超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜电切术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠临床效果观察*

季永芳 王颖 麻元文

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean section scar pregnancy，CSP）指的是孕囊着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕处的微小缝隙中，是一种少见而危险的特殊部位异位妊娠。近年来，由于孕产妇自身因素、胎儿因素、助产士缺乏以及剖宫产认识的误区等原因，导致我国剖宫产率急剧上升，根据相关报道结果显示，我国目前的剖宫产率几乎接近50%，而这也导致了近年来临床上子宫瘢痕妊娠发病率逐渐上升[1-2]。子宫瘢痕妊娠的影响很严重，根据剖宫产切口妊娠的解剖特点，胚胎往往发育不良，并且随着妊娠的进展，切口处瘢痕可进一步导致产妇阴道大出血或子宫穿孔破裂，严重危及产妇生命安全，并且对患者的再次怀孕也有一定程度的影响，同时子宫瘢痕妊娠在基层医院容易误诊，常常作为难免流产或稽留流产盲目直接清宫，可引起难治性的大出血，甚至危及生命[3-4]。另外就算剖宫产切口妊娠得以继续生长，其胎盘绒毛穿入宫壁肌层，对母体的危害更是深重。如何在患者入院就诊时对其病情进行有效的治疗，彻底清除患者宫腔切口处绒毛组织，保障患者的子宫机能，已成为临床研究的重点，但是目前关于子宫瘢痕处妊娠的治疗尚无统一的标准。甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术是治疗子宫瘢痕妊娠方式之一，在临床中应用较为普遍，但是临床上甲氨蝶呤的注射方式一般采用肌肉注射，效果不理想，为此本文治疗方式进行了一定改进，探讨了超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜电切术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院妇产科门诊2012年12月-2014年12月收治的78例剖宫产切口瘢痕妊娠患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组两组，每组各39例。对照组的年龄为19~45岁，平均（26.2±4.3）岁；距离上次剖宫产时间2~11年，平均（5.2±0.8）年。对照组的年龄为18~44岁，平均（25.1±3.7）岁；距离上次剖宫产时间3~13年，平均（6.0±0.4）年。诊断标准：（1）宫颈未见孕囊；（2）子宫内未见孕囊；（3）孕囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，彩超和多普勒呈局部非均质区域内见丰富血流信号；（4）子宫峡部前壁可见孕囊。本研究所有患者均符合以上影像学诊断标准，所有患者均经历且只经历一次剖宫产，均有不同程度的停经、阴道流血及血β-hCG升高，两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院时均经影像学检查明确诊断，且术后做常规宫腔内组织病理检查均符合绒毛组织诊断。观察组在超声引导下穿刺抽出囊内液体，同时按50 mg/m2剂量标准在妊娠囊内注射甲氨蝶呤（国药准字H32020854，江苏恒瑞医药股份有限公司，下同）。对照组按照50 mg/m2剂量标准给予甲氨蝶呤肌肉注射。注射后第7天对患者进行晨起空腹采血，检测血β-hCG水平，如果β-hCG下降水平小于50%，则继续按照50 mg/m2剂量标准给予注射甲氨蝶呤肌肉注射，如果β-hCG水平下降大约50%，则继续观察，待血β-hCG水平下降至500 mIU/mL且经阴道彩超检查，患者孕囊周期血流从丰富血流信号转变为点状信号或无血流信号时方可进一步进行宫腔镜直视下剖宫产切口瘢痕处妊娠组织电切除术，术前对患者给予5%甘露醇做为膨宫介质，采用约400 mL/min膨宫液流速在小压力下行组织切除及电凝止血。术后均行宫腔内妊娠组织常规病理送检，同时并比较记录两组的平均手术时间、术中出血情况、术后血β-hCG下降至正常值时间、术后月经来潮时间以及平均住院时间情况，综合分析两组的手术临床疗效。

1.3 疗效判定标准 临床疗效共分为显效、有效和无效3级，标准如下：显效：患者腹痛或下腹不适等临床症状消失，阴道不规则流血停止，血β-hCG水平下降至正常值，β-hCG水平下降超过30%~50%以上，孕酮小于15 nmol/L，月经恢复，腹部B超检查观察妊娠组织包块消失；有效：患者腹痛、下腹不适、阴道流血等临床症状有一定改善，疗程结束后，血β-hCG水平下降<30%，B超检查宫腔妊娠组织包块缩小但未消失，月经恢复时间较长；无效：患者腹痛、下腹不适、异常停经等临床症状无明显改善，阴道仍有不规则流血，血β-hCG水平无变化甚至增加，β-hCG水平下降幅度微弱甚至无变化，治疗后长时间内月经无恢复，经腹部B超检查观察妊娠组织包块大小无明显变化，患者术后出现子宫破裂、穿孔、出血甚至死亡[5-6]。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0统计学软件，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后情况比较 试验组的甲氨蝶呤使用总剂量、术后β-hCG下降时间、月经来潮时间以及住院时间等情况均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后临床疗效比较 试验组经宫腔镜直视手术治疗后显效率56.41%及总有效率94.87%明显高于对照组行常规清宫术的28.21%、69.23%，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组手术及术后情况比较（x-±s）

