大黄灌肠联合前列地尔在重症急性胰腺炎中的作用研究※

张丽贤 袁双珍 孙建顺 张所香 单 敬

(哈励逊国际和平医院消化内科，河北 衡水 053000)

急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，临床表现复杂，并发症多，治疗棘手，尤其是重症急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)，病情凶险，病死率高。SAP之所以病死率高，其主要原因是其发病机制尚不完全清楚，治疗方案多样，目前主要采用非手术治疗为主的综合治疗，包括禁食、胃肠减压、改善微循环障碍、营养支持、抗感染等。因此，探讨其可能的发病机制，并结合中医药的优势寻找有效的治疗方案是临床研究的方向。2011－01—2013－07，我们在常规治疗基础上采用大黄灌肠联合前列地尔治疗SAP 40例，并与常规加前列地尔治疗40例、常规治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组拟订的“中国急性胰腺炎诊治指南”(草案)［1］关于 SAP的诊断标准，且年龄在18～70岁之间，发病24 h内就诊。

1.1.2 排除标准 孕妇;既往合并心、肝、肾等重要器官疾病者;对本研究用药过敏者;不能按要求用药，自动退出者。

1.2 一般资料 全部120例均为哈励逊国际和平医院消化内科住院患者，随机分为3组。治疗组40例，男26例，女14例;年龄23～71岁，平均(40.5±14.1)岁。对照1组 40例，男22例，女18例;年龄26～73岁，平均(52.6 ±12.3)岁。对照2组40例，男25例，女15例;年龄18～69岁，平均(48.3±16.6)岁。3组病例均为发病24 h内就诊，一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照1组 予西医常规治疗，包括禁食、补液、抑制胰液分泌、抗感染和营养支持。

1.3.2 对照2组 在对照1组治疗基础上加前列地尔注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字H20103101)10 μg入壶，每日1次。

1.3.3 治疗组 在对照2组治疗基础上加大黄灌肠。灌肠液制备:生大黄15 g，加沸水300 mL浸泡，冷却至37℃后灌肠。灌肠桶距肛门40～60 cm，插入前取少量液状石蜡润滑肛管前端，肛管插入肛门深度为15～20 cm，松开止血钳，使液体缓慢流入肠道内，灌肠液将流完时，拔出肛管，完成操作。每日2次，治疗7 d。

1.3.4 疗程 3组均7 d为1个疗程，1个疗程后观察疗效。

1.4 观察指标 检测3组治疗前后血浆D－二聚体及C反应蛋白(CRP)变化，观察Balthazar CT评分［2］及治疗后首次自主排便时间、腹痛缓解时间。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

2 结果

2.1 3组治疗前后D－二聚体、CRP及Balthazar CT评分变化比较 见表1。

表1 3组治疗前后D－二聚体、CRP及Balthazar CT评分变化比较 ±s

表1 3组治疗前后D－二聚体、CRP及Balthazar CT评分变化比较 ±s

与本组治疗前比较，*P ＜0.05;与对照2组比较，△P ＜0.05;与对照1 组比较，#P ＜0.05

治疗组(n=40)治疗前 治疗后对照1组(n=40)治疗前 治疗后对照2组(n=40)治疗前 治疗后D－二聚体(mg/L) 18.4 ±1.7 3.8 ±2.6＊△# 22.1 ±5.6 10.1 ±5.4* 17.6 ±2.5 4.6 ±3.2*#CRP(mg/L) 35.4 ±8.6 8.8 ±2.7＊△# 30.6 ±10.8 18.2 ±3.5* 28.7 ±5.3 15.3 ±4.0*#Balthazar CT 评分(分) 7.6 ±2.1 5.4 ±1.5＊△# 7.5 ±1.3 6.9 ±1.4* 7.3 ±1.8 6.3 ±2.4*#

由表1可见，3组治疗后D－二聚体、CRP及Balthazar CT评分均较本组治疗前改善(P＜0.05)，且治疗组改善优于对照 1、2组(P＜0.05)，对照2组优于对照1组(P＜0.05)。

2.2 3组首次自主排便时间及腹痛缓解时间比较 见表2。

表2 3组首次自主排便时间及腹痛缓解时间比较d，±s

表2 3组首次自主排便时间及腹痛缓解时间比较d，±s

与对照1组比较，*P ＜0.05，与对照2组比较，△P ＜0.05

组 别 n 首次自主排便时间 腹痛缓解时间治疗组 40 2.3±0.7＊△ 1.6±0.7＊△对照1 组 40 3.6 ±0.9 3.0 ±1.5对照2组 40 3.5±1.2△ 2.3±1.1△

