化瘀止血散治疗上消化道出血的临床疗效观察

2015-04-11温艳东范铁兵

中国中医基础医学杂志 2015年8期

关键词：化瘀凝血酶证候

温艳东，易亮，范铁兵

(1．中国中医科学院西苑医院，北京 100091;2．中国中医科学院，北京 100700)

化瘀止血散治疗上消化道出血的临床疗效观察

温艳东1，易亮1，范铁兵2△

(1．中国中医科学院西苑医院，北京 100091;2．中国中医科学院，北京 100700)

目的:观察化瘀止血散治疗上消化道出血的临床疗效。方法:将48例上消化道出血患者按随机数字表法分为对照组和治疗组各24例，2组给予基础治疗基础上，对照组服用凝血酶(2000U)，治疗组服用化瘀止血散，疗程5d。结果:治疗组上消化道出血临床疗效、中医证候疗效、血红蛋白改善程度、出血症状积分、中医症状积分等方面优于对照组，治疗期间2组均未发生明显不良反应。结论:化瘀止血散是治疗上消化道出血安全有效的中药制剂。

化瘀止血散;上消化道出血;临床观察

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage，UGH)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰胆管病变引起的出血，是临床常见的急症。上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。近年来，上消化道出血的诊治水平有了较大提高，但在高龄或伴有严重并发症患者中仍具有较高的病死率，临床应给予高度重视［1］。为进一步提高临床疗效，探索新的有效的治疗手段，本研究对自拟方化瘀止血散治疗上消化道出血的临床疗效进行了观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年5月至2011年3月就诊于中国中医科学院西苑医院急诊科的48例上消化道出血患者。纳入标准:所有患者均符合《中药新药治疗吐血、黑便(上消化道出血)的临床研究指导原则》［2］中上消化道出血西医诊断标准，且出血诊断分级属轻、中度者;中医辨证为胃中积热证者;无法行胃镜检查者;年龄18～90岁;签署知情同意书。排除标准:继发性上消化道出血，如再生障碍性贫血、白血病等所致出血者;出血诊断分级属重度者;妊娠或哺乳期妇女;合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、肝功能(ALT、AST)＞80U/、肾功能异常者;精神障碍患者和过敏体质者。本研究采用SAS9.0统计软件将48例患者按随机数字表法分为对照组和治疗组各24例。治疗过程中脱落5例，实际完成43例。其中对照组23例，男性17例，女性6例，平均年龄(79.00± 7.56)岁，平均病程(2.60±1.28)d，轻、中度出血分别为18例和5例;治疗组20例，男性14例，女性6例，平均年龄(79.15±7.68)岁，平均病程(2.57± 1.41)d，轻、中度出血分别为14例和6例。2组性别、年龄、病程、出血程度等资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经中国中医科学院西苑医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

2组均给予基础治疗如卧床休息、禁食、平衡液、能量合剂等支持治疗，质子泵抑制剂泮托拉唑40mgivgttq12h抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。对照组给予凝血酶2000U口服或鼻饲q8h;治疗组给予化瘀止血散(大黄粉3g，三七粉6g，白及粉9g)每日1剂，每日2次口服或鼻饲。2组合并其他疾病者给予对症治疗，但不使用中药治疗，5d后进行临床疗效比较。

1.3 观察指标

血红蛋白、红细胞计数、出血时间、出血量、大便潜血试验等出血症状积分，头昏、心悸胃脘胀(痛)、少尿、口干、口苦等中医临床症状积分，综合疗效及证候疗效和不良反应。

1.4 疗效标准

参照《中药新药治疗吐血、黑便(上消化道出血)的临床研究指导原则》［2］制定。

1.4.1 综合疗效判定痊愈:5d内吐血或黑便停止，大便潜血试验连续2d阴性，胃管冲洗无血样物，出血伴随症状明显改善;显效:5d内吐血或黑便停止，连续2d大便潜血试验(+)，胃管冲洗无血样物，出血伴随症状有所改善;有效:5d内出血减少，大便潜血试验由强阳性转为(++)，胃管冲洗可见少量血样物，出血伴随症状略有改善;无效:经治5d出血不止甚至加重，胃管冲洗有血样物，出血伴随症状无改善或加重。

1.4.2 证候疗效判定应用尼莫地平法进行中医证候疗效判定，其计算公式:［(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分］×100%。临床痊愈:症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效:症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效:症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;无效:症状、体征均无明显改善甚或加重，证候积分减少＜30%。

1.5 不良反应

将不良反应分为4级。一级:安全，无任何不良反应;二级:比较安全，有轻度不良反应，不需做任何处理可继续给药;三级:有安全性问题，发生中等程度的不良反应;四级:因严重不良反应中止试验。据此标准计算不良反应发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用Fisher检验(n＜40)，计量资料采用t检验，等级资料比较采用Ridit检验，P＜0.05，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组综合疗效比较

表1显示，治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)，表明化瘀止血散治疗上消化道出血效果优于凝血酶(注:Ridit分析:u=2.57)。

表1 2组上消化道出血综合临床疗效比较［例(%)］

2.2 2组证候疗效比较

表2显示，治疗组总有效率显著优于对照组(P＜0.01)，表明化瘀止血散对于上消化道出血患者中医证候改善程度显著优于凝血酶(注:Ridit分析u=－6.41)。

表2 2组上消化道出血中医证候疗效比较［例(%)］

2.3 2组红细胞计数及血红蛋白比较

表3显示，治疗后2组红细胞及血红蛋白含量较治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后第3、5天，2组红细胞计数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗组血红蛋白含量高于对照组(P＜0.05)，表明化瘀止血散有助于提高血红蛋白含量，但对红细胞计数无明显改善。

