椎间盘镜手术系统治疗中老年腰椎间盘突出症的临床效果观察

谭 斌，刘雄文，胡辉林，刘 刚，黎永生，秦忠军，杨春鹏

（广西脑科医院骨科，广西 柳州 545005）

椎间盘镜手术系统治疗中老年腰椎间盘突出症的临床效果观察

谭 斌，刘雄文，胡辉林，刘 刚，黎永生，秦忠军，杨春鹏

（广西脑科医院骨科，广西 柳州 545005）

目的 探讨采用椎间盘镜手术系统(MED)对中老年腰椎间盘突出症患者的治疗效果。方法回顾性分析我院骨科2010年2月至2013年4月收治的100例腰椎间盘突出症患者的临床诊治资料。根据手术方式分为经皮内镜下腰椎间盘突出切除术44例(对照组)、采用MED治疗56例(MED组)，比较两组患者的术中情况，术前及术后12个月、术后24个月的视觉模拟疼痛评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数及Nakia疗效评价情况。结果对照组的手术时间明显短于MED组(P＜0.05)，而MED组患者的术中出血量、卧床时间、住院时间明显短于对照组(P＜0.05)。术前两组患者的VAS、ODI评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，两组患者术后第12个月、24个月的VAS、ODI评分均较术前明显好转(P＜0.05)，但术后两组患者的ODI评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后MDE组的VAS评分在第12个月、24个月均显著优于对照组(P＜0.01)。术后两组患者的Nakia疗效分布及总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论椎间盘镜手术系统治疗中老年腰椎间盘突出症患者较经皮内镜下腰椎间盘突切除术具有减少患者术中出血量、住院时间、卧床时间、术后疼痛的优势，同时治疗效果良好。

椎间盘镜手术系统；中老年；腰椎间盘突出症；经皮内镜下腰椎间盘突切除术

腰椎间盘突出症是中老年患者的常见病及多发病，以腰腿痛为主要临床表现，保守治疗有时并不能完全解除患者病痛，部分患者需要进行手术治疗[1]。但传统的开窗，半椎板、全椎板切除减压对患者的创伤较大，且对腰椎的稳定结构造成一定的影响[2]。椎间盘镜手术系统以及经皮内镜下腰椎间盘突切除术作为脊柱外科领域新兴的微创技术，可以获得较为清晰的手术视野，并具有出血少、组织剥离较少、对患者创伤小等优势，国内外鲜有对两种术式之间的临床对比研究报道。为此，本研究针对采用椎间盘镜手术系统对中老年腰椎间盘突出症患者的治疗效果进行探讨，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科2010年2月至2013年4月收治的100例腰椎间盘突出症患者。纳入标准：患者主诉腰背痛、间歇性跛行和下肢放射性疼痛等，经MRI检查确诊为腰椎间盘突出症，术前经保守治疗6个月以上无效。排除标准：原发性肿瘤患者、合并感染的患者、对手术不耐受的患者、严重骨质疏松或局部骨结构解剖畸形的患者。与所有患者签订医学伦理知情同意书后实施本研究。本次研究共纳入100例患者，根据手术方式分为经皮内镜下腰椎间盘突出切除术44例(对照组)、采用MED治疗56例(MED组)。对照组男性31例，女性13例；年龄44～73岁，平均(56.4±9.8)岁；间隙L4～518例、L5～S126例；脱出型17例，突出型27例。MED组男性39例，女性17例；年龄41～75岁，平均(57.8±10.2)岁；间隙L4～523例、L5～S133例；脱出型24例，突出型32例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 MED手术适应证 (1)腰椎间盘突出症诊断明确且经正规非手术治疗3～6个月，疗效欠佳，反复发作，症状较重，影响工作与日常生活者；(2)各种类型的适合手术治疗的腰椎间盘突出症，其中包括突出型、脱出型和游离型；(3)腰椎间盘突出症合并有神经功能障碍者；(4)单侧或多间隙突出伴同侧腰椎管狭窄或同侧骨赘形成者[3]。

