胸锁关节脱位术后克氏针滑脱医疗纠纷1例

刘勇，张龙，陈宗溢

（1.遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心，贵州遵义563000；2.遵义县公安局，贵州遵义563100）

1 案例

1.1 简要案情

田某，女，38岁，某年9月6日被他人用木棒打伤右胸部，9月11日入住某县中医院，诊断为“右侧胸锁关节脱位”，次日行“右侧胸锁关节切开复位、克氏针内固定术”。术后3月余田某因“突发胸部疼痛伴气促1 h”入院，胸部X线片示纵隔内异物，胸部CT示心包积血，急诊行“开胸纵隔内异物取出+升主动脉修补术+左胸闭式引流术”，取出金属物。

患方田某认为出现的克氏针移位刺伤纵隔及心脏，系某县中医院克氏针固定不牢所致，医方应承担第二次手术的全部费用，并对造成的伤残等级进行赔偿。而医方认为，克氏针移位医方不存在过错，系患者没有及时遵医嘱定期复查造成。经市、省级二级医疗事故鉴定委员会进行鉴定，两次鉴定均认为不属于医疗事故，医方承担轻微责任。患方不服，向人民法院提起民事诉讼，委托本中心进行医疗过错法医学鉴定。

1.2 病史摘要

田某于某年9月6日被他人用木棒打伤右侧胸锁部，9月11日入住某县中医院，诊断为“右侧胸锁关节脱位”，次日行“右侧胸锁关节切开复位、克氏针内固定术”。术中清除关节间隙血肿并复位，用直径2.5 mm的克氏针从锁骨上端斜向内下打入胸骨，再从胸骨斜向外上打入克氏针至锁骨，外用钢丝双股行“8”字捆扎，折弯针尾，剪除多余的部分克氏针和钢丝，固定后见内固定物对位对线良好，无松动……术后胸部正位片见右侧胸锁关节脱位已纠正，内固定在位（图1），于9月21日出院。出院医嘱：院外注意休息，功能锻炼；每月复查一次，连续半年。

图1 X线片示克氏针内固定在位

同年12月31日田某因“突发胸部疼痛伴气促1h余”急诊至当地某三甲医院，胸部X线片（图2）示克氏针移位，胸部CT示心包积血（图3）。急诊行“开胸纵隔内异物取出+升主动脉修补术+左胸闭式引流术”，术中见一金属物残端位于胸骨旁，将之取出后，劈开胸骨入胸，见心包表面一裂口，沿心包裂口切开并悬吊心包，探查见心包腔内积血，伴凝血块形成，予以清除凝血块及心包内积血共100mL。升主动脉近心包返折处有一裂口，裂口深达主动脉外膜，伴活动性渗血。探查见钢丝样金属物，其尖端位于升主动脉裂口旁，主体部分斜向右侧胸锁关节，双侧荷包缝合升主动脉外膜处裂口，探查心脏表面见左心室一针孔样出血点，伴活动性出血，以4-0 prolene缝线带垫缝合左心室裂口，将断裂的金属物游离并取出，为一长约6cm的克氏针（已断裂）及一圈钢丝（图4）。术后予抗感染等治疗，病情好转出院。

图3 CT示心包增厚，密度增高

图4 手术取出一圈钢丝及断裂的克氏针

1.3 医疗过错鉴定意见

本例某县中医院对田某右侧胸锁关节脱位的诊断是明确的，手术处理有适应证，手术过程符合操作常规，但医方在置入田某体内的克氏针尾端折弯不够、术后未进行制动、未尽到充分告知义务等方面存在过错，该过错是造成田某右侧胸锁关节克氏针移位并刺伤纵隔及心脏的主要原因，医方应负主要责任，田某未遵医嘱定期复查应承担次要责任。

2 讨论

2.1 关于胸锁关节脱位

胸锁关节脱位比较少见，约占肩胛带损伤的3%，而目前其治疗方法尚无统一标准，有疼痛或纵隔压迫症状者应手术治疗[1]。胸锁关节脱位不能用手法复位，因手法复位后不易维持关节对合关系，而采用克氏针张力带固定术是一种较好的传统手术方法。其创伤小，操作简便安全，固定可靠，并能较好地复位和促进恢复，疗效肯定，因此是目前治疗胸锁关节脱位较为常用的手术方式。但由于胸锁关节解剖结构的特殊性，胸锁关节由锁骨胸骨端与胸骨锁骨切迹及第1肋软骨的上面构成，属于多轴关节，坚韧的关节囊附着于关节的周围，属于微动关节，但以此为支点扩大了上肢的活动范围。因此，除进行关节融合外，胸锁关节脱位内固定物不能长期保留，上肢的每一次运动或呼吸活动均有可能对内固定物产生一定的应力，长期可能使张力丝松动或克氏针疲劳产生断裂。据报道，胸锁关节脱位克氏针张力带固定滑脱率高达27%[2]。一般胸锁关节脱位常伴有关节软骨盘损伤或（和）骨端骨折，其固定时间为6～8周。临床上为了避免克氏针移位甚至断裂，常采取以下措施：（1）为避免多次穿插形成较大间隙，克氏针最好一次安置成功；（2）克氏针尾部一定要折弯，可弯成小钩、圈等埋于皮下；（3）克氏针直径不易过细，注意进针的角度和深度，尽量勿指向心脏，针尖尽量不穿出胸骨后方；（4）医生应向患者解释清楚可能出现的严重并发症，嘱严密定期随访；（5）术后限制患肢活动，通常悬吊1~2周后可适当功能锻炼，也有学者[2]认为术后用“8”字石膏绷带固定4周，避免过早活动；（6）一般于术后6～8周取出克氏针和张力带钢丝，并及时活动关节。

2.2 关于医疗过错

本案某县中医院对田某右侧胸锁关节脱位诊断明确，具有实施右侧胸锁关节切开复位、克氏针内固定术的手术指征。但术后3个多月出现克氏针滑脱移位，针尖伤及升主动脉、心包，并致升主动脉外膜破裂、心包破裂积血等严重并发症，危及患者生命。医方在对田某的诊疗过程中仍存在以下过错：（1）某县中医院手术克氏针尾端虽有折弯处理，但根据第二次手术取出克氏针显示尾端折弯度不够（图4），对可能出现的克氏针滑脱，医方未尽到高度注意义务；（2）医方未考虑到胸锁关节是微动关节，容易受肩关节复合体活动而产生连动，反复作用易产生克氏针松动和移位，因此术后应置适当的外固定进行制动处理。一般情况下需制动4周，避免过早活动，而医方未采取术后制动措施，对可能出现的结果未进行预见和采取回避措施。因此，医方未尽到结果预见义务和结果回避义务。本例中虽然某县中医院对田某右侧胸锁关节脱位的诊断是明确的，手术处理有适应证，手术过程符合操作常规，但医方在置入田某体内的克氏针尾端折弯不够、术后未进行制动、未尽到充分告知义务等方面存在过错，该过错是造成田某右侧胸锁关节克氏针移位并刺伤纵隔及心脏的主要原因，医方应负主要责任，田某未遵医嘱定期复查应承担次要责任。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：413.

[2]宋殿臣，罗清华.胸锁关节脱位术后克氏针断裂游走入纵隔二例[J].临床误诊误治，2010，23（4）：336.