中药联合针灸治疗心脏神经官能症临床观察及文献回顾

2015-04-12张海燕赵振涛郜建娇

中国医学创新 2015年26期

张海燕赵振涛郜建娇

心脏神经官能症（cardiac neurosis，CN）是指具有心脏症候群伴有呼吸及精神、神经等症状但又无器质性病变的临床综合征。国外报道CN患病率为20%~30%[1]。精神紧张和心理异常为其重要原因，机制尚未明确[2]。CN患者主诉多，自认病情严重、难以治疗，辗转于各大小医院，反复检查，不仅严重影响患者生活质量及家庭正常生活，而且需要昂贵的医疗费用。西医治疗常用黛力新等，笔者结合中医理论，采用中药联合针灸治疗CN，取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料疑似CN症状，患者完善以下检查、检验后，符合CN诊断标准者入选：（1）血尿粪常规，肝肾功、血脂、血糖、电解质、N端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、甲状腺功能。（2）心电图和/或动态心电图，心脏彩超、胸片、腹部彩超、胃镜，头颅 CT和/或 MRI，颈椎三位片和 /或 MRI。（3）冠脉CTA（64排）或冠脉造影。入选者为2012年10月-2015年1月本科接收的门诊及住院CN患者157例。将所有患者随机分为对照组（黛力新组）68例和治疗组（中医组）89例。对照组68例患者中，男28例，女40例；年龄36~66岁，平均（45.6±7.4）岁；病程10个月~6年，平均（4.6±1.4）年。治疗组89例患者中，男36例，女53例；年龄32~70岁，平均（44.2±7.6）岁；病程18个月~6年，平均（4.4±1.2）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《实用内科学》中的心脏神经官能症诊断标准[3]。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》中心悸诊断标准[4]。

1.3 排除标准排除冠心病、心力衰竭、瓣膜病、心肌病、严重心律失常；排除胃溃疡、颈椎病、精神病、痴呆；排除内分泌代谢性疾病；排除严重肝、肾、脑及造血系统等功能不全者。

1.4 临床观察中止标准在临床观察期间有严重不良事件发者；未按临床观察要求服药、针灸者；必须改变治疗方案者；对实验药物发生过敏反应者。

1.5 治疗方法入选者均接受心理干预治疗（REST心理疗法）[5]：R指放松（relax），让患者学会放松自己；E指锻炼（exercise），结合患者兴趣爱好，鼓励参与各项运动；S指唱歌（sing），选择自己喜欢的歌曲，可以轻唱或放声唱出来；T指倾诉（tell），向认为值得信赖的人倾诉。

1.5.1 对照组对照组给予黛力新（丹麦灵北制药公司生产），口服1片/次，早晨、中午各1次。

1.5.2 治疗组将治疗组患者辩证分为7型：气滞血瘀型用血府逐瘀汤加减；痰浊内阻型用导痰汤加减；心虚胆怯型用安神定志丸加减；肝气郁结型据柴胡疏肝散加减；痰火扰心型据黄连温胆汤加减；阴虚火旺型据天王补心丹加减；心脾两虚型据归脾汤加减。水煎温服，150 mL/剂，1剂/d，早晚2次分服，疗程均为8周。治疗过程中每周辨证论治，适时调整用药。针刺选用：百会、神庭、内关、足三里、太冲和三阴交。百会、神庭采用头皮针法，内关、足三里、太冲和三阴交电针刺，平补平泻，1次/d，每周治疗5次，连续8周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床症状评分依据《中医病证诊断疗效标准》中心悸的症状，记录心悸、气短、失眠、胸闷、胸痛、畏寒、乏力、头晕、情绪抑郁等症状变化，采用自拟计分法，按症状轻、中、重分别记2、4、6分，无症状记为0分，总分值为54分。计算治疗前后症状总积分。1.6.2 心理情绪变化两组患者治疗前后给予汉密顿抑郁量表、汉密顿焦虑量表评分。

1.6.2.1 汉密顿抑郁量表（HAMD）评分总24项，总分<7分，正常；7~17分，可能有抑郁症；17~24分，肯定有抑郁症；>24分，严重抑郁症。

1.6.2.2 汉密顿焦虑量表（HAMA）评分总14项，总分≥29分，为严重焦虑；≥21分，有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；≥7分，可能有焦虑；<7分，没有焦虑症状。