1.3 手术方法 (1)MED组患者取俯卧位，常规消毒铺无菌孔巾，在硬膜外或腰硬联合麻醉后，在C臂X线机的协助下确定病变间隙，在距离病变间隙旁开1.0 cm的位置做长约1.8 cm的纵行切口，并将4根扩张管沿导针逐级插入，放置工作通道，并将内窥镜置入，从而显露出黄韧带、椎板下缘以及下关节突内缘，使用刮匙将椎板下的黄韧带剥离，咬除部分椎板，椎板肥厚或椎小关节内聚严重用弧形凿进行椎板开窗，侧隐窝狭窄在黄韧带外侧进行神经根通道减压，纵行切开黄韧带，神经剥离子分离黄韧带与硬膜囊，再咬除黄韧带，从而显露出硬膜囊和神经根，加用神经跟拉钩牵拉向中线并保护神经根，暴露病变结节部位，使用长柄尖刀将纤维环及后纵韧带环形切开，用直、弯髓核钳及刮匙将突出的髓核组织取出，探查神经根松软程度，移动度应＞5 mm。生理盐水清洗手术区，缝合伤口。(2)对照组患者取俯卧位，常规消毒铺无菌孔巾，在C臂X线机的协助下确定病变间隙后，在距中线旁开8～12 cm平行病变间隙，并与躯干矢状面呈45°角左右向患侧椎间孔进行穿刺进针，全层浸润麻醉。当穿刺针到达突出椎间盘后，在纤维环周围注入少量0.5%的利多卡因后继续穿刺进针并进入椎间盘中央，取出针芯后安装工作通道，将造影剂和美蓝混合液注入其中，进行椎间盘造影。发现变性髓核蓝然后使用髓核钳将突出的椎间盘组织取出，工作通道退至纤维环外，并切除部分的纤维环组织，退出工作通道，缝合切口，敷料覆盖。

1.4 术后处理 所有患者手术当日去枕平卧，并定期对患者进行翻身，双节段或腰麻患者留置导尿管以减少膀胱的充盈，有利于腹膜后间隙静脉的回流。于术后4 d内注射地塞米松注射液10 mg+20%的甘露醇注射液250 ml进行静滴，常规应用抗生素，佩戴腰围。并于术后第2天行直腿抬高锻炼，防止术后神经根粘连，2～3 d带腰围下床活动，7 d开始腰背肌功能锻炼，10～12 d即可拆线。1个月后恢复正常行走，3个月内避免进行剧烈的弯腰动作。

1.5 观察指标 对两组患者术后进行为期12～24个月的随访观察，并在术后第1周、术后3个月、6个月、12个月、24个月采用MRI对患者的康复情况进行检查。观察记录两组患者的手术时间、术中出血量，术后住院时间、卧床时间，术前与术后12个月、24个月的疗效、VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)变化及Nakia疗效评价。

1.6 评价方法 (1)VAS疼痛评分[1]：采用一条长10 cm的游动标尺，一面两端分别标记0分、10分，0分表示完全无痛，10分表示疼痛剧烈。让患者在标尺的另一面标出能代表自己疼痛的位置，由同一名医师读出数据。(2)Oswestry功能障碍指数(ODI)[1]：ODI是用于腰腿痛患者自我评价功能障碍的问卷调查表，共有10项，每项有6个备选答案(0～5分，0分表示无功能障碍，5分表示功能障碍最明显)。将10个项目的选择答案得分累加后，计算其与10项最高分合计(50分)的百分比，即为Oswestry功能障碍指数。指数越接近100%则功能障碍越严重，0为正常。量表中一共包括十项内容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社会活动、效游或者旅行。

1.7 疗效评价 按照Nakai标准评定[4]，分为优、良、可、差。优：患者症状、体征完全消失，不影响工作；良：患者症状、体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，可工作；可：患者症状、体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻工作和活动；差：患者症状、体征未明显改善，严重影响日常生活工作。

