神经节苷脂联合依达拉奉治疗急性一氧化碳中毒迟发型脑病的临床观察*

苏立军 刘玉法 高丽 陈广新 刘学伍

急性一氧化碳中毒迟发型脑病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP），是指重度一氧化碳中毒患者经抢救后，经过2~60 d的假愈期后，出现的以痴呆、精神异常、锥体系、锥体外系为特征的一系列症状和体征[1-2]。临床治疗效果差，致残、致死率高，给社会和家庭带来了巨大负担，故早期及时的干预治疗对患者预后十分重要。本科对2008年11月-2013年11月收治的一氧化碳中毒迟发性脑病患者，在常规高压氧、改善微循环、促进脑代谢的基础上，加用神经节苷脂联合依达拉奉，取得较好疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年11月-2013年11月在本院急诊科收治的重度一氧化碳中毒迟发性脑病患者87例。按随机数字表法将其分为试验组（n=45）和对照组（n=42）。其中试验组男28例，女17例，年龄38~74岁，平均（57.4±11.4）岁；对照组男21例，女21例，年龄35~72岁，平均（58.4±12.1）岁。两组患者的性别、年龄、文化、病情程度、既往病史方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

入选标准：所有患者均符合一氧化碳中毒后迟发性脑病的诊断标准：（1）有明确的一氧化碳中毒病史；（2）有明确的假愈期；（3）有典型的临床表现，包括认知功能障碍、精神症状、锥体系统及锥体外系功能缺损等；（4）颅脑CT、MRI证实出现基底节或脑白质脱髓鞘病变，并有脑电图异常改变；（5）患者签署知情同意书；（6）发病前无运动障碍疾病、痴呆、脑血管疾病、严重的脑、心、肺、肾等严重躯体疾病及精神疾病等。

1.2 治疗方法

1.2.1 高压氧 采用GY2655高压氧舱（烟台宏远氧业有限公司）进行治疗，压力0.2 MPa，升压时间20 min，稳压后戴面罩吸纯氧60 min，减压时间30 min。1次/d，连续21 d。

1.2.2 药物 给予抗血小板聚集、改善微循环和促进脑细胞代谢等支持对症治疗。

1.2.3 治疗方法 试验组在上述治疗基础上，加用神经节苷脂（齐鲁制药股份有限公司生产）100 mg加入0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，1次/d，连用21 d，依达拉奉（陕西健民制药有限公司生产）30 mg加入0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，2次/d，连用21 d。

1.3 疗效评定标准 入院当日算起随访3个月，按照患者的临床表现分为，痊愈：临床症状完全消失，智力及体力均恢复至正常人水平；显效：临床症状明显改善，智力及体力明显提高，但仍未及正常水平；有效：临床症状有所改善，智力及体力有所改善；无效：临床症状没有明显变化，智力及体力没有变化[3]。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。对两组患者治疗前后进行认知功能评分和日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力评分。认知功能评定采用用简易智力状态量表（minimental state examination，MMSE），该量表包括时问定向、地点定向、语言即刻记忆、注意和计算、短时记忆、物体命名、语言复述、阅读理解、言语表达及图形描述，总分30分，得分越高，认知功能越强。ADL能力评定采用改良的Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）进行评分，评定内容包括进食、穿衣、洗漱、二便控制、转移等项目，满分100分，得分越高，ADL能力越强。

1.4 统计学处理 用SPSS 15.0统计软件包进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较 对照组总有效率为76.2%，试验组总有效率为93.3%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组治疗前后MMSE和MBI评分比较 治疗前，两组MMSE、MBI评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），而两组治疗后MMSE、MBI评分均明显提高，且试验组治疗后MMSE、MBI评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后MMSE和MBI评分比较（x-±s） 分

