上颌窦肿块的影像学分析

孙金磊 王振常

上颌窦病变种类较多，CT或MRI检查能明确病变的部位、范围、邻近组织及骨质受累情况，但对病变定性诊断仍较困难。本文回顾性分析了89例经病理证实的上颌窦良、恶性肿瘤及少见炎性病变的影像学表现，目的是分析其特异性影像学征象，探讨影像学检查对上颌窦肿块诊断和鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年1月-2013年1月期间经病理证实的89例上颌窦肿块患者，其中男59例，女30例；年龄2~82岁，平均50岁。临床症状表现为鼻塞、脓涕、涕中带血、鼻出血、头痛、颌面部胀痛、面部麻木、眼球胀痛、眼球突出、眼球活动受限、牙痛。

1.2 检查方法 本组病例有67例行CT检查（6例行增强扫描），42例行MRI检查（40例行增强扫描）。

1.2.1 CT检 查 CT检 查 采 用GE HiSpeed NX/iCT和Siemens Somtom Plus CT扫描仪。矩阵512×512，层厚2 mm，层间距2 mm。软组织算法重建，窗宽400 HU，窗位40 HU；骨算法重建，窗宽2000 HU，窗位200 HU。增强扫描使用300 mgI/mL欧乃派克100 mL经肘静脉注射，注射速度为3 mL/s。

1.2.2 MRI检查 MRI检查采用GE Signa 1.5T超导型MR扫描仪，头颅线圈，FSE序列，T1WI TR350~600 ms，TE12~20 ms；T2WI TR2000~4500 ms，TE80~120 ms，矩阵256×256，激励次数2~4次，层厚：5.0 mm，层间距：0.5 mm；增强检查使用钆喷替酸葡甲胺经肘静脉注射，剂量为0.1 mmol/kg。

2 结果

2.1 内翻乳头状瘤 共29例，其中4例恶变，4例为术后复发，24例与鼻腔内肿块相连（图1），1例局限于上颌窦腔内且与钩突内侧及上颌窦内壁关系密切。22例行CT检查，表现为上颌窦内中等软组织密度肿块，16例密度均匀，余6例密度不均匀，3例可见钙化。16例上颌窦内壁骨质受压；10例内壁骨质吸收（图1A），2例前下壁骨质吸收，1例上壁骨质吸收，1例后壁骨质吸收，其中2例伴有上壁、外壁骨质硬化；5例窦壁骨质破坏，其中有4例恶变，恶变病例为多窦壁骨质破坏且有3例伴有骨质硬化，1例良性病变表现为内壁骨质受压、吸收，残端毛糙。12例行MRI检查，T1WI呈等或略长信号，T2WI较混杂，呈等或高信号（图1B），增强后中等不均匀强化，10例呈“脑回状”强化（图1C）。邻近组织受累情况：13例经鼻腔累及筛窦，3例破坏上颌窦上壁并侵及眼眶且均为恶变，2例经筛窦破坏筛骨纸板进入眼眶，3例累及窦后脂肪间隙，1例累及颞下窝，2例经上颌窦前壁累及颧部，2例经上颌窦外壁累及颊部，1例经上颌骨额突累及内眦部。

图1 内翻乳头状瘤注：A为冠状位CT，右侧上颌窦内密度均匀肿块，窦腔呈膨胀性改变，上颌窦内壁骨质吸收，累及右侧鼻腔；B为横断位T2WI，肿瘤呈略长T2信号；C为横断位增强后，呈“脑回状”强化

2.2 出血坏死性息肉 共6例，均位于上颌窦囟门部，单侧，呈分叶状，边界清楚。5例行CT检查，密度不均匀，1例增强后病变内可见多发团片状强化影，周边不强化。4例行MRI检查，3例T1WI呈略低信号，1例呈略高信号，T2WI呈不均匀高信号，周围环绕低信号影，增强后明显不均匀强化。病变均累及鼻腔，2例经鼻腔累及筛窦，1例达鼻咽部。

2.3 鳞状细胞癌 共23例，21例行CT检查，表现为上颌窦内不规则形软组织肿块，10例密度均匀，11例密度不均匀，其中9例可见低密度区，1例可见点状钙化影；骨质侵蚀破坏（图2A），其中4例内壁伴有骨质吸收，1例高分化鳞癌各窦壁伴有骨质增生硬化；增强后病变中度或明显不均匀强化。6例行MRI检查，表现为T1WI等信号，T2WI等信号或低信号（图2B），内可见小片状长T1长T2信号，增强后明显不均匀强化（图2C）。病变侵及范围多较广泛，16例与鼻腔病变相连或鼻腔受累；7例经上颌窦前壁累及颧部皮下，4例经上颌窦前外侧壁侵入面颊部，3例同时累及颊部和颧部；9例破坏眼眶下壁侵入眼眶，1例破坏眼眶外壁进入眶内；4例侵及鼻咽部；3例累及咽旁间隙；2例侵入口腔；1例经筛窦累及中颅窝。

