TCD对颅内动脉狭窄的诊断在飞行员体检中的应用研究

万锐 潘晓波 王芳

颅内动脉狭窄是指颅内动脉管径缩小，一般表现为阶段性狭窄，使通过该部位的血流阻力增加，常表现为狭窄部位的血流速度最快，血管造影时可看到动脉狭窄，但血流能够通过狭窄部位，并且远端动脉不同程度的显影，临床上常引起缺血性脑血管病的表现[1]。

研究表明，飞行员在飞行时，精神高度集中，中枢神经细胞的耗氧量增加，加之高空空气稀薄，气压变化大，使血红蛋白的携氧能力降低，造成了所谓不完全缺氧，即细胞供氧、代谢障碍。故飞行员的颅内动脉狭窄引发的缺血性脑血管病尤为严重，其后果容易引起飞行员失能，造成机毁人亡的事故。因此，早发现、早诊断、早干预成为缺血性脑血管病的重要步骤。目前DSA是诊断颅内动脉狭窄的金标准，也是介入支架治疗前最为可靠的评价手段。但它费时、昂贵、有创伤性，在临床操作过程中又比较复杂，有手术风险，故难以作为常规检查的手段。为了使DSA更具有针对性，突出它在介入治疗前的检测地位，因此需要筛选适应证。现阶段在40岁以上的飞行员体检中，主要通过头颅磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）的检查来发现颅内动脉狭窄，但是，MRA经常会对病变有夸大作用且费用高；而随着医学发展，TCD检查作为一种无创、无危险、简便易行以及廉价的检查项目，对颅内动脉狭窄同样具有可靠诊断及筛查价值。本文对97例患者同时进行TCD及MRA检查，探讨TCD与MRA在飞行员体检中诊断颅内动脉狭窄的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年10月在本院就诊的97例患者，研究的患者临床表现有头晕、头痛、肢体无力、语言障碍或偏身感觉障碍等症状，其中一过性脑供血不足者39例，临床诊断脑梗死患者58例，均进行TCD检测和MRA检查。97例患者中，男78例，女19例，年龄18~78岁。

1.2 仪器与方法 TCD机采用的是德国DWL公司产的脑血管经颅多普勒超声诊断仪。让患者在安静、清醒及没有外界干扰的状态下进行仰卧位，选用频率为2 MHz脉冲探头，经颞窗分别检查双侧大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、及大脑后动脉（PCA）。记录指标：所检动脉收缩期血流速度、平均血流速度、脉动指数（PI）及各动脉的多普勒频谱形态及结构及血流方向。诊断颅内脑血管狭窄按照以下标准：（1）TCD检测到血流速度增快，尤其狭窄段血流速度大于正常值40%；（2）TCD频谱显示血流紊乱，频窗消失、涡流伴有杂音[2]。TCD记录97例患者双侧MCA、ACA、PCA各194条动脉检测结果。以上患者同时进行MRA检查。

1.3 敏感性和特异性分析 对TCD的检查结果进行敏感性和特异性分析。TCD检测的特异性定义为：经颅多普勒与核磁共振检查均为阴性的例数与核磁共振检查为阴性的例数相除；TCD检测的敏感性定义为：经颅多普勒与核磁共振检测均为阳性的例数与核磁共振检查为阳性的例数相除[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，对经颅多普勒和核磁共振血管成像两种检测的结果进行符合性检验[4]，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经颅多普勒和核磁共振检查比较 结果表明，经颅多普勒检测和核磁共振检查结果有极其显著的符合性（P<0.001），两种检查方法结果的ACA检测符合性为82.47%，MCA检测符合性为83.51%，PCA检测符合性为80.92%，总符合性为82.31%，见表1。

