健脾益气合剂治疗下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证的临床观察

张晓春 朱树丽 王力宁

(广西中医药大学第一附属医院儿科，广西 南宁 530023)

健脾益气合剂(又名抗复感合剂I号)是由广西中医药大学第一附属医院自行研制开发的治疗小儿反复呼吸道感染的纯中药制剂，经过10年来的临床应用，证实该药不仅能改善反复呼吸道感染患儿的症状、体征及免疫状态，减少复感次数，临床有效率达95.6%［1］，同时还具有调节胃肠蠕动功能，改善反复呼吸道感染患儿出现的腹胀、食欲不振甚则厌食、大便秘结或便溏等脾虚症状的作用［2］。2011－06—2012－03，我们在常规中西医结合治疗的基础上联合健脾益气合剂治疗下呼吸道肺炎支原体感染60例，并与常规中西医结合联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片治疗60例、常规中西医结合治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部180例均为广西中医药大学第一附属医院儿科门诊(120例)及住院(60例)患儿，随机分为治疗组、对照1组和对照2组。治疗组60例，男36例，女24例;年龄3.1～7.6岁，平均(4.69 ±1.67)岁;病程 7 ～36 d，平均(21.90 ±14.20)d;发生脾虚证 42 例，无脾虚证8例。对照1组60例，男32例，女28例;年龄3.0 ～8.1 岁，平均(4.56 ±1.67)岁;病程 8 ～35 d，平均(20.75 ±12.33)d;发生脾虚证 39 例，无脾虚证21例。对照2组60例，男35例，女25例;年龄 3.2 ～9.1 岁，平均(4.65 ±1.84)岁;病程8 ～32 d，平均(19.71 ±11.14)d;发生脾虚证41例，无脾虚证19例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《临床诊疗指南－小儿内科分册·支气管炎、支原体肺炎》［3］及实验室检查制订:①年龄为3～10岁。②以咳嗽为主症，咳嗽突出而持久。大多先有上呼吸道感染，逐渐出现明显咳嗽，轻者无明显病容，重者可有发热、头痛、纳差、神疲、乏力，腹痛、腹泻等症状。③肺部体征少，或胸部听诊有或多或少的干性啰音及大、中湿啰音。④使用青霉素类药物无效，大环内酯类抗生素治疗效果好。⑤外周血白细胞计数正常，但也有升高或降低;胸部X线改变出现早且明显，或呈两肺纹理增粗、紊乱，或常呈淡薄片状或云雾状浸润，从肺门延伸至肺野。⑥血清被动凝集法检测肺炎支原体抗体(MP－AB1≥1∶40)。

1.2.2 中医诊断标准

1.2.2.1 咳嗽诊断标准 参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》［4］制订。①风热犯肺证:咳嗽，痰黄而稠，鼻塞，流浊涕，发热恶风，咽红而肿，舌质红，苔薄白或微黄，脉浮数;②痰热壅肺证:咳嗽，痰黄白黏稠，咯吐不爽，咳时面赤唇红，或伴发热口渴，咽喉痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数;③痰湿蕴肺证:咳嗽，痰多色白如泡沫，咳时喉有痰声，或呼吸气粗，多不发热，舌质淡，苔白腻，脉滑。

1.2.2.2 小儿脾虚证诊断标准 参照中国中西医结合学会儿科专业委员会第二届学术会议制订，1999－09厦门工作会议修订有关小儿脾虚证诊断标准［5］，主要指标:①食欲不振;②大便失调(包括泄泻，大便虽成形，次数增多或大便难解);③面色萎黄少华;④形体消瘦(体质量低于正常同龄同性别平均值10%);⑤舌质淡，苔薄白。次要指标:①肢倦乏力;②腹胀;③水肿(轻度);④贫血(轻度);⑤口流清涎;⑥睡时露睛或多汗;⑦脉细弱、无力。其他实验参考指标:①尿淀粉酶测定降低;②小肠氨基酸吸收功能试验降低;③基础代谢率降低;④血细胞免疫试验低于正常值;⑤血清免疫球蛋白含量降低;⑥)肌电检查显示肌纤维兴奋功能低下。凡符合主要指标4项，或主要指标2项加次要指标2项，或主要指标1项、次要指标2项加实验参考指标2项，均可诊断为脾虚证。