图2 鳞状细胞癌注：A为冠状位CT，左侧上颌窦区软组织肿块，累及鼻腔，邻近骨质破坏；B为横断位T2WI，肿瘤呈略长T2信号；C为横断位增强，明显不均匀强化

2.4 腺样囊性癌 共9例，均与鼻腔病变相连。7例行CT检查，均呈侵袭性生长，局部呈膨胀性改变，表现为上颌窦内不规则软组织影，4例密度不均匀，3例密度均匀，1例可见点状钙化；受累骨质均有侵蚀破坏，2例伴有增生硬化，2例伴有骨质受压吸收；1例增强扫描后明显强化。4例行MRI检查，信号混杂，T1WI表现为低、等或稍高信号，T2WI表现为高或高低混杂信号，增强后不均匀强化。病变中2例可见囊变区，6例侵及翼腭窝，1例侵入眶下管，6例经眼眶下壁侵入眼眶，2例经鼻腔累及鼻咽，1例累及咽旁间隙。

2.5 其他少见病变

2.5.1 良性肿块6例 炎性假瘤2例，表现为密度均匀，呈侵袭性改变，窦壁局部骨质侵蚀破坏，边缘呈虫蚀样改变。其中1例主体位于上颌窦、眼眶内，向外进入筛窦、鼻腔，邻近骨壁可见明显增生硬化；1例主体位于上颌窦内，向后突破上颌窦后壁进入窦后脂肪间隙，向前累及颧部皮下，骨质破坏缘局部光整，MRI表现为等T稍长T2信号，增强后周边强化明显。神经纤维瘤1例，MRI表现为上颌窦腔扩大，肿块呈等T1稍长T2信号，内见斑片状短T1短T2信号及等T1长T2信号，增强后等T1稍长T2信号区明显强化，程度略低于血管瘤。肿块向后破坏上颌窦后壁累及翼腭窝并进一步侵入中颅窝。

纤维瘤1例，MRI呈等T1稍长T2信号，呈分叶状，边缘清楚，周围骨质破坏，增强后不均匀轻度强化。

1例血管瘤CT表现为窦腔扩大，窦壁骨质受压吸收，局部骨质缺损，边缘清楚，相应部位可见软组织肿块影，密度不均匀。另1例血管瘤MRI表现为等T1长T2信号，信号不均匀，其内可见不规则低信号影，增强后明显不均匀强化。

2.5.2 恶性病变16例 横纹肌肉瘤4例，CT表现为中等软组织密度肿块，密度均匀，邻近骨质不同程度破坏。MRI均表现为略长T1略长T2信号，增强后中度至重度不均匀强化。

弥漫大B细胞淋巴瘤1例，呈等T1略长T2信号，信号较均匀，增强后中度强化。

浆细胞瘤2例，表现不完全相同，均以等T1、T2为主，1例信号较均匀，内可见长T2信号分隔影，另1例肿瘤实质向内部卷曲呈菜花状，中间以条片状短T2信号分隔（图3B），病变中心部可见小片状短T1长T2信号（图3A、B），2例增强后均轻度强化，分隔强化高于肿瘤其余部分（图3C）。

神经内分泌癌1例，表现为密度不均匀，内可见小片状低密度区，窦壁骨质侵蚀破坏，也有部分骨质呈受压吸收改变。MRI：呈长T1长T2信号，T2信号混杂，增强后明显强化，强化不均匀，T2WI呈中等信号区强化较周围高。

逆分化脊索瘤1例，主体位于鼻腔，呈中等软组织密度，类圆形，边界清楚，内可见点片状钙化，周围骨质呈受压吸收改变。

鼻咽癌样癌1例，表现为肿块内可见散在点状钙化灶，上颌窦窦壁骨质侵蚀破坏，同时伴有骨质增生、硬化。

上颌骨肉瘤1例，呈略长T1、T2信号，边界不清，内可见多发片状长T1长T2信号，增强后明显强化，囊变区未见强化。

图3 浆细胞瘤注：A为横断位T1WI；B为横断位T2WI，肿瘤实质向内部卷曲呈菜花状，等T1等T2信号为主，中间以条片状短T2信号分隔，病变中心部可见小片状短T1长T2信号；C为横断位增强，轻度强化，分隔强化高于肿瘤其余部分

