社区消渴(糖尿病)前期管理模式探究*

赵进东，石国斌，李 韬，刘 剑，陆瑞敏，凌寒鹏，崔李群，方朝晖

(1．安徽中医药大学第一附属医院，合肥 230031;2．安徽省中医药科学院，合肥 230031; 3．安徽中医药大学，合肥 230031)

社区消渴(糖尿病)前期管理模式探究*

赵进东1，2，石国斌1，李 韬1，刘 剑1，陆瑞敏1，凌寒鹏3，崔李群3，方朝晖1，2

(1．安徽中医药大学第一附属医院，合肥 230031;2．安徽省中医药科学院，合肥 230031; 3．安徽中医药大学，合肥 230031)

在中医“治未病”理论的指导下，基于社区消渴(糖尿病)前期人群，形成以政府为主导、医院为支撑、社区卫生服务为平台、专家为核心、全科医生为骨干、健康教育为关键、自我管理为中心、家庭成员为辅助的切实可行的社区消渴(糖尿病)前期管理模式是必要的。这一模式具体是管理模式的依托——社区服务、管理模式的基础——规范管理、管理模式的前提——健康教育、管理模式的关健——自我管理、管理模式的保障——合理评估、管理模式的流程——动态发展。

社区;消渴(糖尿病)前期;管理模式;治未病

随着经济社会的快速发展，糖尿病已成为第三位危害公众健康的慢性非传染性疾病。2013年9月，发表在《美国医学会杂志》上的一则研究结果显示，中国成年人群的糖尿病总体发病率估计为11.6%，中国成年人的消渴(糖尿病)前期发病率为50.1%，其中男性52.1%，女性48.1%。中国成人2型糖尿病知晓率仅30.1%，预知消渴(糖尿病)前期的知晓率更低［1］，这已成为我国公共卫生事业需要迫切解决的问题。消渴(糖尿病)前期不仅可发展为糖尿病，而且也是心脑血管疾病的重要危险因素［2］。近年来，大量前瞻性临床干预研究表明，通过生活方式改变或(和)药物干预，可使消渴(糖尿病)前期患者的血糖水平恢复为正常水平，从而降低糖尿病的发生率。

在中医“治未病”理论的指导下，建立消渴(糖尿病)前期“三早”(早预防、早干预、早防变)综合防治体系［3］，应用中西医结合综合疗法从脾(胰)论治，兼顾五脏干预消渴(糖尿病)前期，其优势在于“未病先防，既病防变”和“全身调理，温和降糖”［4］。开展消渴(糖尿病)前期相关研究工作，依托社区卫生服务中心，同时发挥糖尿病专科医生、专科护士的作用，在最大程度上提高了社区卫生服务中心防病能力，并体现糖尿病防治工作关口前移、重心下沉的重要卫生方针。

目前在社区卫生服务中心开展的消渴(糖尿病)前期防治工作中，成熟、可运行、疗效确切的社区消渴(糖尿病)前期管理模式尚少。为此就消渴(糖尿病)前期人群的管理经进一步探索与总结，初步建立了一个较为切实可行的社区消渴(糖尿病)前期管理模式，现介绍如下。

1 消渴(糖尿病)前期管理模式的依托——社区服务

社区是以家庭为基础的社会共同体，为血缘共同体和地缘共同体的集合。社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的、有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。将社区消渴(糖尿病)前期患者的健康管理纳入社区卫生服务的范畴，也是顺应国家医疗改革而产生的一种新的医疗服务模式。规范的消渴(糖尿病)前期患者的管理，不仅要靠综合医院，同时必须要结合社区卫生服务中心，才可以使更多的社区人群获得消渴(糖尿病)前期相关的健康知识，改变不良生活方式［5］，提高自我管理能力，有效地降低糖尿病的发生率，延缓糖尿病及其急慢性并发症的发生发展。

