扩张型心肌病中医证型与NT-proBNP及LVEF的Fisher判别分析

毛 果，蔡光先

(1．湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007; 2．湖南中医药大学省部共建中医内科学教育部重点实验室，长沙 410007)

扩张型心肌病中医证型与NT-proBNP及LVEF的Fisher判别分析

毛 果1，蔡光先2△

(1．湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007; 2．湖南中医药大学省部共建中医内科学教育部重点实验室，长沙 410007)

目的:探索扩张型心肌病(DCM)中医证候的微观辨证体系，促进其中医辨证标准的规范。方法:回顾性调查2009至2014期间湖南中医药大学第一附属医院心血管内科住院及门诊治疗的DCM患者100例，按不同证型分为5组每组各20例，并设立正常对照组20例。采集NT-proBNP与LVEF指标值的相关数据后，运用Fisher判别分析法建立判别方程。结果:通过验证建立的数学判别模型(总判断正确率为70.0%)，心肺气虚证和气阴两亏证的判别效果较好(判断正确率均不低于80%)，且通过LVEF来判别DCM证型较NT-proBNP更具有意义。结论:NT-proBNP及LVEF 2项指标所建立的数学判别模型对DCM的中医辨证分型有较好的判别效果。

扩张型心肌病;中医证型;Fisher判别分析

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)为临床较常见的心肌病之一［1］，属于中医学“心胀”范畴，但历代医家对其中医辨证分型的认识不够完善［2-3］。本研究将通过临床实验观察，探索DCM中医证型与血浆B型脑钠肽前体(N-terminal Pro-Brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平和左心射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的相关性，同时采用Fisher判别分析方法制定出相应的判别方程，并根据回代检验分析以评价其准确性，从而判定此类判别方法的可行性，为DCM的中医辨证分型提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性调查方法进行病例收集，研究涉及120例病例均为湖南中医药大学第一附属医院心血管内科2009至2014期间住院治疗的患者，其中100例为DCM患者，余下20例为经相关检查排除器质性心脏病的健康人群。所有研究对象中男性56例，女性39例;年龄最大87岁，最小49岁，平均年龄69.9岁;病程最短半年，最长11年，平均5.6年。所有DCM病例中医辨证均由副教授以上中医临床医师进行或指导进行，分为心肺气虚证、痰瘀互结证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、气阴两亏证各20例，各证型组患者性别、年龄、病程均差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断与中医辨证分型标准

1.2.1 西医诊断标准 所有DCM病例诊断均符合中华医学会心血管病学分会2007年制定的相关标准［4］。排除标准:患有影响中医证型确定的其他疾病者。

1.2.2 中医辨证分型标准 DCM目前尚无统一的中医辨证标准，涉及病例中医证型结果主要通过专家经验辨证得出，诊断术语规范参照《中医临床诊疗术语证候部分》［5］。

1.3 指标检测方法

NT-proBNP和LVEF的检测均为湖南中医药大学第一附属医院检验科与功能科按照相关检测标准进行测定，患者均在入院时清晨空腹状态下抽取静脉血5 ml，置入EDTA抗凝试管中，采用南京普朗医用设备有限公司FIA8000系列免疫定量分析仪测定血浆NT-proBNP水平，并采用西门子彩色多普勒超声测定LVEF，检测仪器先进，过程规范，结果准确。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对各组指标值进行组间方差分析，判断各证型组之间指标值是否具有统计学意义。同时进行Fisher判别分析，建立出判别方程并验证方程的判别效果。

2 结果

2.1 不同中医证型患者组 NT-proBNP和LVEF的统计学差异分析

表1显示，各患者组NT-proBNP值与正常对照组比较均有明显增加(P＜0.01)，LVEF值则均显著降低(P＜0.01)。各患者组间NT-proBNP值比较，阳虚水泛证与心肾阳虚证比较差异无统计学意义(P＞0.05)，其他各证型之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且其值大小为心肺气虚证＜痰瘀互结证＜心肾阳虚证和阳虚水泛证＜气阴两亏证患者组。各患者组间LVEF值比较，阳虚水泛证与心肾阳虚证比较差异无统计学意义(P＞0.05)，其他各证型之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且其值大小为心肺气虚证＜痰瘀互结证＜心肾阳虚证和阳虚水泛证＜气阴两亏证患者组，说明以上各患者组心衰程度呈逐渐加重趋势，而阳虚水泛证与心肾阳虚证2组患者指标值差异不显著，这可能与两者具有共同的证素即阳虚所致。