1.8 统计学方法 所有收集数据录入Excel 2003，在SPSS17.0中进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用两样本独立t检验，计数资料采用χ2检验，等级计数资料采用非参数检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的术中情况比较 对照组的手术时间明显短于MED组，而MED组患者的术中出血量、卧床时间、住院时间则明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者术前及术后不同时间的VAS、ODI评分比较 随访时间12～24个月，对照组平均随访时间(21.1±1.6)个月、MDE组平均随访时间(22.0±1.3)个月。术前两组患者的VAS、ODI评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后第12个月、24个月的VAS、ODI评分较术前均明显好转(P＜0.05)，术后两组ODI评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后MDE组的VAS评分在第12个月、24个月均显著的优于对照组(P＜0.01)，见表2。

表1 两组患者的术中情况比较(±s)

表1 两组患者的术中情况比较(±s)

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表2 两组患者术前及术后不同时间的VAS、ODI评分比较(±s，分)

表2 两组患者术前及术后不同时间的VAS、ODI评分比较(±s，分)

注：a与术前比较，P＜0.05。

组别VAS评分ODI评分术后24个月12.6±3.3a11.8±1.9a1.522 0.142对照组(n=44) MED组(n=56)t值P值术前7.9±1.2 7.7±1.3 0.598 0.547术后12个月2.7±0.6a2.1±0.5a3.444 0.001术后24个月2.4±0.4a1.7±0.5a5.785 0.000术前66.4±10.9 65.9±11.7 0.165 0.916术后12个月15.1±4.4a13.7±2.8a1.935 0.057

2.3 术后第24个月两组患者的Nakia疗效评价 术后两组患者的疗效分布及总有效率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 典型病例 患者李某，男，43岁，L5、S1椎间盘突出症，术前MRI情况见图1，术中安装完成工作套管及突出髓核摘除后的镜下影像见图2，术后1周复查的MRI图像见图3。

表3 术后两组患者的Nakai疗效分布及总有效率[例(%)]

图1 术前MRI检查图

图2 术中安装完成工作套管及突出髓核摘除后的镜下影像

图3 术后1周复查的MRI

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见的多发病，多发于30岁以上的中老年人，是在椎间盘病变的基础上，由于神经机械性牵拉损伤后发生的局部炎症而引起的根性疼痛[4]。通过手术对腰椎间盘突出症进行治疗可以达到将突出的椎间盘摘除，同时松解神经根的粘连和卡压，减少脊柱后路骨性结构破坏而造成的腰椎不稳等目的[5]。MED椎间盘镜手术系统通过将传统的椎间盘摘除技术与先进的内窥镜系统完美的融合，在腰椎间盘突出症患者的手术治疗中取得较好的临床效果。国内的多项研究也报道其优良率为92.3%～97.1%[6]。本研究结果显示，MED治疗组的Nakai疗效总有效率可达100%，与上述研究结果一致。MED椎间盘手术系统的特点在于：(1)通过先进的内镜成像，将原来的手术视野放大64倍，术野中解剖结构被清晰的显示出来；(2)对患者的损伤较小，通过一系列扩张管道建立的手术通路，使术者可在直径仅为1.8 cm的工作通道内将手术完成；(3)手术操作空间有限，二维手术视野需要术者熟练掌握操作技术[7]。Garg等[8]研究结果显示：开放髓核摘除术组术后有4例发生切口感染，而MED椎间盘手术组的手术感染例数为0，分析其原因可能与椎间盘镜手术的切口较小、对患者的肌肉损伤较轻有关。使用MED治疗中老年腰椎间盘突出症要对神经根进行充分的减压，并进行严格止血，以避免手术视野不清对硬脊膜和神经根造成损伤。