2 消渴(糖尿病)前期管理模式的基础——规范管理

建立以政府为主导、医院为中心、社区为依托的政府-医院-社区为一体化的适合国情的管理模式，实现资源共享、优势互补的管理模式。同时加强社区及医院医护人员之间的合作与交流，通过转诊模式，实现家庭、社区及医院的医疗资源最佳应用，减轻国家和个人经济负担。

政府搭建政策和经济支持服务平台，不断加强社区医疗用房、基本设备、人才培养等方面建设，促进社区公共卫生服务工作和活动有序开展，制定《卫生服务机构消渴(糖尿病)前期防治工作规范》等文件，按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理。定期对社区卫生服务中心实地督导、考核，指导全科医师的综合管理，并建立补偿机制。医院借助国家中医药管理局中医药重点学科—中医内分泌学科建设，负责社区医生、护士及相关人员消渴(糖尿病)前期管理的规范化培训，通过制作统一的《中国2型糖尿病防治指南》幻灯片推广普及，为社区培训一支具有一定专业水平的消渴(糖尿病)前期防治队伍。成立社区消渴(糖尿病)前期防治专家组，实行“一对一”专家驻站负责制，初步形成医院—社区消渴(糖尿病)前期防治网络，充分利用现有社区卫生资源和医院的技术优势，使消渴(糖尿病)前期管理变成一个持续、动态发展的管理模式。每年评出示范社区，开展消渴(糖尿病)前期防治经验交流论坛。社区卫生服务中心组建消渴(糖尿病)前期管理小组，由医生与护士共同参与，负责管理消渴(糖尿病)前期人群。对糖尿病高危人群［6］(①糖尿病家族史;②肥胖者，特别是体质量指数(体质量/身高2)大于25者;③高血压、高血脂及其他心血管疾病患者;④以往有妊娠血糖增高或巨大儿生育史，多次流产者;⑤饮酒过多者;⑥静坐生活方式为主者等)进行筛查，为每位消渴(糖尿病)前期人群［空腹血糖受损—空腹静脉血浆血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/d1)且＜7.0 mmol/L(126 mg/d1)，及负荷后2 h血糖＜7.8 mmol/L(140 mg/d1);糖耐量减低(IGT)—空腹静脉血浆血糖 ＜7.0 mmol/L (126mg/d1)，及负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/d1)且＜11.1mmoL/L(200 mg/d1)］发放健康卡，建立永久性计算机管理的健康档案，每3个月随访登记体检的情况(包括身高、体质量指数、血压、血糖、尿微量白蛋白与糖化血红蛋白等)及消渴(糖尿病)前期知识调查问卷，了解血糖控制情况、症状改善情况、饮食运动执行情况、有无并发症等情况，历次的体检情况及知识的掌握情况可进行动态比较。消渴(糖尿病)前期人群可登录健康管理网站进行个人健康档案查询和咨询。

3 消渴(糖尿病)前期管理模式的前提——健康教育

糖尿病健康教育是消渴(糖尿病)前期管理中的重要组成部分，是现代医疗模式下为更好地服务患者而赋予医生及护士的神圣职责。通过有计划、有目的经常开展多种形式的社区健康教育，如开展消渴(糖尿病)前期健康教育讲座，结合运用宣传栏、健康教育展板、消渴(糖尿病)前期防治手册、消渴(糖尿病)前期健康知识扑克牌、中医传统运动视频等，为患者提供健康指导及相关技能的培训(如血糖仪的正确使用、无菌操作等)，提高人群对消渴(糖尿病)前期的认知度;通过消渴(糖尿病)前期管理小组医生与护士参与消渴(糖尿病)前期人群俱乐部，采取消渴(糖尿病)前期人群提问-其他人群解答-消渴(糖尿病)前期管理小组医生与护士纠正与补充的形式，暴露消渴(糖尿病)前期健康教育中存在的问题并解决，同时建立积分制度，每年评出优秀消渴(糖尿病)前期人群若干名给予奖励，以此鼓励人们积极参与管理，并在一定程度上增加依存性，提升管理效果;有针对性地对特殊人群进行个别指导，体现人文关怀，体现个体化治疗;向消渴(糖尿病)前期人群推荐《中国2型糖尿病防治指南(科普版)》、《糖尿病新世界》、《糖尿病之友》、《糖尿病天地》等科普性杂志，内容更易于接受。以此使消渴(糖尿病)前期人群对疾病有一个较清楚、较全面的认识，这将成为影响消渴(糖尿病)前期结局的较理想办法。