2.2 DCM中医证型与2项指标判别方程建立

以中医辨证分型为分类变量，NT-proBNP(pg/ ml)、LVEF(%)为自变量进行Fisher判别分析。经组间均值相等性检验，两自变量的P值均为0.000，可以认为5种辨证分型的判别函数中，NT-proBNP 和LVEF均有统计学意义。两者Wilks'Lambda值远远小于1，2组间比较差异均较显著，且由于LVEF 的Wilks'Lambda值小于 NT-proBNP，根据 Wilks' Lambda值越接近0表示组间差异越显著，可认为LVEF判别更有意义。根据表2可得出以下Fisher线性判别函数:心肺气虚证=0.002×NT-proBNP+ 3.165×LVEF-78.362，痰瘀互结证 =0.002×NT-proBNP+2.563×LVEF-68.323，心肾阳虚证 = 0.003×NT-proBNP+2.321×LVEF-59.525，阳虚水泛证=0.003×NT-proBNP+2.129×LVEF-50.219，气阴两亏证=0.004×NT-proBNP+2.030×LVEF-52.301。

表1 不同中医证型患者组NT-proBNP和LVEF数值统计(±s)

表1 不同中医证型患者组NT-proBNP和LVEF数值统计(±s)

注:与正常对照组比较:＊＊P＜0.01

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表2 分类函数系数

2.3 DCM中医证型与2项指标判别效果验证

表3显示，各证候判别分析的总判断正确率为70.0%，其中对于心肺气虚证和气阴两亏证的判别效果较好，正确率均不低于80%。心肾阳虚证与阳虚水泛证的判别正确率均为60.0%，误判为对方的概率均为25.0%。由此可见，通过上述指标的判别分析来辨别这两种证型时容易出现混淆，两者比较差异无统计学意义。痰瘀互结证判别正确率最低(仅为55.0%)，且易误判为其他多种证型，这可能由于血瘀是DCM普遍存在的病理因素，因而该证型组患者指标值特异性较小，因此这2项指标所建立的数学判别模型对DCM的中医辨证分型有较好的判别效果。

3 讨论

3.1 NT-proBNP及LVEF对DCM的西医诊断价值

DCM以单侧或双侧心腔扩大并伴收缩功能减退为特征，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭［6］。BNP是由日本的Sudoh等于1988年从猪脑内分离纯化的一种利钠肽，其结构和功能类似于ANP［7］。随后相关研究表明［8］，BNP是一种含32个氨基酸的多肽激素，是在血容量增加和压力超载刺激下，主要由心室肌分泌以反映心室过劳的一种神经激素，具有排钠、利尿、扩血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统等作用，对心功能起到了一定的保护效果。实际上，由于BNP与NT-proBNP来源相同，且两者理论上为等摩尔分泌，而NT-proBNP半衰期较BNP长，因此临床常采用NT-proBNP的测定来作为心衰程度的监测指标。DCM患者发生心力衰竭时心室的容量剧增，心室舒张末期压增高，射血分数下降，从而造成肺瘀血和心功能不全状态，最终引起BNP分泌增加。可以看出，BNP是心脏功能障碍的特异敏感指标，其对DCM的诊断、心衰的严重程度、预后判断及治疗具有重要的指导价值。有研究指出，在DCM早期血清BNP含量就已增加，且其升高水平与DCM严重程度成正比，尤其当心脏发生心肌重构时这种变化更为明显，因而BNP可以作为诊断DCM的敏感指标［9］。此外，LVEF能够较灵敏地反映出左心功能，并已成为重要的心肌泵功能指标，广泛应用于临床诊断中，故亦可以作为DCM较为有价值的诊断指标。

