外科手术在7例局部晚期乳腺癌治疗中的价值探讨

刘正人　聊识君　王晓娇　周水根　杨鋆　武彪（南昌大学第一附属医院普通外科　江西　330006）

外科手术在7例局部晚期乳腺癌治疗中的价值探讨

刘正人*聊识君**王晓娇周水根杨鋆武彪
（南昌大学第一附属医院普通外科江西330006）

目的：探讨外科手术在局部晚期乳腺癌治疗中的价值。方法：回顾性研究2010年1月-2014年12月我院收治的7例局部晚期乳腺癌患者资料，对她们均在进行新辅助治疗后施行了乳腺癌根治术，同时采用腹直肌肌皮瓣修复胸壁巨大的创面。结果：7例患者术后切口均一期愈合，无肌皮瓣坏死及切口的延期愈合，患者及家属均对手术治疗的近期效果表示满意。结论：外科手术能明显改善局部晚期乳腺癌患者的生存质量。

局部晚期乳腺癌新辅助治疗腹直肌肌皮瓣

乳腺癌是目前女性中最常见的恶性肿瘤类型，严重威胁着女性的身心健康。早期发现、早期诊断和早期治疗是乳腺癌治疗的关键。不过，由于我国区域经济发展的不平衡和部分患者对该疾病的认识程度不够，有些患者就诊时即已是局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer, LABC），治疗极为棘手，是否适宜手术治疗、何时为最佳手术治疗时机和如何修复胸壁巨大的创面等一直困扰着相关临床医务人员。我院我科对收治的7例女性LABC患者先进行新辅助治疗，然后施行根治性手术，并在术中一期采用腹直肌肌皮瓣修复大面积胸壁缺损，取得较好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

7例LABC患者系于2010年1月-2014年12月收治，年龄44 ～65岁，中位年龄为53岁；肿瘤最大11.0 cm×12.0 cm，最小8.0 cm×5.8 cm；2例已侵犯表皮，1例已侵犯胸大肌及表皮；7例均伴有患侧腋窝淋巴结肿大，治疗前经全身系统检查均未发现有远处转移病灶；应用空芯针穿刺活组织检查进行病理诊断，7例均为浸润性导管癌，其中雌激素和（或）孕激素受体阳性4例、人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2, HER2）阳性2例，Ki67阳性表达率均大于14%。

1.2治疗方法

1.2.1新辅助治疗

对HER2阴性的LABC患者给予含有蒽环类和紫杉烷类药物的新辅助化疗方案治疗，对HER2阳性的LABC患者的初始治疗则采用含有曲妥珠单抗的新辅助治疗方案。新辅助治疗每个疗程后均对患者进行体检和影像学检查，以初步评估治疗效果。

1.2.2手术治疗

对新辅助治疗有效的患者推荐然后施行根治性手术（视患者意愿决定）；对在新辅助治疗期间疾病无缓解或进展的患者建议直接施行根治性手术（也视患者意愿决定）。手术在全身复合麻醉下进行，采用并施行标准的乳腺癌根治术，且需术后病理报告证实标本切缘为阴性，然后对胸壁巨大的创面缺损再采用腹直肌肌皮瓣进行一期修复。

1.2.3辅助治疗

患者手术后接受辅助治疗，其中HER2阳性的患者需继续接受1年的曲妥珠单抗治疗，对激素受体阳性的患者则给予内分泌治疗。此外，对7例患者还均进行了辅助放疗，并予以定期随访。

2　结果

2.1新辅助治疗效果

对7例患者，每疗程新辅助治疗后均通过体检和彩色B超检测肿瘤的大小。此外，结合手术中的病理检查结果，参照世界卫生组织的实体瘤通用疗效评定标准评估新辅助治疗的总效果，发现7例患者中有1例达到完全缓解、5例达到部分缓解，另有1例疾病进展。

2.2手术治疗效果

对7例患者均施行了标准的乳腺癌根治术，同时均采用腹直肌肌皮瓣进行了胸壁巨大创面的修复。这些患者手术后的切口均一期愈合，且无肌皮瓣坏死及切口的延期愈合例，患者及家属均对手术治疗的近期效果表示满意。