1.7 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》制定，（1）临床痊愈：症状全部消失或基本消失症状评分，减少≥95%，心电图恢复正常；（2）显效：临床症状、体征明显改善，症状评分减少≥70%，心电图有所改善；（3）有效：临床症状、体征均有好转，症状评分减少≥30%；（4）无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，症状、积分减少不足30%[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。1.8 统计学处理采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较经治疗后，治疗组的治疗总有效率50.56%明显高于对照组的29.41%，比较差异有统计学意义（字2=7.1075，P=0.0077），见表 1。

表1 两组临床疗效比较例（%）

2.2 两组治疗前后中医症状积分比较两组治疗前中医症状积分比较差异无统计学意义（P>0.05），而两组治疗后的中医症状积分均明显低于治疗前（P<0.001），且治疗组中医症状积分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（x-±s）分

2.3 两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较两组治疗前HAMD、HAMA评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组治疗后的HAMD、HAMA评分均明显降低，且治疗组较对照组均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.01或P<0.001），见表3。

表3 两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较（x-±s）分

3 讨论

据统计，CN患者占门诊总量的15%~20%[6]，主诉、病史多样复杂，症状、体征多不典型，常伴有失眠、焦虑、多疑，生活质量低。由于CN与精神、心理因素密切相关，其治疗与一般神经官能症相同，心理治疗为主，药物治疗为辅。常用的有苯二氮卓类抗焦虑药以及5-羟色胺再摄取类抗抑郁药，常用的有黛力新、文拉法辛等。黛力新成分为氟哌噻吨和美利曲辛，小剂量氟哌噻吨抗抑郁、抗焦虑，美利曲辛抗抑郁。虽短时见效，但因其价格昂贵、副作明显、停药后复发等多种因素导致患者难以坚持服药。