目前，糖尿病教育多采用“知信行”的健康促进模式进行管理。我们临床观察发现，在现实推广应用中该模式有一定的局限性。如虽然我们通过举办消渴(糖尿病)前期人群俱乐部，定期对消渴(糖尿病)前期人群进行健康知识的普及教育活动，但有些人群并未认真的听进去，即使听进去的人群有一部分却未理解，虽然理解但尚有一部分人未接受，即使接受的人群也未付诸行动，行动的人群又能够坚持多久呢?我们不得不深入思考，可见改变生活方式是多么的艰难。所以，我们在传统教育管理的模式基础上，融入中医七情学说、中医养生、基于食物性味的食疗、中医传统运动、中药、中医适宜技术等内容，协助患者发现、化解内心矛盾，引导其走出消渴(糖尿病)前期防治的误区，提高战胜疾病的自信心，增强自觉改变不良生活行为的能力，从而提高消渴(糖尿病)前期人群的生活质量，延缓或避免消渴(糖尿病)前期发展为糖尿病。

4 消渴(糖尿病)前期管理模式的关健——自我管理

为保证消渴(糖尿病)前期管理研究的科学性、严谨性，健康管理小组与消渴(糖尿病)前期患者进行协商，确定并签署双方的协议管理。协议管理的重点内容包括建立消渴(糖尿病)前期健康卡、健康体检、非药物治疗指导、药物治疗指导、健康管理档案、健康专档、定期测量血糖、血压等。各项内容均符合伦理学要求，以此确保维护消渴(糖尿病)前期人群的权力。

在健康管理小组的协助下，使消渴(糖尿病)前期人群懂得科学合理的饮食是消渴(糖尿病)前期管理的根本，规律、有序、适度的运动是基础，健康教育是关键，自我监测是保障，药物治疗是后备，转变传统的健康观念，保持乐观、积极、轻松的健康心态，顺应自然，正确认识消渴(糖尿病)前期，充满信心，积极备战，从而预防疾病的发生发展。同时，要求家属能积极配合健康管理小组督促消渴(糖尿病)前期人群执行个体化管理计划并进行监督管理，提高管理的依从性，促进消渴(糖尿病)前期人群恢复健康。

5 消渴(糖尿病)前期管理模式的保障——合理评估

消渴(糖尿病)前期人群的结局通常为转为正常人群、稳定在消渴(糖尿病)前期、转化为糖尿病及合并急慢性并发症3种，根据2007年ADA“关于消渴(糖尿病)前期治疗的共识声明”以及《中药新药临床研究指导原则》制定消渴(糖尿病)前期疾病疗效判定标准:显效:治疗后症状体征基本消失，症状积分降低≥70%，FPG＜7.0 mmolL/l，2 hPBG＜7.8mmol/l;有效:治疗后症状体征有明显改善，症状积分降低≥30%，FPG＜7.0 mmolL/l，2 hPBG≥7.8mmol/l且＜11.1mmol/l;无效:治疗后症状体征及症状积分 ＜10%或无明显改善，FPG≥7.0 mmolL/L，或2 hPBG≥11.1 mmol/L。同时结合消渴(糖尿病)前期人群生活质量量表(包括生理功能、心理健康、社会关系、管理维持度、总体健康)加以评估，并向消渴(糖尿病)前期人群就评估报告给予详尽解释及科学合理的管理指导意见，加强随访，提高管理的依存性，从而促进健康的维系。其次，对于糖尿病管理小组也要进行评估及考核，主要包括消渴(糖尿病)前期及糖尿病专业知识的掌握情况，语言沟通技巧，消渴(糖尿病)前期人群纸质及电子健康管理档案填写的质量等，通过建立质量控制平台、质量控制方法与规范，定期进行临床监查，跟踪研究的情况，确认是否发生不良事件及记录与否，确认有无严重不良事件发生，进行安全性评价。通过社区医生、护士和消渴(糖尿病)前期人群的共同努力，全面提高基层的医疗服务水平，促进我国基层消渴(糖尿病)前期防治工作的发展。