表1 97例患者颅内动脉TCD和MRA检测结果 条

2.2 经颅多普勒对动脉狭窄诊断的敏感性与特异性分析 结果显示，TCD检测特异性为86%，敏感性为77%，见表2。

表2 动脉狭窄诊断的特异性和敏感性

3 讨论

由于动脉粥样硬化斑块的形成导致颅内动脉管腔狭窄，血流量通过减少，并且随年龄增长呈进行性发展，结果导致了缺血性脑血管病的发生。缺血性脑血管病包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、TIA等，发病率占全部脑血管病的43%~65%，而飞行员由于工作环境的特殊性，发病率还会进一步上升，而该疾病致残和复发率高，极大危害了飞行员群体的健康[5]。目前，在飞行员40岁以上人员的体检中，主要通过头颅MRA的检查来发现颅内动脉狭窄。核磁共振可进行血管造影，即显示血管，可发现血管狭窄和闭塞的部位。本文病例还采用了经颅多普勒（TCD）技术，来筛查动脉狭窄。经颅多普勒（TCD）是利用超声多普勒技术进行脑血管功能及病变的一项无创性检查方法，是以检测血管血流速度的快慢及频谱形态来评定血液在血管中的流动状况[6-7]。正常情况下脑血管的内径基本是相对不变的，根据脑血流速度的减慢或增快，可以间接反映出局部脑血流量的相应改变。动脉狭窄常引起血流动力学的改变，血液流经血管狭窄部位时血流速度会增快，这是判断动脉狭窄最直接和最有力的证据，根据血流速度的增快和频谱所反应层流消失、涡流的出现，以及两侧血流速度的不对称，TCD检测对动脉狭窄的准确度较高[8]。颅内动脉狭窄时TCD表现为：（1）TCD检测到血流速度增快，尤其狭窄段血流速度大于正常值40%；（2）动脉频谱显示血流紊乱，频窗消失、涡流伴有杂音出现[9]。血流速度增快是TCD诊断血管狭窄的最重要的指标，除了血管狭窄可以引起血流速度增快外，造成血流增快的原因还有检测血管为其他异常血管提供代偿服务的情况，是产生血流速度增快的另一种可能[10]。由于检查角度或颅骨的遮挡等原因造成磁共振血管成像（MRA）在检查过程中成像不清，常会有过度评价，即假阳性出现，本案中共出现54例核磁共振检查诊断动脉狭窄的，但是经颅多普勒检查阴性结果的，就有可能是核磁共振假阳性的原因。检查发现TCD动脉血流速正常者，MRA检查也并未发现明显血管狭窄的情况，表现出了较好的一致性。

经TCD和MRA对本文97例患者的检查结果的对照分析（两检查结果的一致性为82.31%），发现TCD检出血流速度明显增快、闻及血管杂音及涡流频谱对诊断动脉狭窄具有重要价值。经颅多普勒与核磁共振之间是无法互相替代的，应该采用互补关系运用于临床才对，因为核磁共振无法得到经颅多普勒可检测到的血流动力学信息。经颅多普勒通过检测血流动力学的异常改变来间接判断血管状态，核磁共振则侧重于检查血管形态，从而对血管做出狭窄诊断，比经颅多普勒直观。但核磁共振对狭窄的诊断会有过度评价，会出现假阳性，这也是造成经颅多普勒和核磁共振有部分不符的原因[11]。经颅多普勒检查方便无创，可作为诊断颅脑动脉狭窄的初筛首选。如果将经颅多普勒与核磁共振血管成像结合起来应用到临床中，对诊断颅内动脉狭窄更为方便可靠，如果不需进行支架置入等治疗，则无需再进行有创的数字减影血管造影（DSA）[12]。另外，由于TCD具有操作方便、无创、可反复检查等优点，经过操作经验丰富的专业医生综合分析，可在患者还没有出现临床症状或仅有轻微症状时，就可以提前预警，使患者在第一时间得到正确的治疗[13]。但同时需要注意，TCD检查是一种需要操作技巧及主观判断来得出结论的检查项目，会受到超声的入射角度、颅内血管变异等因素的影响，需要经颅多普勒诊断医生熟悉掌握颅脑解剖构造及血管走行路径，操作者主要靠超声入射角度、检查血管的深度、血流方向、压颈试验等方法来判断血管，这就对TCD检查的操作者有着较高的素质要求[2]。

综上所述，由于TCD检查比MRA检查具有无创性、便捷性、廉价性等优点以及较好的特异性和敏感性，且两者对颅内动脉的狭窄评估结果的相符性良好，因此建议在飞行员体检中，建议将TCD作为常规检查和颅内动脉血管狭窄的初筛检查，不仅能够降低筛查颅内动脉狭窄的成本，而且可以提高效率。如果检查显示正常者，可无需再行MRA检查；当TCD检查发现高流速频谱，怀疑血管狭窄时，则需进行MRA检查。

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