由表2可见，3组首次自主排便时间及腹痛缓解时间两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照1、2 组(P＜0.05)，对照2组优于对照1组(P＜0.05)。

2.3 结局 3组病例均治愈出院，无1例死亡。

3 讨论

SAP是急性胰腺炎的特殊类型，病情险恶，并发症较多，为多因素共同作用结果［2］。目前西医治疗无特效药物，需多学科诊疗技术，采取综合治疗措施。近年来，关于肠道功能衰竭及胰腺微循环障碍方面的研究逐渐受到重视。

SAP患者由于胰腺充血、出血和坏死，胰周广泛渗出，引起肠麻痹、肠腔积液、肠胀气，肠蠕动消失，菌群在肠道生长繁殖，肠管通透性增加，肠道内的毒素进入循环系统，通过激活巨噬细胞和中性粒细胞，可引发全身炎性反应综合征，甚至出现弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾衰竭等。因此，肠道动力是影响SAP病情和预后的重要因素之一，及时终止肠道功能衰竭是治疗的重要环节。另一方面，SAP发作时胰腺微血管痉挛，血液黏稠度增加，微血栓形成，导致胰腺局部血流下降，组织缺血，引发炎症介质的瀑布级联反应，进而造成多脏器功能损害，其严重程度与预后密切相关［3］。因此，改善胰腺微循环障碍为治疗SAP的有效方法之一。

生大黄主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣质等，味苦、性寒，具有荡涤肠胃、攻下泻火、清热解毒和凉血行瘀等功效，能恢复肠蠕动，消除肠麻痹，减轻肠道淤积，可促进分泌型免疫球蛋白A和肠道黏液分泌，保护肠黏膜屏障功能。生大黄具有抑制多种细菌及氧自由基生成作用，可提高抗炎因子水平，改善全身炎性反应;还可以减轻胰腺出血及坏死程度，具有抑酶、抑菌、导泻、解除Oddi括约肌痉挛、改善胰腺微循环障碍、诱导胰腺细胞凋亡等功效;同时显著提高脓毒症患者胃肠黏膜内pH值，抑制细菌生长［4］。应用大黄已经成为临床治疗SAP的重要手段［1］。大黄灌肠能刺激肠蠕动，提高肠道动力，还能稀释和清除肠道内的有害物质，减轻重毒反应。

前列地尔是一种高生物活性物质，具有广泛生理药理作用，能明显扩张血管，抑制组胺释放及清除循环免疫复合物，抑制血小板聚集，降低血小板活性，血黏度，改善红细胞变形能力，从而有利于改善胰腺微循环障碍，减轻全身炎症反应进程，缩短SAP病程，并改善其预后［5］。

D－二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物中的小片段，可促进单核细胞合成并释放某些细胞因子(如白细胞介素－1、白细胞介素－6)，导致凝血功能亢进，加重血栓形成倾向，加剧胰腺微循环障碍，导致病情恶化。近年来研究显示，D－二聚体与CRP、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)呈正相关性［6］，其含量与急性胰腺炎患者病情严重程度明显相关。早期检测血浆D－二聚体水平对SAP病情的判断及预后具有一定的临床参考价值，为临床医师制订治疗方案提供依据。

本研究结果表明，大黄灌肠联合前列地尔及常规治疗可明显降低SAP患者D－二聚体、CRP水平及Balthazar CT评分，缩短首次自主排便时间及腹痛缓解时间，有效减轻患者临床症状，且方法简单经济，可操作性强，值得临床推广应用。

［1］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)［J］.胰腺病学，2004，4(1):35－38.

［2］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1963－1969.

［3］ Cathbertson CM，Christophi C.Disturbances of the microcireulation in acute pancreatitis［J］.Br J Surg，2006，93(5):518－530.

［4］ 韦静.生大黄治疗重症急性胰腺炎中的疗效观察［J］.中国医药指南，2012，10(11):68，71.

［5］ 刘震，沈洪亮，张建表.前列地尔对急性胰腺炎患者血浆D－二聚体的影响［J］.中国现代医生，2009，47(20):155－156.

［6］ Ke L，Ni HB，Tong ZH，et al.D－dimer as a marker of severity in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2012，19(3):259－265.