2.3随访结果

对7例患者均进行了定期随访，结果发现有1例在手术后6个月出现肝转移并放弃治疗，1例在手术后10个月出现肺转移和手术后15个月出现脑转移并因脑转移死亡，2例在手术后12个月出现骨转移，1例在手术后18个月出现局部复发，2例无复发及转移。

3　讨论

LABC目前主要是指原发病灶直径＞5 cm（T3期乳腺癌）或者与皮肤、胸壁粘连固定（T4期乳腺癌）和（或）与区域的腋淋巴结互相融合（N2期乳腺癌）的乳腺癌。虽然炎性乳腺癌（T4D期乳腺癌）的临床特性和生物学行为均与LABC有所不同，且预后相对更差，但有一些肿瘤分类仍将炎性乳腺癌归为一种LABC。此外，由于ⅡB期乳腺癌（T3N0期乳腺癌）的治疗原则与LABC有相似之处，因此有部分文献[1-4]也将这类乳腺癌归为LABC。LABC的瘤体过大且常出现破溃、出血甚至感染并伴发恶臭，其患者的生理及心理压力巨大，甚至会因此而放弃治疗。LABC患者的管理棘手，临床上更应重视并采取积极的治疗措施。

有关早期乳腺癌的治疗已趋于规范化，但在对复发、转移和晚期乳腺癌的治疗方面目前却还存在着不少争议。现人们已认识到，肿瘤（包括乳腺癌）是一类全身性的疾病，其发病早期就可出现血行播散，而LABC患者出现远处转移的可能性更大。随着新型抗肿瘤药物的陆续上市以及治疗理念的不断更新，手术治疗在乳腺癌综合治疗过程中的地位较以前有明显下降的趋势。基于晚期乳腺癌的不可治愈性，部分医学专家认为，在对晚期乳腺癌的综合治疗中可不考虑手术治疗，全身治疗手段如化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗才是改善晚期乳腺癌患者生存质量、延长其生命的关键。在2013年St. Gallen会议上，印度和土耳其学者分别报告了手术治疗晚期乳腺癌的前瞻性研究结果，均显示手术治疗并不能提高晚期乳腺癌患者的总生存时间[5]。不过，并非所有医学专家都认同这一观点，他们认可乳腺癌作为一种全身性的疾病需要多学科综合治疗，但手术治疗在晚期乳腺癌的综合治疗中仍具有不可忽视的作用。临床上常可观察到乳腺癌患者的肿瘤细胞在乳腺组织及其所属淋巴系统呈高度聚集状态，此在LABC患者中的表现尤为明显。对这类患者，手术治疗可以达到传统意义上的根治目的，显著降低患者的肿瘤负荷，为综合治疗创造更好的条件，而局部肿瘤病灶的切除也可明显改善患者的生存质量、提高其生活信心，有助于使之配合后续治疗。2014年欧洲肿瘤学学校（European School of Oncology）和欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology）联合发表的晚期乳腺癌治疗国际共识指南建议，对于晚期乳腺癌患者的原发病灶，应在结合患者意愿的基础上给予个体化处理：如果只有一处局部病灶且没有发生远处转移，可以切除局部病灶；如果已有单个骨或软组织转移病灶且转移负荷不大，也可以考虑切除原发病灶；如果原发病灶的存在对患者心理影响比较大，同样可以考虑切除原发病灶。2015年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）发表的乳腺癌治疗临床实践指南推荐，对已转移的乳腺癌患者，主要治疗方法都是全身治疗，但也不排除手术治疗的必要性：对需要缓解症状或可能出现并发症（皮肤溃烂、出血、菜花样病变和疼痛等）的患者，可在进行初始全身治疗后考虑手术治疗。

作为LABC治疗的最常用方法，新辅助治疗的作用已得到临床的广泛认可，其不仅能够控制肿瘤病灶、治疗远处亚临床转移病灶并提供合适的手术治疗时机，而且还可通过观察肿瘤对新辅助治疗的反应来指导对患者的后续治疗[6]。相关研究已经证实，使用含有曲妥珠单抗的新辅助治疗方案治疗能够显著提高HER2阳性的乳腺癌患者的完全缓解率，同时显著改善患者的无病生存期[7]。2013年中国《乳腺癌临床实践指南》和2015年NCCN发表的乳腺癌治疗临床实践指南中均指出，在HER2阳性的乳腺癌患者的新辅助治疗方案中应包含曲妥珠单抗。

