肛瘘手术失败的原因及预防措施

2015-04-07房鸿斌段玉娟高献斌冯巧荣

河北医药 2015年9期

关键词：复发肛瘘病因

房鸿斌　段玉娟　高献斌　冯巧荣

作者单位: 056400河北省涉县妇幼保健院外科(房鸿斌) ;河北省涉县医院脑外科(段玉娟)，外科(高献斌)，麻醉科(冯巧荣)

肛瘘手术失败的原因及预防措施

房鸿斌段玉娟高献斌冯巧荣

作者单位: 056400河北省涉县妇幼保健院外科(房鸿斌) ;河北省涉县医院脑外科(段玉娟)，外科(高献斌)，麻醉科(冯巧荣)

【摘要】目的通过对肛瘘再次手术的病因进行分析，找出常见病因，针对病因提出相应对策，提高临床理论水平及手术成功率，指导临床，避免再次手术的发生率，减少患者痛苦。方法对186例肛瘘再次手术的患者住院病历进行系统性回顾，针对肛瘘复发的病因进行分类总结，找出常见病因，并针对常见病因进行分析，提出相应的预防措施避免复发。结果肛瘘手术失败的首要原因是术后内口处理不当(76例占40.8 %)，其次是瘘管处理不彻底(45例占24.1%)，前述两种原因均存在48例占25.8%;骶前囊肿8例占4%;术后引流不畅5例占2.6%;结核3例占1.6%;异物残留1例占0.5%。结论内口的有效处理是预防肛瘘术后复发的首要因素，手术操作中适当地改良，对于处理感染的肛腺、隐窝及腺导管有很大的帮助，同时能预防由于内口处理不当引起的肛瘘复发。

【关键词】肛瘘;手术失败;病因;复发;预防

肛管直肠瘘简称肛瘘，是肛管或直肠因为某些病理因素，导致肛管或直肠与肛门周围的部分皮肤有相通的异常管道出现。某些肛瘘患者会有多次手术史却仍不能完全治愈的情况，极大增加了患者的经济负担和身心痛苦。本研究通过回顾性分析住院患者中肛瘘手术失败部分的病例资料，以分析手术失败的原因、处理方法及防范措施，为临床对肛瘘手术进行深入研究，为降低复发率提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2002至2011年在涉县妇幼保健院住院有一次或多次手术史的肛瘘患者186例，其中男100例，女86例;年龄1个月～72岁。1～10岁4例，11～20岁19例，21～30岁30例，31～40岁62例，41～50岁46例，51～60岁20例，61～70岁4例，71～80岁1例。患者病程16 d至35年，平均(37.0±2.3)个月。住院时间7～205 d，平均住院时间(30.0 ±2.8) d。既往手术次数: 1次125例，2次45例，3 次10例，4次6例;涉县妇幼保健院院手术25例，他院手术148例，其中有13例在及他院均有手术治疗史;激光手术11例。

1.2术前诊断情况本组186例患者中低位单纯性肛瘘79例，低位复杂性肛瘘32例;高位单纯性肛瘘40例，高位复杂性肛瘘20例;肛瘘术后15例;马蹄形肛瘘9例，半马蹄形肛瘘2例。见表1。

1.3手术方式肛瘘一次性切除缝合术65例，肛周脓肿一次性根治术12例，肛瘘切开引流术15例，低位切开高位引流21例，低位切开高位挂线27例，对口引流15例，瘘道切开85例，扩创引流9例，阴囊及会阴瘘管一次性切开8例，术后应用过氧化氢溶液及甲硝唑冲洗14例。41例术中行美兰染色，内口指示明确完成病理92例，其中8例为骶前囊肿，81例为炎性改变，结核3例。

1.4肛瘘诊断标准按照2009年出版的《全国高等医药院校本科教材》第7版。

表1　186例患者术前诊断情况

2　结果

本组肛瘘手术失败患者186例中，术后内口处理不当76例(40.9%) ;瘘管处理不彻底45例(24.2%) ;上述两种原因都存在48例(25.8%) ;骶前囊肿8例(4.3%) ;术后引流不畅5例(2.7%) ;结核3例(1.6%) ;异物残留1例(0.5%)。其中所占构成比最大的因素是内口处理问题，共涉及124例(66.7% )，其次是瘘管处理不当，共涉及93例(50.0%)。见表2。

表2　手术失败原因比例表

3　讨论

3.1肛瘘手术失败的原因肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘，有手术后复发率高的缺点，笔者在临床研究中186例肛瘘复发患者，结果显示引起手术失败的最大原因是术后对内口的处理不当(76例占40.9%) ;瘘管处理不彻底有45例(24.2%) ;前面两种原因都存在48例占25.8%;骶前囊肿8例占4.3%;术后引流不畅5例占2.7%;结核3例占1.6%;异物残留1例占0.5%。综上所述，肛瘘手术失败的首要原因是内口的处理，共涉及124例占66.67%，其次是对瘘管的处理不当，共涉及93例占50.0%。因此，本结果提示，对内口进行全面、正确地处理是有效预防肛瘘复发的最重要问题，其次为正确、彻底处理瘘管。