表3 2组红细胞计数及血红蛋白变化比较(±s)

组别例数检查指标治疗前治疗第3天治疗第5天治疗组 20 RBC(×109/L)3.40±0.84 3.28±0.65 3.36±0.62 HGB(g/L) 102.85±25.71 98.95±20.05△ 98.84±21.29△对照组 23 RBC(×109/L) 3.15±0.75 3.01±0.63 3.04±0.59 HGB(g/L)92.35±28.41 91.22±18.69 89.65±17.93

2.4 2组出血症状积分及中医证候积分比较

表4显示，治疗后第5天2组出血症状积分及中医证候积分较治疗前均有改善(P＜0.05)，2组出血症状积分、中医证候积分比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后第3天对照组中医证候积分较治疗前有改善(P＜0.05)，治疗组出血症状积分及中医证候积分较治疗前均有明显改善(P＜0.05)。

表4 2组出血症状积分及中医证候积分变化比较(±s)

注:与本组治疗前比较:*P＜0.05

组别例数项目治疗前治疗第3天治疗第5天治疗组 20 出血症状积分 2.70±0.98 1.85±0.49* 0.90±1.02＊△中医证候积分 13.35±3.62 9.45±3.24* 6.05±3.17＊△对照组 23 出血症状积分 2.87±1.46 2.26±1.51 2.17±1.59*中医证候积分 12.04±3.88 10.83±3.55* 9.36±3.08*

2.5 2组不良反应比较

治疗过程中治疗组与对照组均未发生不良反应，故2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，表明化瘀止血散及凝血酶用于治疗上消化道出血是安全的。

3 讨论

上消化道出血是临床常见的急症，积极采取有效止血措施补充血容量，预防或纠正失血性休克，抑制胃酸分泌，维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱等对症支持治疗是维系患者生命的重要举措，否则可能加快疾病恶化进程并危及生命。因此，在上消化道出血早期给予有效的干预措施具有重要意义。凝血酶是从猪血中提取精制而成的白色或微黄色非晶形冻干粉剂，其直接作用于凝血过程的第三阶段，催化纤维蛋白原变成纤维蛋白而促使血液凝固［3］，阻止血液外流，达到止血的目的。但对高龄、有严重伴随疾病患者的疗效欠佳，为探索有效的干预措施我们进行了此项研究。

上消化道出血属于中医学“吐血”、“便血”范畴。《景岳全书》云:“出血之由，惟火惟气。”《济生方》云:“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢。”本病在出血阶段除表现为气血瘀滞之实证外，常见口苦、口臭、口干等胃热之象，因此肝胃郁热、火热迫血妄行乃上消化道出血的主要病机。根据“治血当治火”的原则，凉血化瘀、收敛止血为其基本治法，自拟化瘀止血散由大黄、三七、白及组成。大黄苦寒直折入脾胃经，具有泻火凉血、活血祛瘀之功，正如清·唐容川所云“止血不留瘀，尤为妙药”。三七为伤科圣药，具有活血、止血的双向调节作用，同时具有较好的补血作用，对于出血性疾病尤为适宜。如《本草新编》云:“三七根，止血治神药也，无论上中下之血，凡有外越者，一味独用亦效。”白及苦涩微寒，收敛止血，质极黏腻，性极收涩，能清血热、涩血络、破瘀血、生新血，同时有消肿生肌之效，为收敛止血之主药，临床亦常用单味治疗上消化道出血。现代药理研究表明，大黄可以保护胃黏膜，减轻胃蛋白酶对胃壁的刺激，降低胃肠黏膜毛细血管通透性及脆性，减少创面的渗出，促进出血周围毛细血管平滑肌的收缩及血小板聚集和黏附功能，缩短止血时间，同时能够提高血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环［4-6］。三七能够促进血管收缩，改善内源性及外源性凝血途径的凝血因子，缩短凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间，增加纤维蛋白原含量和血小板活性成分及血小板数量，促使血小板聚集［7-9］。白及具有胃黏膜保护作用，能增强血小板Ⅲ因子活性，缩短凝血时间及凝血酶原生成时间，抑制纤维蛋白溶解酶，增加血小板数量，促进血细胞凝集，加快胃黏膜的修复与重建，形成人工血栓，促进创面愈合［10-12］。三药相合止血不留瘀，活血不迫血，清热不伤正，共奏凉血化瘀、收敛止血之效，充分体现了中医“简、便、廉、验”的治疗特点及“药味精准，直达病所”的急救原则，在临床实践中取得了较为满意的疗效。

本研究表明，化瘀止血散对轻中度上消化道出血具有较好的止血作用，同时能够改善患者的临床症状，提高血红蛋白含量，增加患者舒适度，在研究期间未见明显不良反应，因此可以初步认为化瘀止血散是治疗上消化道出血安全有效的中药制剂。由于本研究存在单中心、观察周期短、样本量小等局限性，研究结果可能存在偏倚，今后需进行长期、大样本、多中心研究，并纳入远期疗效评价指标、社会经济学评价指标等，以提高中医药治疗上消化道出血的循证医学证据水平。

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