对经新辅助治疗有效的乳腺癌患者，在距离原发肿瘤边缘1 cm以上施行肿瘤的局部广泛切除是一种安全、有效的治疗选择[8]。但LABC患者的瘤体巨大，为充分保证切缘阴性，外科医生手术后往往会在患者胸壁手术区域遗留下巨大的创面缺损，需以腹直肌肌皮瓣进行修复。采用腹直肌肌皮瓣修复不仅可有充足的皮瓣去覆盖创面，而且无需考虑肿瘤对胸背血管的侵犯，修复过程简单易行。此外，由于腹直肌肌皮瓣取自患者正常的无病灶部位，不会影响患者的后续治疗，也不会降低患者的生存率。本研究对7例LABC患者在经新辅助治疗后施行的乳腺癌根治术中均采用腹直肌肌皮瓣进行了胸壁巨大创面的修复，手术后又给予了规范化的后续治疗并进行定期随访，结果显示该手术方式安全、可靠，近期手术治疗效果令人满意。尽管这7例患者的总生存时间可能未得以延长，但在巨大的原发肿瘤灶被切除后，患者心理得到了极大的放松，也没有因原发肿瘤的破溃和出血等而出现严重的并发症，生存质量也得到了明显改善。当然，我们应该看到，相对于其他类型的乳腺癌患者，LABC患者为一特殊群体，数量偏少且分散，部分患者还选择放弃治疗，因此通过单个医疗单位很难获得充分、理想的临床资料，需要多中心协作，对此类患者的综合治疗资料进行详尽的登记、汇总和分析，这样才能提出对此类患者的更合理、更有效的综合治疗方案。

[1] Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging manual [M]. 6th ed. New York: Springer, 2002: 221-240.

[2] Zagar TM, Oleson JR, Vujaskovic Z, et al. Hyperthermia for locally advanced breast cancer [J]. Int J Hypeahennia, 2010, 26(7): 618-624.

[3] 沈镇宙, 邵志敏. 乳腺肿瘤学[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2005: 269.

[4] 郭小毛, 梅欣, 章倩. 局部晚期乳腺癌的治疗进展[J]. 中国癌症杂志, 2006, 16(6): 409-416.

[5] 卓睿. 晚期乳腺癌局部病灶的外科处理探讨[J]. 医学与哲学：临床决策论坛版, 2014, 35(9): 10-12.

[6] Baslaim MM, Al Malik OA, Al-Sobhi SS, et al. Decreased axillary lymph node retrieval in patients after neoadjuvant chemotherapy [J]. Am J Surg, 2002, 184(4): 299-301.

[7] Chang HR. Trastuzumab-based neoadjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer [J]. Cancer, 2010, 116(12): 2856-2867.

[8] Yeh E, Slanetz P, Kopans DB, et al. Prospective eomparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer [J]. AJR Am J Roentgenol, 2005, 184(3): 868-877.

Study on the value of surgical operation in seven cases with locally advanced breast cancer

LIU Zhengren*, LIAO Shijun**, WANG Xiaojiao, ZHOU Shuigen, YANG Yun, WU Biao
(Department of General Surgery, the First Hospital affiliated to Nanchang University, Jiangxi 330006, China)

Objective: To discuss the value of surgical operation in seven cases with locally advanced breast cancer. Methods: The data on seven cases of the patients, who were diagnosed as locally advanced breast cancer in our hospital from January, 2010 to December, 2014, were retrospectively analyzed. They all accepted radical mastectomy for breast cancer after neoadjuvant therapy. Transverse rectus abdominis myocutaneous flap was used to repair the wound surface. Results: Operative incisions of seven cases were primarily healed and there were no necrotic flap and delayed healing in these patients. All of the patients and their family members were satisfied with the recent effect of operation. Conclusion: Operation can obviously improve the life quality of the patients with locally advanced breast cancer.

locally advanced breast cancer; neoadjuvant therapy; rectus muscle skin flap

R730.56; R737.9

B

1006-1533(2015)13-0013-03

刘正人，副主任医师、副教授、硕士研究生导师。研究方向：乳腺癌的早期诊断及综合治疗。E-mail: lzr0926@sina.com

**通讯作者：聊识君，硕士研究生。研究方向：乳腺癌的早期诊断。E-mail: vanillatzyy@sina.com

2015-06-08）