表3DCM中医证型与NT-proBNP及LVEF判别分析的分类结果a

3.2 DCM中医证型与NT-proBNP、LVEF的相关性及判别分析意义

对于DCM的中医证型与理化指标的相关性研究，实际上属于中医微观辨证研究范畴。所谓微观辨证［10］，是对宏观辨证的补充和发展，也是中医证候研究的重要组成部分。当前许多研究通过相关实验室指标的检测来寻找中医证候辨证的微观依据，为中医辨证的多元化发展及准确度的提升起到了一定的促进作用。目前，DCM的中医证型与客观指标的相关性研究并不多，较具代表性的有蔡婷［11］等通过收集86例DCM患者临床资料进行辨证分型，同时测定患者血清NT-proBNP和LVEF值进行统计分析，得出NT-proBNP、LVEF可以作为DCM患者中医辨证分型的参考指标的结论，但其尚未对具体辨证方法作出进一步的诠释。本研究通过回顾性病例调查，利用统计学技术处理，明确了DCM中医证型与NT-proBNP和LVEF两大指标的相关性，并建立了各证型与指标之间的判别方程，分析论证了各方程的判别效果，具有一定的临床指导价值。研究结果表明，DCM中医证型与NT-proBNP和LVEF之间的判别方程具有较好的判别效果，因而可以把此研究结果推广到临床辨证中，通过将指标的检测值代入判别方程式中进行计算，得出与各证型相对应的最大概率，为DCM中医辨证提供客观依据。其实，中医诊断学的发展应当吸收现代检验医学的成就，而现代检测技术的发展也使对DCM的中医微观辨证成为可能，微观辨证与宏观辨证相结合能较大地提高中医辨证的准确度。因为医生的能力毕竟有限，且医生诊疗水平的不同也使得对同一患者的辨证结果往往存在差异。因此，探讨本病中医辨证分型与客观指标之间的判别分析研究，能较好地促进DCM证候微观辨证体系的不断完善，使其临床辨证标准逐渐走向规范化，更为其他疾病的同类研究提供了方法上的可行性支撑。另外，由于样本量、研究地点及中医辨证准确度等条件的限制，本研究结果有一定的局限性，尚有待进一步的优化。

［1］ 董巍．扩张型心肌病患者的临床治疗进展［J］．当代医学，2012(19):29-30．

［2］ 韩丽华，王振涛，等．“心胀”浅析［J］．中医临床研究，2013 (5):70-71．

［3］ 陆曙，戴飞．《灵枢》“心胀”探析［J］．中华中医药杂志，2013 (11):38-39．

［4］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心肌病诊断与治疗建议工作组．心肌病诊断与治疗建议［J］．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-6．

［5］ 国家技术监督局．中医临床诊疗术语证候部分［S］．北京:中国标准出版社，1997:4．

［6］ 陈灏珠，林果为．实用内科学［M］．13版．北京:人民卫生出版社，2009:1623．

［7］ Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al．Anew nautriuretic peptide brain［J］．Nature，1988，332:78．

［8］ 龚晓薇，熊龙根，薛志雄．扩张型心肌病患者血浆BNP水平与心功能的关系［J］．中国社区医师，2012(8):42-43．

［9］ 许顶立，惠海鹏．心力衰竭时神经内分泌激素细胞因子机制的研究进展［J］．岭南血管病杂志，2001，7(6):403．

［10］ 张晓东，杜赟，等．慢性乙型肝炎中医证候研究思路探析［J］．中医杂志，2009(2):173-175．

［11］ 蔡婷，明平红，等．扩张型心肌病中医证型分布特征及其与NT-proBNP和LVEF的关系［J］．广东医学，2013，34(20): 3193-3195．

Fisher Discriminant Analysis among TCM Syndrome Type of Dilated Cardiomyopathy and NT-proBNP-LVEF

MAO Guo1，CAI Guang-xian2△
(1．The First Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China; 2．Key Chinese Internal Medicine Laboratory of the Ministry of Education，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，which Established by Provincial and Ministerial Departments，Changsha 410007，China)

Objective:To explore the system of microcosmic syndrome differentiation of dilated cardiomyopathy (DCM)，to promote the specification of syndrome differentiation standard of TCM;Methods:A retrospective investigation to 60 cases of patients with DCM from Cardiovascular department in the first affiliated hospital of Hunan University of TCM during January 2009 to January 2014，which could be divided into five groups by different syndrome types，each group of 20 cases，and set 20 normal controls，then collected the data of the NT-proBNP and LVEF，and established the discriminant equation by Fisher discriminant analysis method;Results:Through the validation of mathematic discriminant model(overall judgment accuracy was 70.0%)，syndrome of Heart and Lung Qi deficiency and syndrome of deficiency of both qi and yin behave good(both not lower than 80%)，and through the LVEF discriminant is more meaningful compared with NT-proBNP;Conclusion:The math discriminant model established by two indicators above has good effect of discrimination to syndrome differentiation of DCM．

Dilated Cardiomyopathy;TCM Syndrome Type;Fisher Discriminant Analysis

R542．2

A

1006-3250(2015)10-1265-03

2015-02-17

毛 果(1988-)，男，湖南岳阳人，医师，医学硕士，从事中医内科学的临床与研究。

蔡光先，男，教授，医学硕士，博士研究生导师，湖南省名中医，Tel:18673105559，E-mail:1873169158@qq．com。