粒细胞肉瘤1例，MRI呈等T1略长T2信号，累及范围广，增强后不均匀强化，贴附在壁上的部分强化较明显，靠近中心部分强化较低。

血管外皮肉瘤1例，MRI表现为等T1稍长T2信号，T2WI信号不均匀，内可见片状稍短T2信号，增强后边缘明显强化，稍短T2信号区未见强化，上颌窦后壁、内壁、部分硬腭、牙槽突骨质破坏。

类癌1例、恶性纤维组织细胞瘤2例，均呈中等软组织密度，密度均匀，邻近骨质侵蚀破坏。

3 讨论

3.1 上颌窦肿块的一般特点 上颌窦肿块位置深在，且常与炎症并存，症状易被忽略，故临床诊断有一定困难。因其周围结构复杂，病变常累及邻近器官，导致疾病难以治愈，也降低了上颌窦恶性肿瘤的长期生存率。上颌窦良性肿瘤在进展过程中也会对邻近结构造成一定的影响，甚至造成类似恶性肿瘤的局部破坏性改变。鼻窦恶性肿瘤发病率较高，占耳鼻喉科恶性肿瘤的20%，其中又以上颌窦最多[1]。有报道称鼻窦恶性肿瘤中高达60%~80%是上颌窦肿瘤[2]。病变多为原发，且绝大多数组织类型为鳞癌[3]，转移瘤罕见。因此有必要加强对上颌窦占位性病变影像学表现的认识。

3.2 上颌窦肿块的良恶性鉴别

3.2.1 密度、信号、形态、发病部位 在30例行CT检查的良性病变中30%密度不均匀；37例行CT检查的恶性病变中43.2%密度不均匀，两者之间无明显差异（P=0.368）。乳头状瘤T2WI为等或高信号，增强后特征性表现为卷曲的“脑回状”强化；血管性病变T2WI多为高信号，增强后明显强化；出血坏死性息肉成分复杂，T2WI中央呈团块状不均匀高信号，周围低信号环，增强后长T2信号区明显不均匀强化，周围短T2信号区不强化，本组病例均符合以上表现；鳞癌T2WI多为等或低信号，增强后中等强化；腺样囊性癌可见沿神经走行的异常信号。在41例良性病变中未见到明显低密度区或长T1长T2信号区，而48例恶性病变中有14例可见且多位于中间，考虑恶性肿瘤生长快，供血相对不足，易发生中心液化坏死，而腺样囊性癌内常有囊变，可能与肿瘤内有较多黏液有关。上颌窦病变内含钙化灶多见于真菌性鼻窦炎，在肿瘤性病变中相对少见，本组病例中共有8例发生钙化，其中3例见于良性肿瘤，故认为钙化可能反映病变生长较慢，呈良性或者低度恶性。文献[4]认为病变形态规整是良性肿瘤的典型表现，但本组病例中病变形态多不规整，良恶性之间无显著差异，可能为病变多较大，同时又受到上颌窦空间及形态的限制所致。内翻乳头状瘤绝大多数发生于鼻腔顶壁或侧壁，90%发生于中鼻道[4]，也可发生于鼻窦，常单发，鼻中隔较少见。本组病例中24例内翻乳头状瘤与鼻腔内肿块相连，1例局限于上颌窦腔内在一定程度上反映了肿瘤起源部位。出血坏死性息肉多源于上颌窦囟门部，少数起源于鼻腔，本组病例均位于上颌窦囟门部。杨本涛等[5]认为病变内部见大片坏死区，侵犯眼眶、颅底等结构，病变内部出现形态不规整、信号不均匀的区域或等T1、等T2信号及中等强化的区域应高度怀疑肿瘤恶变。故在肿瘤性病变的良恶性鉴别诊断中，信号强度、是否存在低密度或长T1长T2信号起重要作用，发病部位起一定的提示作用，不规则形态及钙化灶虽有一定的参考意义，但不具有决定作用。