中医理论认为CN属“心悸”、“怔忡”、“郁证”等范畴。多由素体不足，心胆气虚，思虑伤脾，脾气不足，或情绪激动，或郁怒伤肝，扰及心神，致悸动不宁。基本病机为本虚标实、虚实夹杂，心阳心血不足为本，痰浊、气滞、瘀血为标，治疗上宜温阳益气、调和阴阳、化痰通络、镇惊安神。中医治疗CN是临床热点，包括中药汤剂逍遥散、足穴、针灸、耳穴压豆等，中成药包括有参松养心胶囊、麝香保心丸、稳心颗粒、乌灵胶囊、心可舒等[7-8]。中医长于辨证论治，同病异治，笔者据《中医内科学》将患者辩证分为7型，治疗据古方加减：（1）气滞血瘀型用血府逐瘀汤加减。《素问·调经论》说：“气血不和，百病乃变化而生。”《医碥·肝脏论》中曰：“肝者凝血之本”。肝失疏泄，则肝郁血滞，脉道不利，瘀血滞涩于心络，则痹阻不通。治宜活血祛瘀、行气通痹。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》。方中以桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血祛瘀；牛膝祛瘀血，通血脉，引血下行；柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳升降气机，开胸行气，使气行则血行；地黄凉血清热，合当归又能养阴润燥，使祛瘀而不伤阴血；甘草调和诸药。诸药相合，共奏活血祛瘀，行气止痛之功。施伟丽等[9]认为血府逐瘀汤可改善血管状态，改善胸闷、心悸等症状。（2）痰浊内阻型用导痰汤加减。导痰汤原载《济生方·痰饮论治》，用治一切痰厥，或痰饮留积不散、胸膈痞塞、头痛吐遂等症。方中二陈汤健脾燥湿祛痰，胆南星性味苦寒，具有清热化痰之效，枳实行气消痰散结，诸药配伍共奏燥湿祛痰、行气开郁之功，涤痰开窍，醒脑宁神，故治疗抑郁取得较好疗效[10]。（3）心虚胆怯型用安神定志丸加减。《济生方·惊悸论治》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也”。心和胆密切相关。如《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，“胆者，中正之官，决断出焉”。治疗宜安神定志。安神定志丸出自清代《医学心悟》，由石菖蒲、远志、茯神、茯苓、龙齿、党参等组成，方中龙齿重镇安神，远志通于肾交于心，茯神养心安神，石菖蒲开窍启闭宁神，除痰定惊，二药合用，宁神之力倍增，茯苓、党参健脾益气，以助其宁心除痰之效，炒枣仁、夜交藤养心安神。药理研究证明安神定志丸可镇静安神，酸枣仁可镇静催眠和抗心律失常，远志所含的远志皂苷元A和远志皂苷元B有镇静安神和抗心律失常作用。石菖蒲《本草纲目》载之能“治中恶卒死”，《本草从新》谓之“开心孔，利九窍”，其含有多种挥发油，有奎尼丁样作用，可减慢心率，抗心律失常；龙骨重可镇静催眠，诸药合用，使心胆气足，心血得补，心神得养，共奏镇惊定志、养心安神之效。心脉安宁，气血流畅，临床症状减轻或消失[11-12]。（4）肝气郁结型据柴胡疏肝散加减。中医学认为情志失调是心脏神经官能症的主要致病因素。肝主疏泄，喜条达，长期情志郁怒不畅，肝失调达，而致肝气郁结，肝木乘脾土，则脾运化失职，气血生化乏源，心失所养，神失所藏，发为本病。柴胡疏肝散是《景岳全书》的主方。由柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附、甘草6味中药组成，共奏疏肝解郁、行气通络、活血散瘀、养心安神之效；枳壳、甘草健脾理气和中。枳壳功善行气宽中消胀，与柴胡配伍，一升一降，共同调畅中焦运化之气机。白芍能疏肝理气，柔肝养血，缓急止痛，平肝敛阴。柴胡合白芍以补养肝血，条达肝气，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。川芎为血中气药，能活血祛瘀，行气开郁。香附功能理气解郁，调经止痛，诸药合用，则气机条达，气行则血行，气血调和，心脉得以濡养，则心神自宁。刘亮等[13]认为可改善CN症状。（5）痰火扰心型据黄连温胆汤加减。《内经》云：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”异常情志活动导致肝郁气滞，脾失健运，从而致痰浊内生，气郁久化火，痰火互结，形成痰热内扰之症。黄连温胆汤在温胆汤基础上加入黄连而成，具有燥湿化痰、清热除烦之功效，在治疗抑郁等方面有良好疗效[14]。（6）阴虚火旺型据天王补心丹加减。天王补心丹出自《摄生秘剖》，由酸枣仁、柏子仁、麦冬、天冬、五味子、党参、当归、生地黄、玄参、丹参、茯苓、炙远志、桔梗组成，具有滋阴清热、养血安神之功。《素问·玄机原病式·火类》所云：“水衰火旺而扰火之动也，故心胸躁动”。该方重用生地滋肾水而制虚火，除烦热；养血生津润燥，为君药，玄参、天冬、麦冬滋阴清热，加强壮水之功，酸枣仁、柏子仁、五味子、远志质润性补，则可养心安神，共为臣药，以当归、丹参补心血，人参、茯苓益心气为佐药，使心血足而神自安，桔梗载药上行为使药，方中诸药配伍，泻火而不伤阴，滋养而不呆滞，水升火降，相得益障，则阴血复、心神宁，诸症自愈。现代药理研究证实天王补心丹对中枢神经系统的兴奋、抑制过程具有良好的调节，可显著改善心血管系统植物神经的平衡功能[15]。（7）心脾两虚型据归脾汤加减。脾为后天之本，气血生化之源，脾失所养，《惊悸·怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端”。治疗宜补益气血，健脾养心安神，而归脾汤正是这一治则的代表方剂，方中黄芪、白术、党参、大枣、甘草甘温补脾益气；当归甘辛温补养心血；茯神、酸枣仁甘平养心安神；远志安神宁心；加丹参、川芎活血化瘀，通利血脉，既改善气虚致血滞，又可防滋补碍气。葛根有解肌发表之功，据现代药理研究证实它可扩张血管，改善微循环、降低心肌耗氧量。川芎改善冠脉供血；丹参可减慢心率，强心、抗缺血缺氧，改善脑组织的能量代谢；远志是一种较好的中枢镇静及抗惊厥药物；酸枣仁镇静药、抗心律失常。结合现代药理成果，既缓解临床症状，又能从根本上调整患者的功能状态。

