腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹手术的临床对比分析*

纪娜 赵莉 冯忻 罗立梅 梁婷 庄晨玉 张丽华

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，好发于育龄期妇女[1]。近年来，随着人们生活水平的提高，健康知识的逐渐普及，许多子宫肌瘤患者在治疗疾病的同时希望保留子宫，以满足其心理、生理需求。传统的开腹手术治疗子宫肌瘤具有创伤大、术中出血多、术后恢复慢的特点，随着微创技术的不断发展成熟，腹腔镜子宫肌瘤剔除术以其创伤小、术中出血少、术后恢复快的优势特点逐渐被广大医护人员和患者所接受，临床应用日益普遍[2-3]。本研究针对本院接收的子宫肌瘤患者分别采用腹腔镜手术和开腹手术进行治疗，对两组患者的治疗效果进行对比分析，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年12月-2014年12月接收的行实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术的患者35例作为观察组，年龄31~56岁，平均（46.12±4.29）岁；其中单发子宫肌瘤14例，多发性子宫肌瘤8例；浆膜下子宫肌瘤5例，肌壁间子宫肌瘤3例，阔韧带子宫肌瘤3例，子宫颈峡部肌瘤2例；剔除肌瘤直径最大8 cm，最小1 cm。其中，中、重度患者10例，糖尿病患者9例，有生育要求者26例。另选择本院往期实施开腹手术治疗的子宫肌瘤患者36例作为对照组，年龄33~58岁，平均（48.37±5.41）岁；其中单发子宫肌瘤13例，多发性子宫肌瘤6例；浆膜下子宫肌瘤6例，肌壁间子宫肌瘤5例，阔韧带子宫肌瘤4例，子宫颈峡部肌瘤2例；剔除肌瘤直径最大9 cm，最小1 cm。其中，中、重度患者14例，糖尿病患者10例。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。且所有入选患者均经妇科检查及B 超检查而确诊，排除宫颈及子宫内膜恶性病变。

1.2 手术方法 两组患者术前均行血、尿常规、心电图、肝肾功能等常规检查，对于存在内科合并症的患者，术前给予适当纠正，再行手术治疗，术前均备血[4-5]。如果患者有阴道不规则流血现象，需要进行诊刮术。且所有患者术前均行宫颈管细菌、支原体、衣原体培养加药敏试验以指导术后抗菌药物的合理使用，手术后均给予广谱抗生素3~5 d以预防感染[6]。两组患者手术时间均在月经干净后7~10 d，术前禁止饮食，并进行阴道清洁，气管插管全身麻醉后，留置导尿管[7]。

观察组35例子宫肌瘤患者实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术治疗。患者取仰卧位，常规术野皮肤消毒，铺无菌巾。于脐轮下缘正中取10 mm切口穿刺，腹腔内充入CO2气体，维持腹腔内压力在12~13 mm Hg，用直径10 mm的trocar镜穿刺腹腔，置入腹腔镜观察。在左、右下腹髂前上棘与脐连线外上1/3无血管区分别取一约5 mm切口，置入手术器械。先检查盆腔脏器有无粘连，再进一步明确子宫肌瘤的部位、形态、大小、数目。根据探查情况采取不同术式：（1）无蒂浆膜下子宫肌瘤及肌壁间肌瘤用穿刺针在肌瘤假包膜层注入稀释后垂体后叶素6 U或缩宫素20 U，于肌瘤表面突出最明显处用单极电钩纵行切开肌瘤表面浆膜层、肌层及包膜，分离钳沿包膜钝性分离周围组织，暴露瘤体，抓钳钳夹瘤体并牵拉、旋转，剥出肌瘤。创面电凝止血，可吸收线连续锁边缝合子宫切口，关闭瘤腔[8-10]。（2）带蒂浆膜下肌瘤用单极电凝瘤蒂，创面用电凝或缝扎止血。（3）阔韧带肌瘤首先探明输尿管走向，剪开阔韧带前叶或后叶深达肌瘤，在真包膜内牵拉、旋转、剥离肌瘤，创面止血，在缝合前后腹膜[11-13]。（4）子宫前壁颈峡部肌瘤剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露肌瘤，切开肌瘤表面浆肌层及包膜，钝性剥离周围组织，抓钳钳夹瘤体，剥出肌瘤，创面电凝止血，关闭瘤腔[14-17]。剥出的肌瘤用电动旋切器粉碎后经切口取出。术毕检查冲洗腹腔后关腹。取出肌瘤组织送病理。