3 讨论

迟发性脑病（DEACMP）是急性重症一氧化碳中毒患者严重并发症之一，目前是临床上治疗的难点，发病相关因素主要有，（1）年龄因素：年龄越大发生迟发型脑病的可能性越大；（2）昏迷时间长短：昏迷时间越长，出现迟发型脑病的危险性越大；（3）既往是否有脑血管危险因素存在。其发病机制尚不十分明确，现有理论主要有缺氧缺血机制、一氧化氮介导损伤机制、自由基损伤机制、免疫损伤机制和基因表达的致病机制等[4-5]，其中对自由基损伤机制的研究较多。组织缺氧可激活黄嘌呤氧化酶，生成大量的氧自由基；高压氧治疗过程中也可产生大量的自由基。大量的氧自由基可致神经细胞内及细胞膜上的多价不饱和脂肪酸发生氧化反应，使神经细胞功能受损。中枢神经系统对缺氧最为敏感，DEACMP的脑损害部位广泛，最常见的是苍白球缺血坏死、脑白质脱髓鞘、海马坏死、小脑神经元丧失及脑皮质灶性坏死等，因而出现精神智力及运动障碍[6]。颅脑MRI可表现为，（1）基底节区的缺血或坏死、软化：主要分布于双侧豆状核及苍白球，表现为弥漫性低信号；（2）侧脑室旁和/或半卵圆中心白质脱髓鞘：为对称分布的大片状病灶，呈稍长T1长T2信号；（3）侧脑室旁和/或半卵圆中心脑白质脱髓鞘[7-8]。

神经节苷脂的活性成分是单唾液酸四己糖神经节苷脂GM1，在神经系统中尤其是突触中含量最高，是神经细胞膜的组成部分。体外和体内的各种实验研究证据显示：GM1对损伤中枢神经系统组织的急性、慢性疾病都有促进恢复作用。外源性GM1易于通过血脑屏障聚集到受损脑区，与受损组织高度亲和力，嵌入细胞膜内，模仿内源性神经节苷脂的作用，减轻神经细胞水肿，提高局部脑血流，降低细胞内钙超载，稳定多种细胞膜酶，维持内外离子的平衡活性，从而减轻细胞中毒水肿。GM1能抑制病理性脂质过氧化反应，对抗自由基及兴奋性氨基酸的神经毒性等。在神经细胞受损部位，过量的兴奋性神经递质释放，过度刺激有关神经元上的受体，可以引起细胞的损伤和死亡[8-10]。GM1慢性作用已证实主要是能增强内源性神经营养因子的作用。参与神经重构的生理过程，从而促进神经再生、促进神经轴突生长、突触形成、修复神经支配功能、改善神经传导、促进脑电活动及保护细胞膜等多项作用[11-14]。

依达拉奉是近年来新研制的自由基清除剂，其分子质量小，具有较高的脂溶性，血脑屏障通透率高达60%，在脑内达到有效治疗浓度，可有效清除脑组织中的氧自由基和具有细胞毒性的羟基基团，降低氧自由基对血管内皮细胞的损害，从而减轻脑组织损伤和脑水肿，并缓解神经症状，抑制神经元死亡[15-17]。Nakase等[18]研究表明，应用依达拉奉可以有效地阻止脑梗死和继发性脑水肿进展，缓解伴随神经症状。

本研究实验结果显示，联合应用神经节苷脂和依达拉奉可使迟发性脑病的治疗有效率达93.3%，与对照组的76.2%比较，有显著提高，差异亦有统计学意义（P<0.05）；试验组患者MMSE评分和MBI评分较本组治疗前有明显改善；且与对照组治疗后相比，评分亦有明显提高，差异亦有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，对于一氧化碳中毒迟发性脑病患者，在常规高压氧、抗血小板聚集、改善微循环、促进脑代谢基础上，早期联合神经节苷脂和依达拉奉治疗，可明显提高迟发性脑病的治疗有效率，并能明显提高患者的认知能力，改善日常生活能力，显著提高患者的生活质量。

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