针灸治疗CN有独特疗效[16]，笔者采用以下几个穴位，平补平泻，增强疗效。（1）百会：百会为各经脉之气会聚之处，通达脉络，调节阴阳；百会穴位于巅顶，深系脑髓，阴阳脉及督脉皆有直、支、络、从属，主上巅人脑之通络、百脉朝会，故别名三阳五会，这种广泛的经络联系，是百会穴主治多种病症的基础。百会属督脉，为“髓海”之“上输穴”，可振奋阳气，补脑益髓、升清降浊。百会穴深层为大脑皮层运动区和中央小叶附加运动区，局部为周边向中央结聚的动静脉网，通过板障血管内外沟通。因此针刺于外而调于内，对改善中枢神经的功能及血液循环直接调节作用，与古代百会为三阳五会的理论合拍。乔瑞瑞等[17]认为电针“百会”“神门”“太冲”穴可抗抑郁，其作用机制可能与下调血清促肾上腺皮质激素、皮质醇含量，调节下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能有关。（2）神庭：神庭为足太阳、足阳明之会，可宁神醒脑。督脉穴既可调节督脉经气，宁肾安脑，又可调节肾气肾精，充养神海，神庭穴为督脉经穴，故能镇静安神。西医认为与睡眠有关的神经中枢包括了额叶底部、框部皮质、视交叉上核、延髓网状结构抑制区以及上行网状系统等，上述中枢在体表的投影集中督脉行路线附近。叶忠亮等[18]证实电针刺激神庭穴有镇静作用，且无明显不良反应。（3）内关：内关属手厥阴心包经，可保心安神、理气止痛。邓桂珠等[19-20]认为针刺内关可调节情绪，改善胸闷、胸痛等症状。（4）足三里：足三里是强身之大穴，为足阳明胃经之合穴，可扶正祛邪、调理脾胃、补中益气、通经活络。脾健则气血生化有源，四肢肌肉得以濡养，疲劳症状得以缓解。宋代《太平圣惠方》记载：“五劳赢瘦，七伤虚乏，大小人热，皆调三里”。现代研究发现针刺足三里能够有效地提高运动疲劳骨骼肌线粒体及肝脏的抗氧化酶活性，减少自由基损伤，提高运动耐力[21]。（5）太冲：太冲穴最早见于《灵枢经·本输》，为足厥阴肝经之输原穴，为肝之原气经过和留止之处，具有疏肝利胆、熄风宁神、健脾化湿的功效。《难经·六十八难》云：“俞主体重节痛”，针刺太冲穴还有舒筋通络、活血止痛之功。现有报道称太冲可改善抑郁、调节睡眠、缓解疼痛[22-23]。（6）三阴交：三阴交为足太阴脾经经穴，又是足太阴、足厥阴、足少阴三条经脉的交会穴，具有健脾益血、调肝补肾、化浊利湿、通经活络、调和气血、宁心安神作用，现代医学证实三阴交可调节内分泌、镇痛、调节神经递质、增强免疫功能、调节血流变和参与大脑中枢[24]。徐玲等[25]认为电针三阴交有一定的抗焦虑作用。腧穴虽有各自的主治作用，太冲穴配伍足三里、三阴交运用不但能扩大腧穴的使用范围，更能加强配伍腧穴的相似功效，体现腧穴配伍的协同增效作用[26]。诸穴配伍可增强安神定志、醒脑开窍功效。

本报道统计结果显示：中药联合针灸治疗CN总有效率高于黛力新，中药联合针灸可改善CN一系列临床症状，疗效优于黛力新，且在改善患者焦虑、抑郁方面优于黛力新，疗效显著。本研究表明，中药汤剂联合针灸优于西药组，能显著改善CN症状，在一定程度上减轻患者的焦虑、抑郁状态，提高患者生存质量，且无明显毒副反应，值得临床广泛推荐。

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