对照组36例子宫肌瘤患者实施传统开腹手术治疗。按照《妇产科手术学》开腹子宫肌瘤剔除术方法操作，开腹切除子宫肌瘤，必要时行子宫全切术，最后，逐层缝合腹部切口，按需要留置导尿管[18]。

1.3 观察指标 观察记录两组患者的术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后镇痛药物使用情况、术后住院时间、手术切口大小、住院费用以及并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组35例患者均顺利完成腹腔镜子宫肌瘤剔除术，无一例中转开腹。术中患者均无大出血等严重并发症。术后情况患者术后常规行抗炎、促宫缩治疗，8~12 h后拔除导尿管，患者可下床活动。切口均甲级愈合。对照组36例患者手术过程均顺利，剔除肌瘤个数最多7个，最大直径20 cm，但20 cm肌瘤剔除术中失血量较多，输去白红细胞悬液2 U。无术中损伤，1例术后不全肠梗阻，经保守治疗后痊愈。平均每个肌瘤剔除时间为38 min，术后13例体温超过38.0 ℃，持续48~72 h。术后均放置盆腔引流管，48~72 h拔除，术后5~6 d拆线，切口均甲级愈合。病检均为良性。

2.1 两组患者手术情况比较 观察组患者的手术时间明显长于对照组，手术出血量及住院费用均明显少于对照组，肛门排气时间及住院天数均明显短于对照组，手术切口明显短于对照组，术后镇痛药物使用率明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较 两组患者均未见严重的并发症发生，观察组患者的切口全部甲级愈合，愈合率为100%，对照组患者有3例患者出现切口感染，经过相关处理后，均恢复正常.观察组患者出现并发症2例，对照组患者出现并发症5例，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较

2.3 随访 术后病理回报均为子宫平滑肌瘤。术后随访患者术后1个月复查，此后每6个月随访一次。所有患者均在术后1~3个月恢复正常月经周期，B超检查子宫恢复正常大小。

3 讨论

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，近年来，发病率呈现出年轻化的趋势[19]，尤其是对育龄妇女的生殖健康具有较大的影响。传统的开腹手术治疗子宫肌瘤，由于腹部创伤大，不仅影响美观，术中出血也较多，对患者的伤害较大，患者恢复较慢，容易引发多种并发症，甚至造成盆腔粘连，给日后正常生活带来很大的影响[20]。随着腹腔镜微创外科手术的发展，人们越发意识到腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的优势，由于不必开腹手术，创伤较小，对于腹腔内脏器的干扰少也减小了粘连的可能，患者术后恢复较快，腹壁无瘢痕，不影响美观，在治疗子宫肌瘤方面可以取得较好的治疗效果，因此，这种微创术式更容易被患者所接受。

虽然腹腔镜子宫肌瘤剔除术优势明显，但并非适用所有的子宫肌瘤患者。因此，对于一个需要行子宫肌瘤剔除术的患者，选择腹腔镜手术还是开腹手术主要根据临床医生的经验、肌瘤的特点以及盆腔解剖关系来判断，尤其是每位患者自身子宫肌瘤的大小、部位、数量、性质直接决定着手术方式的选择，只有这样才能最大限度地保证手术的安全、顺利进行，最大限度减少手术并发症的发生[3]。因此，手术前患者必须遵医嘱进行盆腔超声波检查，以确保医生准确了解最大肌瘤的直径、肌瘤的个数和位置，方便手术方式的选择。根据相关的资料显示，对于直径小于9 cm的浆膜下子宫肌瘤以及直径小于9 cm并且数量不超过3个的壁间肌瘤可选择进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，如果手术实施者技术熟练时可适当放宽限度[21]。此外，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术要求手术操作者必须具备良好的止血技术和娴熟的镜下缝合技术，通过阻断肌瘤血运来确保手术成功，必要时可先于子宫肌瘤基底或浆膜肌层注射催产素20 U，造成局部缺血，以达到镜下无血手术。因此，该术式治疗子宫肌瘤不仅保留了患者的生育能力，还维持了子宫的生理功能，保持了盆底结构的完整性，促进了患者术后的身心康复。在治疗子宫肌瘤方面，相较于传统开腹手术，腹腔镜子宫肌瘤剔除术体现出诸多优点，不失为保留子宫的理想术式。本研究结果显示，采用腹腔镜手术的观察组在手术出血量、手术后恢复情况等方面均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

由此可见，针对行子宫肌瘤剔除术的患者，采用腹腔镜手术方式进行治疗，患者的创伤小，痛苦小，缩短了住院时间，患者的恢复较快，并且治疗安全可靠，值得在临床上应用和推广。

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