不同饮食营养方式对急性重症脑血管病保守治疗患者短期预后的影响观察

孙华伟

脑血管病（Stroke）是临床内科常见的危急疾病，发病率高达120/10万，其具有致残、致死率高的特点，严重危害人类健康和生命安全[1]。近年来，随着我国生活方式的改变和人口老龄化程度的加重，脑血管病的发病率逐年递增[2]。研究发现，急性重症脑血管病保守治疗容易出现意识障碍、吞咽困难等现象并且患者的机体分解代谢亢进，约有30%的急性重症脑血管病保守治疗患者会出现营养不良，而营养不良又是导致脑血管病保守治疗预后不良的独立危险因素，因此急性重症脑血管病保守治疗后的营养支持尤为重要[3]。目前关于急性重症脑血管病保守治疗后营养支持的时机和途径尚存在一定的争议，单纯有能量供给不足之虑。作者采用早期肠内营养（enteral nutrition，EN）+肠外营养（parenteral nutrition，PN）方式对急性重症脑血管病保守治疗患者进行营养支持，观察其对患者的营养状况及临床预后的影响，并与单纯EN和常规家庭喂养进行比较，希望能为急性重症脑血管病保守治疗患者的营养支持提供一定的参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年6月本院收治的150例急性重症脑血管病保守治疗患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组、对照组A和对照组B，每组各50例。观察组中，男33例，女17例；年龄47~68岁，平均（57.53±3.28）岁；高血压病史36例，28例均以突发头痛、呕吐、呼吸困难起病，迅速进入昏迷状态。双侧瞳孔双侧瞳孔不等大8例，不同程度四肢瘫22例，交叉瘫7例，巴彬斯基征（Babinski）阳性单侧15例，双侧23例；意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定：3~5分20例，6~8分14例，9~10分16例。经CT检查确诊为急性脑梗死，发病至入院时间6~10 h，平均8 h。对照组A中，男34例，女16例；年龄45~65岁，平均（55.66±4.38）岁；高血压病史34例，28例均以突发头痛、呕吐、呼吸困难起病，迅速进入昏迷状态。双侧瞳孔不等大7例，不同程度四肢瘫12例，交叉瘫7例，巴彬斯基征（Babinski）阳性单侧16例，双侧22例；意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定：3~5分19例，6~8分15例，9~10分16例。对照组B中，男35例，女15例；年龄44~66岁，平均（55.23±3.04）岁；高血压病史34例，28例均以突发头痛、呕吐、呼吸困难起病，迅速进入昏迷状态。双侧瞳孔不等大7例，不同程度四肢瘫12例，交叉瘫7例，巴彬斯基征（Babinski）阳性单侧16例，双侧22例；意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定：3~5分19例，6~8分15例，9~10分16例。三组患者的性别、年龄等基线特征比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员批准，所有入选患者家属均已签订知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）所有病例诊断均符合第四届全国脑血管病会议制定的相关诊断标准[4]，经颅脑CT证实为急性出血性脑血管病保守治疗、缺血性脑血管病保守治疗或混合性卒中，出现意识障碍及吞咽困难；（2）发病<72 h；（3）既往可有脑血管病保守治疗病史，但并未残留明显的神经功能缺损；（4）格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）≤12分；急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）>16分；（5）患者家属自愿加入本研究，能够配合治疗及观察者。

1.3 排除标准 （1）合并严重心肺肝肾功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤及消化道溃疡者；（2）发病>72 h者；（3）妊娠及哺乳期妇女；（4）不能配合治疗及观察者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 三组患者接受同样的基础治疗，脑出血患者以控制血压、降颅压为主；脑梗死患者以抗血小板凝聚、改善脑循环及代谢、调脂稳定斑块治疗为主。在此基础上患者于入院后实施营养支持。

1.4.2 营养支持

1.4.2.1 观察组 观察组留置鼻胃管及锁骨下静脉导管，急性应激期按照84~105 kJ/（kg·d），逐渐增加至 126~147 kJ/（kg·d），葡萄糖脂肪比为 5∶5，热卡与氮比值为100∶1。采用EN联合PN方式，EN采用肠内营养混悬液[商品名：能全力；生产企业：纽迪希亚制药（无锡）有限公司；批准文号：国药准字H20030012；规格：500 mL∶4.2 kJ/mL]，采用喂养泵方式，床头抬高30°，开始按20~30 mL/h泵入，若无反流、腹胀、腹泻等不良反应，则按50~65 mL/h速度泵入，逐渐增加至100~125 mL/h。PN采用中长链脂肪乳注射液（商品名：力能；生产企业：华瑞制药有限公司；批准文号：国药准字H20030609；规格：20%∶250 mL），复方氨基酸注射液（商品名：科伦；生产企业：广东科伦药业有限公司；批准文号：国药准字H20033620；规格：250 mL∶12.5 g），10%葡萄糖或50%葡萄糖，配合电解质、维生素、微量元素等混入营养袋经锁骨下静脉输入，EN量由少至多，PN量由多至少，2周内过度为完全EN。

