降压达标对糖尿病并发急性脑梗死溶栓患者预后的影响

温会新 陈建权 赵宏伟 陈玉芹 徐连成

(河北省玉田县医院神经内科，河北 玉田 064100)

糖尿病并发急性脑梗死是2型糖尿病患者致残及致死的重要原因之一［1］。溶栓治疗于2010年被《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》推荐为急性缺血性卒中首选治疗方法［2］。此前，多项研究显示极高的血压不利于脑梗死恢复［3］。因此，我实验中心观察降压达标配合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)溶栓能否降低糖尿病并发急性脑梗死患者死亡率并提高生存患者生活质量，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011－09—2014－01入住河北省玉田县医院糖尿病并发急性梗死患者49例，随机分为2组。治疗组24例，男13例，女11例;年龄40～75岁，平均(60.3±9.4)岁;糖尿病病程3～11年，平均(5.3 ±1.3)年;其中脑干梗死3例，丘脑7例，小脑6例，颞叶5例，枕叶3例;吸烟17例，饮酒15例，冠心病13例，脂肪代谢异常16例。对照组25例，男15例，女10例;年龄40～75岁，平均(61.1±9.5)岁;糖尿病病程3 ～12年，平均(5.7 ±1.4)年;其中脑干梗死3例，丘脑10例，小脑5例，颞叶2例，枕叶5例;吸烟16例，饮酒17例，冠心病11例，脂肪代谢异常15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 脑梗死患者［4－5］，还需符合以下条件:①发病≤4.5 h;②年龄≤75岁;③无昏迷;④头颅CT检查排除颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死和与神经功能缺损相应的低密度影者;⑤无颈动脉及椎动脉系统狭窄;⑥18.67/12 kPa(140/90 mmHg)≤治疗前血压 ＜21.33/13.33 kPa(160/100 mmHg);⑦无活动性出血或出血倾向者;⑧近1周未使用过抗凝剂(低分子肝素钙或低分子肝素钠)或溶栓制剂(rt－PA或尿激酶)者;⑨无纤溶禁忌证，如凝血异常、3周内消化道出血、大手术、大创伤等;⑩患者及(或)家属知情同意。

1.2.2 排除标准 ①CT检查发现高密度灶;②昏迷或美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)＞24分;③卒中症状在溶栓前迅速好转;④6周内有卒中史;⑤发病初有癫痫发作;⑥难以控制的高血压≥24/13.33 kPa(180/100 mmHg)和高血糖(＞22.2 mmol/L);⑦有严重肝肾功能障碍，肌酐超过正常范围;⑧基线MRI发现患者有血—脑屏障破坏，严重的白质疏松或有微出血情况;⑨患者在口服抗凝药物，国际标准化比值(INR)＞1.5;⑩既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史。

1.3 治疗方法 治疗组予rt－PA(爱通立，Actilyse，德国Boehringer Ingelheim公司，进口药品注册证号 S20030024)0.9 mg/kg，加入 0.9% 氯化钠注射液50 mL中，10%于1 min内静脉推注，剩余剂量于60 min静脉滴注完。溶栓后24 h经头颅CT证实无出血后，服用阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)300 mg，日1次口服，共7 d，以后改为维持量每日100 mg。减轻脑水肿，改善脑血循环及脑保护剂的治疗两组相同。16 kPa(120 mmHg)＜目标收缩压＜18.67 kPa(140 mmHg)并10.67 kPa(80 mmHg)＜目标舒张压＜12 kPa(90 mmHg)，对照组无血压干预措施。疗程7 d。

1.4 疗效标准 基本治愈:神经功能缺损评分减少91% ～100%;显著进步:评分减少50% ～90%;进步:评分减少18% ～49%;无变化及恶化:评分减少17%或增多［6］。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用 χ2检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后NIHSS评分比较 治疗组24例，治疗前 NIHSS 评分(18.86 ±5.27)分，治疗后(7.93±4.12)分;对照组25 例，治疗前 NIHSS 评分(18.65±5.29)分，治疗后(11.97 ±4.76)分。2组治疗后NIHSS评分均下降(P＜0.01)，且治疗组下降优于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

随着我国人们生活方式的改变及人口老龄化进程的加快，糖尿病成为困扰人们健康的又一杀手。随着糖尿病患者患病时间的延长，血管内皮功能受损，血液中D－二聚体及凝血酶原片段含量增加，血栓、微血栓形成，当血流动力学障碍时最终导致急性脑梗死的发生［7］。糖尿病并发急性脑梗死一旦发生，除早期立即进行溶栓治疗外，目前尚无更有效的治疗方法［8］。急性期脑出血患者血压对病情转归及预后都有一定影响［9］，有研究表明出血性卒中早期死亡率及远期预后，与患者血压呈“V”形曲线关系，即收缩压在18.7～24 kPa死亡率最低，预后最佳，而太高或太低预后均差，死亡率增加［10］。我们发现，糖尿病并发急性脑梗死患者经动态血压监测，此类患者急性期血压有一短时间升高，大约持续1周，导致这种血压变化的原因尚未明确，但与发病前的高血压病史明显相关，且中枢神经系统正常功能状态的维持有赖于充分的脑血流量提供的足够氧和葡萄糖［10］。当脑梗死发生后，脑组织的血液供给减少或中断，此时血压的高低与脑血流量密切相关。因此，该时间段的血压管理范围及血压管理对溶栓治疗效果的影响一直是临床医生探索的问题。

我们采用标准剂量rt－PA静脉溶栓治疗2型糖尿病并发急性脑梗死，取得了满意效果，治疗组治疗有效率明显提高，NIHSS评分明显下降。我们认为，糖尿病并发急性脑梗死的高血压在应用rt－PA静脉溶栓治疗的同时予快速积极降压治疗，使16 kPa(120 mmHg)＜目标收缩压 ＜18.7 kPa(140 mmHg)并 10.7 kPa(80 mmHg)＜目标舒张压＜12 kPa(90 mmHg)，并使治疗期间血压维持在正常水平，可提高治疗的有效率，降低患者病情恶化及出血的风险，降低脑梗死致残率。由于样本数较小，此结果需进一步加大样本量进行临床验证。

［1］ Paci M，Nannetti L，D ippolito P，et al.Outcomes from ischemic stroke subtypes classified by the Oxford shire community stroke project:a systematic review［J］.Eur J Phys Rehabil Med，2011，47(1):19 －23.

［2］ 富克非，高莹，王琦，等.rt－PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中20例［J］.中国老年学杂志，2012，32(8):1682－1683.

［3］ 孙宁玲.急性脑卒中降压治疗疗效评价［J］.中国实用内科杂志，2011，31(8):602 －603.

［4］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010［J］.中华神经科杂志，2010，43(2):146－153.

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［8］ 张振宇，李锐.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性脑梗死27例［J］.中国药业，2012，21(3):62－63.

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［10］ 马莉.急性脑出血后血压控制对患者预后的影响分析［J］.中国现代药物应用，2011，5(1):210 －211.