表2 两组术后临床疗效比较 例（%）

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠又称切口妊娠，是临床上剖宫产术后少见的一种远期并发症，患者至少有一次剖宫产经历，入院求诊时往往伴有异常阴道流血及停经，有时还可有下腹不适，时间短者可在距离上次剖宫产半年到一年内发病，时间长者甚至可在距离上次剖宫产十年后发病[7]。作为一种临床发病率低的异位妊娠，剖宫产切口处瘢痕妊娠主要是指剖宫产后再次妊娠时，胚胎组织着床在子宫内的剖宫产切口瘢痕处，随着妊娠过程的进展，胚胎逐步发育，其绒毛组织可与子宫肌层黏膜发生异常粘连，更有甚者可植入产妇子宫肌层，临床上发现不及时，极易在急症处理中出现子宫穿孔、破裂甚至大出血，不但延误诊治时机，严重危害患者的生命安全，还可能因子宫破裂无法修复导致子宫切除，影响二次妊娠[8-9]。剖宫产后切口瘢痕处妊娠的病因多且复杂，常常可由多个原因共同导致，且其早期临床表现主要集中在月经异常停止或中断、阴道不规则出血、腹痛、宫腔内异常包块等，严重时患者可出现子宫破裂出血甚至失血性休克、昏迷，严重影响患者生命和生活质量[10-11]。

甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术是目前治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的常用治疗方式之一，疗效确切稳定。四氢叶酸是在人体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的一种重要的辅酶，甲氨蝶呤作为一种高效的叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶，从而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，进而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中的一碳基团的转移作用受到阻碍，进一步导致DNA的生物合成受到抑制，从而使胚胎发育停止、坏死、脱落[12]。在宫腔镜电切术诞生之前，患者一般行常规清宫术，但是此类手术并发症多，患者手术时间长，医师对宫腔内妊娠组织的定位把握不佳，术后出血较多，患者术后月经恢复用时长，预后情况不甚理想。随着医疗技术的发展，目前患者一般在血β-hCG降低到500 mIU/mL且经阴道彩超检查达标后，行宫腔镜电切术治疗[13]。宫腔镜电切术在直视操作下进行，对患者机体损失小，视野清晰明白，对孕囊定位准确，能高效作用于异常妊娠组织且有效保护患者子宫功能，结合甲氨蝶呤对局部组织血流的高效控制作用，可在绒毛组织滋养细胞坏死后，避免盲目刮宫，减少宫腔粘连及大出血的发生[14]。相关研究显示，甲氨蝶呤的不同给药方式也会给患者的临床治疗效果带来影响，超声引导下的甲氨蝶呤囊内注射能更将药物直接注射于妊娠囊，加快胚胎发育的停止、坏死和脱落，相比肌肉注射的全身作用方式效果更佳[15]。本研究显示，采用甲氨蝶呤联合宫腔镜手术的试验组甲氨蝶呤使用总剂量（103.56±18.23）mg明显少于对照组（152.37±32.39）mg，术后β-hCG下降时间为（21.48±6.71）d、月经来潮时间为（31.49±5.34）d、住院时间为（7.02±0.35）d，均不同程度优于对照组的（52.33±15.98）d、（62.97±14.86）d、（15.42±0.88）d，且其治疗后显效率56.41%及总有效率94.87%也明显高于对照组的28.21%、69.23%，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜电切术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠临床效果较好。

综上所述，超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜电切术能快速降低剖宫产术后瘢痕妊娠患者的血β-hCG水平，减少术中出血及术后并发症的发生情况，保护患者子宫机能，缩短患者住院时间，有效地促进了患者的预后恢复，值得推广使用。

[1] Seow K M，Huang L W，Lin Y H，et a1.Clinical research of methotrexate chemotherapy plus hysteroscopy surgery for cesarean scar pregnancy[J].China Modern Doctor，2013，51（20）：142-144.

[2]郭志鹏.甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产切口瘢痕处妊娠疗效观察[J].临床合理用药，2014，7（2）：14.

[3]陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志，2010，26（18）：203.

[4]宁华丽，马壮.介入治疗瘢痕处妊娠12例临床观察与分析[J].中国医学创新，2014，11（5）：117-119.

[5]李素红，王锋，张清伟.宫腔镜联合甲氨蝶呤在剖宫产切口瘢痕妊娠引产中的应用研究[J].中国现代药物应用，2014，8（5）：157-159.

[6] Deans R，Abbott J，Timor-Tritsch I E，et al.The diagnosis，treatment， and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44.

[7]莫志媚.刮宫术联合宫腔放置水囊压迫法在子宫瘢痕妊娠处理中的应用价值[J].中国医学创新，2014，11（35）：141-143.

[8]吕净上，付秀虹，王慧芬，等.宫腔镜治疗病灶最大径线≤2.5 cm内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效观察[J].中华妇产科杂志，2014，49（1）：14-17.

[9]马佳佳，张俊如，陈必良.子宫下段剖宫产术后切口瘢痕处妊娠临床分析[J].中国妇幼健康研究，2012，23（2）：203-206.

[10]李宇凤.剖宫产瘢痕妊娠8例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（2）：90-91．

[11]莫炎锋，吴春毅.瘢痕妊娠介入围手术期的护理[J].中国医学创新，2012，9（9）：61-62.

[12]杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中华妇产科杂志，2010，8（26）：584-586.

[13]逮生慧，王玉贤，白芳芳.剖宫产切口瘫痕妊娠15例临床分析[J].山西医科大学学报，2012，43（4）：306-308.

[14]齐岩，赵丽嫣.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠效果分析[J].中国医学创新，2012，9（16）：104.

[15]张清伟，宋佳玉，赵晓，等.超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床研究[J].中国妇产科临床杂志，2015，16（2）：169-171.