+EBM联合教学的方式［6-7］，同时国内已有部分医学院校采取PBL +EBM联合教学。

一、对象与方法

(一)研究对象。

临床教学期间对选定课程实施PBL教学的研究生(本校为七年制学生)分为PBL组和PBL+EBM(Evidence Based Medicine，EBM循证医学)组，每组随机抽取50名七年制学生，两组学生男女比例及在校成绩没有显著差异。

(二)教学方法实施。

PBL组:进行常规PBL教学。

PBL+EBM组:常规PBL引入EBM理念。

(三)教学效果评估。

基础知识考试、请SP病人进行客观性临床技能考核(Objective Structured Clinical Assessment，OSCA)。

除此之外，重点考察学生在临床学习中，处理临床工作及应对突发情况的应变能力，对于学生在考核中对临床情况，患者信息等作出的综合判断，将有临床老师及一线医生所组成的评判组出题，进行情景模拟，从新收入科室的患者问诊查体开始，到对患者进行临床决策，包括药物的使用和对手术情况的评估及术前检查，通过观察学生的反应及应对措施进行判断，对学生的处理作出点评。

(四)统计学分析。

对所获得所有数据进行统计学分析，考试成绩采用均数±标准差表示，使用t检验与卡方检验进行统计分析，当P＜0．05时认为差异具有统计学意义。

二、结果与分析

(一)常规考试。

PBL+EBM组和PBL组常规考试结果如下(见表1)。

表1 PBL+EBM组和常规PBL组考试结果

(二)情景测试。

PBL+EBM组和PBL组情景测试结果如下(见表2)。

三、讨论

研究结果发现:相对于传统的PBL教学来说，PBL+ EBM的教学方式在对待真正临床问题上有着一定的优势，从学生学习的过程来看，临床实习是最为重要的一环，临床实习阶段，就是真正掌握临床资料，参与疾病诊断和对患者进行治疗的完整过程，可以直接观察到所采取的治疗措施后产生的结果，有利于结合理论知识和临床实践的结合。在研究生外科临床学习过程中采用PBL教学模式并引入EBM思想［8］，可以更好的培养学生对临床资料、病人情况掌握的能力。同时对于客观实践的掌握和对客观条件的探索，能更好的培养学生对实际问题的处理能力。对于解决实际问题有很大的帮助，有利于提高学生的学习兴趣和求知欲望，调动其主动学习的积极性和科学解决问题的能力。有利于培养正确的外科临床思维方法，增强发现、分析、处理实际问题的能力。

表2 PBL+EBM组和常规PBL组评优人数结果

同时我们也发现两组学生理论考试成绩无明显差异，反应了PBL+EBM组并未明显强化基础知识的学习，从而使两组学生在理论掌握上的程度相当，这需要在以后的教学中不断完善，可以尝试再回归引入LBL的教学方式，在自学的基础上，进行系统教授。进行LBL+PBL+EBM的联合模式，充分提高学生的积极性，老师的能动性，对临床实际情况的适用性。

在PBL+EBM教学过程中，EBM应用的精髓在于全方位地收集证据、研究证据和应用证据，用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计以及最安全有效的治疗方法指导医疗实践，使临床医疗决策更加科学。实现了社会—心理—生物的医学模式，更加适应当今的社会大环境，是更先进的医学模式，所以要求教师必须足够的能力统领全局，除了常规PBL教学，还要从EBM询证的角度，从临床实践出发，引导学生对临床工作进行正确的认知，从患者的角度出发，考虑各种因素，从而引领学生对临床决策作出最合适的判断。高效率的教学的同时，问题也随之出现，随着理论课程深入，知识面的扩大，对各种专业名称的要求逐渐增加，是限制学生学习的一大难题，英语能力和统计学基础薄弱也是学习的两大障碍，对课时的需求量也大于常规的PBL教学，这也是我们需要解决的。这就要求我们的老师能够从需求出发，合理安排课时及上课内容，对学生的薄弱环节有了解，能发现并解决问题。

四、结论

在外科临床实习中应用EBM模式的PBL教学较普通PBL教学具有优越性，在临床能力提升方面，可以更有效的提升处理临床问题的能力，掌握熟练的临床技能，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价，从患者的具体情况出发，根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并尊重患者自己的选择，于患者在医疗上取得共识，达到最符合患者需要的治疗效果。从而更好的适应临床，取得更好更有效地提高教学效果，值得推广。

［1］Barrows HS．A taxonomy of problem based learningmethods［J］．Med Educ，1986，20:481-486．

［2］Irani M．Evidence-based medicine:putting theory into practice［J］．Hosp Med，2001，62(3):164．

［3］Dolmans DH，De Grave W，Wolfhage N IH，et al．Problem-based learning:future challenges for educational practice and research［J］．Med Educ，2005，39(7):732-741．

［4］Vineis P．Eviden-based medience and ethics:a pratical approach［J］．JMed Ethics，2004，30(2):126-130．

［5］但汉雷，张亚历，张振书．循证医学—现代医学的方法论与实践观［J］．医学与哲学，2002，23(8):37．

［6］Christopher DF，Harte K，George CF．The implement ation of tomorrow’s doctors［J］．Med Educ，2002，36:282-288．

［7］Kinkade S．A snapshot of the status of problem-based learning in US medical schools［J］．Acad Med，2005，80:300-301．

［8］谷仲平，张涛，倪云峰，等．循证医学理念在外科学教学中的应用［J］．中国医学伦理学，2008，21(6):106-107．

G643

A

1002-1701(2015)03-0116-02

2014-01

祁全，男，博士，副教授，副主任医师，研究方向:脊柱脊髓损伤与修复。

中华医学会医学教育分会中国高等教育学会医学教育专业委员会医学教育研究课题;黑龙江省高等教育学会“十二五”规划课题。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．060