3.2.2 边界、范围 本组材料中良性病变边界清楚者25例（20例行MRI检查），边界不清者13例（0例行MRI检查）；恶性病变边界清楚者17例（12例行MRI检查），边界不清者34例（10例行MRI检查）。表明虽然Sigal等[6]报道MRI信号无特异性，容易高估病变范围，但MRI软组织分辨力高，能多方位观察病灶，在确定病灶大小、累及范围、对周围结构破坏情况较CT有明显的优势。本组资料显示：边界不清、窦后脂肪间隙及周围肌肉受累应高度怀疑恶性病变，单独窦后脂肪间隙受累也应考虑恶性可能；对于突出窦腔外的软组织肿块，良恶性肿瘤之间并无明显的差异，这与王武等[7]的观点不一致，考虑可能为上颌窦的解剖学特点所致。

3.2.3 骨质改变 良性肿瘤多呈膨胀性生长，窦壁受推外移、塑形、变薄或密度减低，呈虚线改变，可见中断、破坏，残端骨呈削尖状改变，窦腔扩大。然而内翻乳头状瘤在组织学上虽呈良性，但瘤体局部具有浸润性[8-9]，故该病变一方面呈良性占位，鼻甲及受累窦壁受压并有骨质吸收；另一方面肿瘤呈浸润性生长，表现为窦壁骨质破坏，但相对轻微，本组病例中即有一例表现为骨质破坏。另有文献[10]发生于上颌窦的多形性腺瘤具有恶变倾向，当出现轻微骨质破坏时对其良恶性判断有一定的困难。上颌窦的一些少见病变如炎性假瘤亦可表现为较明显的骨质侵蚀破坏，征象类似于恶性肿瘤。因此当有骨质破坏时则需与恶性肿瘤鉴别，单凭CT诊断比较困难，需结合MRI检查。对于骨质增生一般认为是病变长期刺激骨质发生的反应，在文献[11]中也发现通过寻找骨质增生部位可以找到一部分内翻乳头状瘤的根蒂部。

恶性肿瘤呈浸润性生长，窦壁呈侵蚀性破坏，表现为一侧或多侧骨壁皮质中断、碎裂、虫噬样改变，窦壁骨质无明显移位，残端呈杵状，窦腔轮廓扩大不明显，软组织经缺口累及腔外，相应处脂肪层被肿块侵犯而消失。肿瘤体积尚小，就会出现原发部位骨质局限性破坏。部分病变呈膨胀性生长，且可看到骨质增生硬化，但多伴有局限性窦壁侵蚀破坏，不规则变薄或小碎骨残存。本组病例基本符合该改变，有一例鼻咽癌样癌表现类似于真菌性鼻窦炎，其骨质增生硬化且有内壁骨质破坏，但真菌性鼻窦炎在近窦口处软组织内常有钙化斑块，而本病钙化点相对散在，且较小，可以作为鉴别点，行MRI检查可以进一步提供有价值的鉴别信息[12]。Siliver认为后壁骨质受侵是诊断恶性肿瘤的特征性表现，且后壁也是恶性肿瘤复发的常见部位。本组病例中在良性肿块中亦有一例后壁骨质破坏，该病变累及范围较广，因此当病变范围较小时可以考虑把后壁是否受累作为鉴别病变良恶性的指标之一。本组病例中共有29例经破坏的上颌窦上壁侵入眼眶，其中恶性肿瘤27例，故认为上壁骨质破坏应首先考虑恶性病变。

3.2.4 累及孔道 翼腭窝是鼻窦恶性肿瘤最易侵犯的窦外结构之一，肿瘤可经上颌窦后壁直接侵犯翼腭窝，也可沿眶下神经、牙槽神经或腭大神经转移至翼腭窝，再沿三叉神经上颌支穿圆孔进入颅中窝，还可侵及半月神经节和海绵窦等颅内结构。本组翼腭窝受侵40例，其中36例为恶性肿瘤，且多直接破坏上颌窦后壁侵入翼腭窝，因此认为直接破坏上颌窦骨壁而进入翼腭窝是上颌窦肿块侵犯翼腭窝的最常见途径。

CT能很好地显示肿瘤对邻近骨质破坏和肿瘤内钙化等特征，能为病变的定性提供一定的帮助，对上颌窦临床肿瘤分期及疗效评价具有指导价值，因其能够清楚地显示鼻区结构的变异，是安全进行鼻内窥镜手术的先决条件[13]。应用MRI诊断上颌窦占位性病变，不同序列和参数可获得不同肿瘤的信号特征，平扫就能较好地确定病变的范围，增强后抑脂扫描能够更清晰地显示病变周围结构的受累情况并可明确肿瘤有无复发；两者结合能够为上颌窦肿块的定性诊断和临床治疗提供更全面的影像信息。

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