1.3 治疗方法 予常规中西医结合治疗。

1.3.1 对照1 组

1.3.1.1 西药治疗 如有发热，先用注射用酒石酸吉他霉素(山东瑞阳制药有限公司，国药准字H37023853)8～14 U/(kg·d)，每日1次静脉滴注，连用7 d，后改为阿奇霉素干混悬剂(辉瑞制药有限公司，国药准字 H10960112)10 mg/(kg·d)，每日1次口服，连服3 d，停4 d，共服2周。如无发热，阿奇霉素干混悬剂 10 mg/(kg·d)，每日 1次口服，连服 3 d，停 4 d，共服3周。

1.3.1.2 中医辨证治疗 风热犯肺证予桑菊饮加减(药物组成:桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草)。咽喉疼痛加板蓝根、玄参;咳重加枇杷叶、前胡;痰多加浙贝母、瓜蒌皮。日1剂，水煎服，分3次温服。痰热壅肺证予麻杏石甘汤加减(药物组成:麻黄、杏仁、石膏、甘草)。痰多加竹茹、葶苈子;心烦口渴加生石膏、天花粉、竹叶;大便干结加枳实、大黄。日1剂，水煎服，分3次温服。痰湿蕴肺证予二陈汤合三子养亲汤加减(药物组成:半夏、陈皮、茯苓、芥子、莱菔子、紫苏子、甘草)。湿盛痰多加苍术、厚朴;咳嗽重加款冬花、紫菀;食少加山楂、神曲、麦芽。日1剂，水煎服，分3次温服。

1.3.2 治疗组 在对照1组治疗基础上第2周开始加用健脾益气合剂(广西中医药大学第一附属医院制剂室制备，桂卫药制字Z01060070，药物组成:黄芪、党参、白术、陈皮、浮小麦、鸡内金)10 mL，每日3次，用时摇匀，连服2周。

1.3.3 对照2组 在对照1组治疗基础上第2周开始加用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字S19980004，每片0.5 g)3片，每日3次口服，连服2周。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)［6］中的中医证候疗效判定标准。痊愈:中医症状、体征全部消失或基本消失，证候累计分值下降≥95%;显效:中医症状、体征明显改善，证候累计分值下降≥70%且＜95%;有效:中医症状、体征均有好转，证候累计分值下降≥30%且＜70%;无效:中医症状、体征无明显改善，甚或加重，证候累计分值下降不足30%。注:计算公式(尼莫地平法)=［(干预前积分－干预后积分)÷干预前积分］×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计分析软件进行统计学分析，计量资料均采用单因素方差分析检验，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证发生率比较 见表1。

表1 3组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证发生率比较 例

由表1可见，3组入组前下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证发生率治疗组、对照1组和对照2组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明入组前治疗组、对照1组和对照2组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证的发生率两两相似。入组满7 d时，3组脾虚证患儿均有所增加，说明部分患儿用抗生素治疗后可以出现脾虚证，并且治疗组、对照1组和对照2组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明入组满7 d时治疗组、对照1组和对照2组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证的发生率两两相似，同时也说明入组满7 d时3组脾虚证的患儿均有可比性。入组满21 d时，治疗组与对照2组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明治疗组与对照2组下呼吸道肺炎支原体感染脾虚证发生率相似;治疗组与对照1组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证发生率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，说明治疗组下呼吸道肺炎支原体感染脾虚证发生率明显低于对照1组;对照2组与对照1组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证发生率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，说明对照2组下呼吸道肺炎支原体感染脾虚证发生率明显低于对照1组。

2.2 3组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证各项症状积分比较 见表2。

表23 组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证各项症状积分比较分，±s

表23 组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证各项症状积分比较分，±s

与对照1组干预后比较，*P＜0.05

食欲不振 2.26 ±0.80 0.57 ±1.00* 2.54 ±0.99 1.92 ±1.49 2.49 ±0.97 0.93 ±1.45*神疲懒言 1.48 ±1.36 0.22 ±0.63* 1.63 ±1.14 1.12 ±1.08 1.42 ±1.18 0.62 ±1.34*食后腹胀 0.87 ±1.00 0.22 ±0.63* 0.79 ±1.07 0.88 ±1.23 0.89 ±1.09 0.44 ±0.94*汗出异常 1.70 ±1.11 0.43 ±1.03* 1.92 ±1.01 1.37 ±1.55 2.13 ±1.08 0.80 ±1.44*大便异常 0.74 ±1.11 0.30 ±0.73* 0.96 ±1.01 0.83 ±1.15 0.84 ±1.00 0.31 ±0.73*