肛瘘手术失败的原因主要有:术前相关检查不完备，以致术前诊断不明确;术中对内口的寻找及处理不当;术中对瘘管的处理不当;术后切口引流不畅;术毕异物残留;结核性肛瘘。

3.2预防失败的措施

3.2.1完善术前相关检查:通常主要包括瘘道造影、CT、超声、和MRI检查。目前MRI在肛瘘诊断中的应用价值已呈现较高趋势，它能为肛肠科医生提供重要补充信息，更好的预见临床治疗效果，防止手术不彻底而引起的复发。而且MRI是一种无损伤、快速及高准确性的检查肛瘘的方法，能提供手术所必需的解剖及病理资料，帮助医生更好地进行手术［1］。

3.2.2内口的正确处理:正确处理内口是肛瘘治疗成功的关键因素之一［2］。目前，临床上对内口的处理方式大致可以分为切开切除、缝合关闭和硬化剂封闭内口。

3.2.3彻底处理主管、支管:此部分操作中应针对不同的临床表现给予不同内容的手术方法，并谨遵保护肛门括约肌和正常肛门括约生理功能的总治疗原则。3.2.4保持引流通畅

3.2.4.1切口的设计:在保证创面引流通畅的前提条件下，首先科学、合理地设计手术的切口，以减少术后复发，并尽最大可能使该手术对患者肛门正常功能的破坏力降到最低限度［3，4］。

3.2.4.2保证创面从基底部向上生长:手术操作也要重视术中和术后对创面行正确处理，并注意引流通畅。理想状态是创面由基底部开始向上生长，还要防止其形成桥形粘连。这个步骤也是保证肛瘘手术治疗成功并且绝对不能忽视的环节。

3.2.4.3创面引流通畅是防止复发的重要部分:实际操作中笔者多采用切开术+置管引流术，将引流管置入位置设在瘘腔顶部，并且将引流管的顶端约1.0 c处固定在肛门旁边，注意每次换药时都要用药物冲洗在此管腔逐渐闭合的同时，要将该引流管也逐渐向外退出，这样，既能保证管腔引流通畅，又能预防感染物滞留，重要的是能激发新生组织的生长方向是由管腔底部开始生长，这个操作步骤可以被认为是临床上处理官腔深部腔隙和支管的科学而且有效的方法。

3.2.4.4手术后的伤口换药:术后换药时要谨遵无菌的原则，严密观察伤口愈合程度，有问题及时处理，预防并发症。换药进行中还要注意引流通畅，填塞敷料及纱条时应尽量达到内松外紧的状态，使创面由内向外生长并保证生长过程顺利，尽最大可能不要造成外口生长速度过快而致引流不畅和(或)造成假愈合的情况甚至需要再次手术，给患者带来额外的痛苦和负担。

3.2.5清除残留异物:虽然本手术由异物残留所引起的复发在临床上较少见，却不能轻视此因素，常见的残留异物包括粪便残渣、血管结扎线、引流管残端、换药时遗留的棉球和由纱条上脱落的纱线等，均应在术中及时彻底地清除。

3.2.6结核性肛瘘:手术原则方面其他肛瘘相同，但此类型的缺点是伤口愈合较缓慢，且易复发［5，6］。同时，应加用全身抗结核药物治疗，局部换药时可以选用链霉素粉剂外敷伤口，促进其愈合。

综上所述，我们根据肛瘘手术失败的原因，采取相应的措施，可在一定程度上降低肛瘘的复发率，值得临床进一步推广应用。

参考文献

1戚婉，杜灏蓝，许亚晔，等.MRI在肛瘘诊断中的应用价值.福建中药大学学报，2011，21: 41-43.

2李国栋，寇玉明主编.中西医临床肛肠病学.第1版.北京:中国中医药出版社.1996.209-220.

3张思奋，罗湛滨，任东林.高位复杂性肛瘘的解剖学切除术.广东医学，2001，22: 1098-1099.

4杨向东，曹吉勋，沈龙生.肛瘘内口闭锁药捻脱管法术后直肠感觉与肛门节制功能的研究.中国肛肠病杂志，1995，15: 11-12.

5曹吉勋.内口缝合药捻脱管法治疗肛瘘.中国肛肠病杂志，1993，13 3-5.

6张庆荣主编.肛管大肠手术图解.第1版.天津:天津科技翻译出版公司，2000.117.

(收稿日期:2014－12－25

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.037