经皮内镜下腰椎间盘突切除术是通过腰椎侧后路经皮穿刺至椎间盘的突出位置，借助辅助工具将椎间孔扩大成形，将椎间孔内镜工作套管直接置入椎管内，在内镜直视下将突出椎间盘组织直接切除[9]。其手术原理与MED椎间盘镜手术系统相似，但对于经皮穿刺和术者三维立体定位的能力要求较高，准确达到椎间盘突出无法得到确切的保证[10]。本研究针对采用椎间盘镜手术系统对中老年腰椎间盘突出症患者的治疗效果进行研究和探讨。研究结果显示，对照组的手术时间虽明显短于MED组，但MED组患者的术中出血量、卧床时间、住院时间明显短于对照组，这说明MED椎间盘镜手术系统这种局限化的骨性结构切除对中老年患者脊柱运动节段稳定性的破坏比经皮内镜下腰椎间盘突切除明显减轻，使得MED术后患者能够早期的进行下床活动和康复训练，也可能与术者对经皮内镜下腰椎间盘突切除术较难熟练掌握有关。但在手术的总体疗效方面，两种手术方式并无太大差异，本研究结果显示，术后两组患者的Nakia疗效分布及总有效率比较差异均无统计学意义，且两组患者术后第12个月、24个月的VAS、ODI评分较术前均明显好转，术后两组ODI评分差异无统计学意义，但术后MDE组的VAS评分在第12个月、24个月均显著优于对照组，说明MED椎间盘镜手术系统在减轻患者疼痛方面仍具有不可替代的优势。

综上所述，椎间盘镜手术系统治疗中老年腰椎间盘突出症患者较经皮内镜下腰椎间盘突切除术具有减少患者术中出血量、转院时间、卧床时间、术后疼痛的优势，同时治疗效果良好，但手术过程中易牵拉神经根造成神经根的损伤，因此术者必须严格掌握手术的操作原则和流程，一旦发生硬膜囊破性损伤应立即改为开放性手术。

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Clinical effects of microendoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation in the elderly.

TAN Bin,LIU Xiong-wen,HU Hui-lin,LIU Gang,LI Yong-sheng,QIN Zhong-jun,YANG Chun-peng.Orthopaedic Department,the Brain Hospital of Guangxi Province,Liuzhou 545005,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo discuss the therapeutic effect of microendoscopic discectomy(MED)in the treatment of lumbar disc herniation(LDH)in the elderly.MethodsA retrospective analysis was performed in 100 patients with lumbar disc herniation in our hospital from February 2010 to April 2013.The patients were divided into two groups according to surgical procedures:the control group(treated with percutaneous endoscopic resection,44 cases),the MED group(treated with MED,56 cases).The two groups were compared in intraoperative situation,postoperative visual analog pain score(VAS)and Oswestry disability index and Nakia curative effect evaluation before surgery,12 and 24 months after surgery.ResultsThe operative time was significantly shorter in the control group than MED group(P＜0.05),while blood loss,bed time,length of hospital stay was significantly shorter in MED group than the control group(P＜0.05).VAS,ODI scores showed no statistically significant difference between the two groups before surgery(P＞0.05),and they were significantly improved 12,24 months after surgery(P＜0.05).In the MED group,ODI scores after surgery showed no statistically significant difference with the control group(P＞0.05), but VAS scores 12,24 months after surgery were significantly higher than the control group(P＜0.01).There was no statistically significant difference between the two groups in the distribution of Nakia effect and the total effective rate after surgery(P＞0.05).ConclusionFor the treatment of lumbar disc herniation in the elderly,microendoscopic discectomy,compared with percutaneous endoscopic resection,can reduce the blood loss,length of hospital stay,bed time,postoperative pain,with a good therapeutic effect.

Microendoscopic discectomy;Elderly;Lumbar disc herniation;Percutaneous endoscopic resection

R681.5+3

A

1003—6350（2015）05—0654—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0235

2014-09-29)

广西科学研究与技术开发项目（编号：桂科攻0592007-3B）

谭 斌。E-mail：fl81955664715@163.com