1.4.2.2 对照组A 对照组A营养支持方案：EN方案及目标值同观察组。

1.4.2.3 对照组B 对照组B营养支持方案：喂养物由本院营养师和临床护理人员协商，根据患者具体情况配制，热卡、糖脂比、热氮比要求同观察组，喂养物内容包括牛奶、豆浆、稀饭或淀粉、蔬菜汁、果汁、肉汤、鸡蛋羹、芝麻油等，每1000 mL中含：能量6.3 kJ/mL，碳水化合物187.5 g，氮15.0 g，脂肪83.33 g，采用喂养泵泵入，开始按40~60 mL/h泵入，根据患者胃肠道适应能力逐渐增加至100~125 mL/h泵入。

1.5 观察指标 以21 d为观察时间节点，观察并对比三组治疗前后的营养状况：肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）、甘油三酯（TG）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）；记录营养不良（若患者的TSF或AMC低于健康人群标准的10%，并且血清ALB<35 g/L判定为营养不良）、感染发生率，评价治疗后神经功能缺损（NIHSS评分）、日常生活能力（BI指数）。

1.6 统计学处理 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验或者方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后各项营养指标比较 三组患者治疗前各项营养指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；三组患者治疗后各项营养指标较治疗前均明显下降，对照组B下降最明显，对照组A次之，观察组下降幅度最小，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 三组感染发生情况比较 三组的感染发生率分别为12.00%、26.00%、36.00%，差异有统计学意义（ 字2=8.726，P=0.007），见表 2。

2.3 三组预后情况比较 观察组、对照组A和对照组B在观察期间均无病死情况发生，三组NIHSS治疗后评分比较差异有统计学意义（F=7.934，P=0.009）；而三组BI指数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表1 三组治疗前后营养指标比较（x-±s）

表2 三组感染情况比较

表3 三组预后情况比较（x-±s）

3 讨论

研究表明，营养不良是造成脑血管病保守治疗不良结局的危险因素[5]。脑血管病保守治疗患者因为吞咽困难和意识障碍造成营养摄入困难，再加上疾病本身的消耗很大，因此脑血管病保守治疗患者常会发生营养不良，这尤其常见于急性重症脑血管病保守治疗患者中[6]。研究发现，急性重症脑血管病保守治疗患者的应激期神经内分泌障碍，导致代谢失衡，机体处于一种高分解状态[7]。因此，早期给予营养支持，可以改善患者的营养状况，降低卒中不良结局的风险[8]。目前，急性脑血管病保守治疗患者的营养支持应遵循降低能量供给，减轻代谢负担，降低热氮比，改善氮平衡，降低糖脂比，减少呼吸熵为主的指导原则[9]。本研究结果显示根据以上原则对急性重症脑血管病保守治疗患者给予早期营养支持，可以阻止患者营养状况恶化，改善卒中患者神经功能的预后，并降低不良结局[10]。本研究结果显示治疗后对照组B营养指标下降最明显，对照组A次之，观察组最小；而感染发生率方面，对照组B最高，对照组A次之，观察组最低，说明感染发生率与卒中患者早期营养状况恶化有关。

本研究结果显示，肠内外结合营养方式在营养指标方面明显优于单纯肠内营养和常规家庭喂养，说明肠内外结合营养方式能够阻止急性脑血管病保守治疗患者早期营养状况恶化，分析原因与下列因素有关：脑血管病保守治疗患者常伴有胃肠蠕动减弱，胃肠功能紊乱，消化吸收能力下降，并且单纯的肠内营养很难达到理想的用量，患者不易耐受，常规家庭喂养更是如此，因此导致营养不良的发生率增加[11]。另外，肠内营养物具有渗透压高的特点，肠内营养供应量多者易发生腹胀、腹泻，甚至反流、误吸，造成肺部感染，甚至窒息[12]。本研究结果显示，三组的感染发生率分别为12.00%、26.00%、36.00%，差异有统计学意义（ 字2=8.726，P=0.007）。肠内外结合营养方式的肺炎发生率明显低于单纯肠内营养和家庭喂养，分析原因可能与肠内外结合营养方式发生反流误吸的概率较低有关[13]。研究发现营养不良是急性脑血管病保守治疗患者感染并发症的危险因素，也是影响卒中患者神经功能和生活能力的重要因素[14]。本研究结果显示观察组、对照组A和对照组B在观察期间均无病死情况发生，NIHSS治疗后评分分别为（11.51±2.68）分、（13.22±2.71）分、（14.48±2.55）分，差异有统计学意义（F=7.934，P=0.009）；而三组BI指数比较差异无统计学意义（P>0.05）。给予肠内外结合营养组的感染发生率最低，单纯肠内营养组次之，常规家庭喂养组最高，而NIHSS评分肠内外结合营养组改善最显著，单纯肠内营养组次之，常规家庭喂养组最低，说明卒中患者神经功能的变化与营养状况和感染发生率有关。日常生活活动能力的恢复是脑血管病保守治疗患者的治疗的最终目标[15]，但本研究结果显示21 d后三组患者的BI指数比较无显著性差异，分析原因可能是脑血管病保守治疗患者的日常生活活动能力不仅与患者卒中后短期营养状况有关，也与患者的康复治疗和长期营养管理有关。

综上所述，早期肠内外结合营养方式较单纯肠内营养及常规家庭喂养能更好地预防急性重症脑血管病保守治疗患者营养状况的恶化，改善神经功能，减少不良结局。

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