由表2可见，干预前，治疗组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证各项症状积分分别与对照1组、对照2组两两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后，治疗组、对照2组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证各项症状积分分别与对照1组两两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明治疗组、对照2组改善下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证各项症状的疗效优于对照1组;治疗组下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证各项症状积分与对照2组进行组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明治疗组改善下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证各项症状的疗效与对照2组相当。

2.3 3组临床疗效比较 见表3。

表3 3组临床疗效比较 例

由表3可见，治疗组、对照2组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗组、对照2组与对照1组比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，治疗组、对照2组疗效优于对照1组。

3 讨论

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniaae，MP)是引起人类呼吸道疾病的一种常见病原体，近年来全球MP感染呈上升趋势。MP是小儿呼吸道感染的常见病原，占5～15岁儿童社区获得性肺炎(CAP)病原的10% ～30%［7］，且呈逐年增多趋势，发病年龄以学龄儿童为多见，但近年来有低龄化趋势。MP感染后多起病较缓，主要表现为上呼吸道感染(如咽炎、鼻窦炎)，然后下行感染引起气管炎、支气管炎、毛细支气管炎和肺炎。病初有发热、咳嗽、畏寒、咽痛、头痛、倦怠及食欲不振。其中咳嗽是肺炎支原体感染的主要症状，咳嗽为阵发性剧烈干咳，痰少而黏，不易咯出，咳嗽约持续1～3周，多发展为慢性咳嗽。目前，MP感染的首选治疗是大环内酯类药物抗支原体治疗，其疗效肯定，深受医者和患者的欢迎。但因其服药疗程长和腹泻、恶心、呕吐、胃绞痛等药物副作用及患病病程较长等又使患儿易于在肺炎支原体感染及治疗过程中出现食欲不振、食后腹胀、大便稀溏、多汗等感染后脾虚证，极大地影响了MP感染的治疗效果及患儿的治疗依从性［8］。

MP感染的发病机制目前尚不明确，大多数学者认为与MP直接损伤和病理免疫反应有关［9］。MP侵入呼吸道后，吸附在宿主的呼吸道黏膜上皮细胞表面，与黏膜上皮细胞的受体结合，可逃避纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬作用，并释放过氧化氢，造成支气管和毛细支气管上皮细胞的破坏，炎性物质渗出，从而出现呼吸道的炎症改变。同时MP感染后，还可刺激B细胞产生IgM及IgG抗体，并可引起宿主细胞膜抗原结构的改变，产生自身抗体，导致病理免疫反应［9］，致细胞免疫功能减退或失衡，免疫调节发生紊乱。阿奇霉素是新一代大环内酯类抗生素，其与支原体核糖体上50 s亚基结合，通过阻滞转肽与易位作用有效地抑制蛋白质合成［10］，从而抑制支原体的生长繁殖。长期、大量应用抗生素，可致患儿肠道菌群紊乱，出现腹泻、食欲不振等，影响患儿治疗的效果及用药的依从性。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片是目前临床常用的益生菌制剂，主要由双歧杆菌、乳杆菌等组成，一方面，其可通过直接增加肠道的双歧杆菌数目，抑制某些病原微生物生长，改善肠道微生态环境，调节肠道菌群，维护肠黏膜屏障的完整性［11］;另一方面，其还可促进肠黏膜sIgM和sIgA的分泌及恢复巨噬细胞活性［12］，增强免疫调节作用。二者合用，即可抑制肺炎支原体感染，又可改善肠道菌群紊乱，预防或减轻食欲不振、腹泻等症，增强患儿治疗的依从性及疗效。