6 消渴(糖尿病)前期管理模式的流程——动态发展

消渴(糖尿病)前期管理的运行应着重在基层与社区推广应用，并在推广中发现问题，解决问题。通过对管理模式进一步加以探索、总结、凝练、宣传，以期科学化、规范化、合理化、实用化。在各级组织部门，建立动态的多形式应用推广模式，以便在更多的基层、社区推广应用，使更多医生、护士、消渴(糖尿病)前期患者及其家属获益。

图1 糖尿病前期管理流程

7 总结

消渴(糖尿病)前期管理是政府主导下的全社会参与的民生工程，我们经过近5年的社区消渴(糖尿病)前期管理模式探讨与研究，已初步建立以政府为主导、医院为支撑、社区卫生服务为平台、专家为核心、全科医生为骨干、健康教育为关键、自我管理为中心、家庭成员为辅助的消渴(糖尿病)前期管理模式，同时制定了消渴(糖尿病)前期中医诊疗规范及临床路径，临床研究疗效确切，并已在安徽省多家医院、社区卫生服务中心推广应用，并培养了一支专业化的消渴(糖尿病)前期管理队伍，取得了一定的科研成果，得到同行专家的认可。但任何管理模式都不是十全十美的，可能仍然存在一些问题，如消渴(糖尿病)前期人群在随访工作中，患者配合度不高，患者认为定期随访内容并无大差别，是耽搁时间;随访的消渴(糖尿病)前期人群大多为老年人，对于上班族缺乏管理;全科医师糖尿病专病理论及临床实践有待进一步提升等。总之，消渴(糖尿病)前期管理模式的探究，还处于萌芽阶段，需要政府、医院、社区卫生服务中心、糖尿病专家、全科医师、糖尿病专科护士、消渴(糖尿病)前期人群及其家属等更多的支持与参与，才可促进消渴(糖尿病)前期管理模式趋于成熟，实行科学规范可持续的管理，为人类健康的维护做出巨大的贡献。

［1］Yu Xu，Limin Wang，Jiang He，etal．Prevalence and control of Diabetes in Chinese adults．JAMA，2013，310(9):948-958．doi:10.1001/jama，2013:168118．

［2］汪四虎，黄大祥，吴方来．二甲双胍对消渴(糖尿病)前期患者血管内皮功能的影响［J］．安徽医药，2009，13(12):1549-1550．

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［4］方朝晖，赵进东，石国斌，等．脾瘅(消渴(糖尿病)前期)中医综合防治方案及临床研究［J］．天津中医药，2014，31(10): 583-587．

［5］苏畅，王惠君，张继国，等．中国居民营养状况与生活方式的代际差异［J］．卫生研究，2012，41(3):357-362．

［6］中华中医药学会糖尿病分会．消渴(糖尿病)前期中医诊疗标准［J］．世界中西医结合杂志，2011，6(5):446-449．

R587．1

A

1006-3250(2015) 02-0186-03

2014-11-09

国家中医药管理局中医药行业科研专项(201007004)-基于社区的糖尿病中医药干预研究;国家中医药管理局中医药重点学科 (20091221)-中 医 内 分 泌 学;国 家 科 技 支 撑 计 划(2012BA126B00):新安医学传承与发展研究项目;安徽中医药大学科学研究基金项目(2015qn029)-基于肠促胰岛素作用机制探讨益气健脾法防治糖耐量减低的临床观察

赵进东(1985-)，男，河北石家庄人，住院医师，医学硕士，从事中医药防治糖尿病的临床与研究。

△通讯作者:方朝晖(1967-)，Tel:13965059097，E-mail: fangzhaohui1111@163．com。