下呼吸道肺炎支原体感染的临床表现以咳嗽为主症，属中医学咳嗽范畴，小儿肺常不足，卫外不固，寒暖不知自调，风邪夹寒夹热由口鼻皮毛入侵于肺，肺失宣发肃降，肺气上逆而致咳嗽。根据感邪寒热的不同，常见证型为风热犯肺证、痰热壅肺证及痰湿蕴肺证，疾病早期以风热犯肺证多见，治宜疏风清热，宣肺止咳，方用桑菊饮加减;疾病中期以痰热壅肺证、痰湿蕴肺证常见，痰热壅肺证治宜清热宣肺，化痰止咳，方用麻杏石甘汤加减，痰湿蕴肺证治宜温肺化痰止咳，方用二陈汤合三子养亲汤加减，使痰去肺宣咳嗽治愈。

脾虚证以食欲不振，大便失调(包括泄泻，大便虽成形，次数增多，或大便难解)，肢倦乏力，腹胀，面色萎黄少华等为常见症状，可以发生在许多疾病的过程中。由于小儿脾常不足的特点，小儿患病后较成人更易发生脾虚证，鉴于此特点，孟仲法［13］提出了“小儿感染后脾虚综合征”的概念，意指小儿在一次或多次急性或亚急性感染后不久产生一组与脾虚证相似，或以脾虚证表现为主的综合症候群，治疗则以扶正祛邪为主，即用健脾和理脾为主扶肋正气，祛邪外出。下呼吸道肺炎支原体感染病程较长，故在治疗过程中由于小儿脾常不足，脾为肺母，子病及母，脾失健运，则易出现食欲不振、食后腹胀、大便稀溏、汗多等感染后脾虚证，而脾虚失运，水湿不运，聚而成痰，则又上贮于肺，肺失宣降，则加重咳嗽;脾虚及肺，肺气不固，加剧咳嗽，则使咳嗽迁延难愈。因而在常规辨证治疗的同时加用健脾益气，培土生金，使脾气得健，肺气得固，正气存内，病则更易痊愈。健脾益气合剂由黄芪、党参、白术、陈皮、浮小麦、鸡内金等药组成，其中黄芪、党参共为君药，二药同归脾、肺经，能益气升阳，健脾固表，使肺卫得固，纳化健运;白术健脾益气，被前人誉之为“脾脏补气健脾第一要药”;陈皮理气健脾，燥湿化痰;浮小麦固表止汗;鸡内金消食健胃。诸药合用，能健脾气、益肺气以培土生金，中焦得运，肺卫得固，免疫力增强，且动物实验已经证实其具有调节胃肠蠕动功能作用［2］，故健脾益气合剂用于治疗下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证疗效肯定。

本研究表明，从下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证的症状改善和综合疗效方面健脾益气合剂组均优于对照1组(P＜0.01)，说明治疗组改善下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证的疗效显著优于对照1组，提示采用健脾益气合剂治疗，对于下呼吸道肺炎支原体感染未合并脾虚证的患儿，能够预防下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚证的发生;对于下呼吸道肺炎支原体感染合并脾虚证的患儿，能够改善下呼吸道肺炎支原体感染后脾虚症状，增加患儿治疗的依从性，促进疾病更快痊愈。

［1］ 王力宁，玉振熹，张晓春，等.系列抗复感合剂防治小儿反复呼吸道感染的临床研究［J］.广西中医药，1998，21(6):4 －8.

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［3］ 中华医学会.临床诊疗指南:小儿内科分册［M］.北京:人民卫生出版社，2005:223－232.

［4］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:2.

［5］ 时毓民.小儿脾虚、肾虚及血瘀证诊断标准(草案)［J］.上海中医药杂志，2000，34(2):39.

［6］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:364.

［7］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)［J］.中华儿科杂志，2007，45(2):83 －89.

［8］ 华冬梅.阿奇霉素的临床作用及不良反应分析［J］.中国实用医药，2011，6(4):168 －169.

［9］ 袁壮，陆权，万莉雅，等.肺炎支原体肺炎的诊治［J］.中国实用儿科杂志，2008，23(8):561 －572.

［10］ 张莉.浅谈阿奇霉素的药理作用及临床应用价值［J］.求医问药，2012，10(6):200.

［11］ 吴伟梯，陈晓烨.抗生素联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片治疗肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎48例［J］.医药导报，2011，30(2):205 －206.

［12］ 王爱宇.益生菌的研究进展及在儿科的临床应用［J］.安徽医药，2007，11(2):169 －170.

［13］ 孟仲法.小儿感染后脾虚综合征的诊断和治疗［J］.上海中医药杂志，2000，4(10):12.