单纯后入路治疗复杂髋臼骨折的研究

孙建亭　王鹏程　许建多

作者单位: 065000河北省廊坊市人民医院骨科(孙建亭) ;河北医科大学第三医院骨科(王鹏程) ;河北省石家庄市第一医院外一科(许建多)

单纯后入路治疗复杂髋臼骨折的研究

孙建亭王鹏程许建多

作者单位: 065000河北省廊坊市人民医院骨科(孙建亭) ;河北医科大学第三医院骨科(王鹏程) ;河北省石家庄市第一医院外一科(许建多)

【摘要】目的探讨单纯后入路(Kocher-langenbeck)治疗复杂髋臼骨折的临床效果。方法选择72例复杂单侧髋臼骨折患者，随机分为单纯后入路组(试验组)及前后入路联合组(对照组)，每组36例，进行回顾性分析。结果

试验组患者满意率为88.9%高于对照组的77.8%，并发症发生率为5.6%低于对照组的22.2%，平均住院时间少于对照组，人均费用少于对照组，生存质量评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论单纯后入路联合由后柱至前柱长拉力螺钉固定治疗复杂髋臼骨折，可取得满意的固定效果，能够减少患者并发症发生率，提高患者的生活质量。

【关键词】髋臼骨折;手术入路; Kocher-langenbeck入路;生存质量

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髋臼骨折主要发生于青壮年，为高处坠落伤及车祸损伤等高能量损伤，骨折常常粉碎严重，合并伤及并发症多，疗效常不满意。复杂髋臼骨折治疗原则渐趋一致，即准确恢复正常的髋臼形态、接触区正常的几何形态［1］。本文试行单纯kocher-langenbeck后入路［2］由后柱至前柱长拉力螺钉固定［3］治疗髋臼横行骨折、双柱骨折、T型骨折及其伴有后壁的复杂髋臼骨折［4］，以期达到复位骨折，减轻手术创伤，减少手术时间，减少并发症，降低住院费用及住院时间的目的。本文对收治的72例髋臼骨折的进行回顾性分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月至2013年1月廊坊市人民医院确诊的复杂髋臼骨折患者72例，随机分为试验组和对照组，每组36例。试验组:男24例，女12例;年龄17～64岁，中位年龄(36±6)岁;右髋21例，左髋15例。受伤原因:车祸伤24例，高处坠落伤10例，其他原因伤2例。合并颅脑损伤2例，腹内脏器伤3例，骨盆、腰椎、肋骨及肢体骨折5例，坐骨神经损伤2例。伴有股骨头中心性脱位3例，后脱位4例，股骨头骨折1例。横行+后壁骨折4例，T型骨折7例，双柱骨折20例;前柱+后半横行骨折5例。对照组: 男22例，女14例;年龄21～68岁，中位年龄(34±4) 岁;右髋19例，左髋17例。受伤原因:车祸伤18例，高处坠落伤15例，其他原因伤3例。合并颅脑损伤1例，腹内脏器伤4例，骨盆、腰椎、肋骨及肢体骨折6例，坐骨神经损伤1例。伴有股骨头中心性脱位4例，后脱位3例，股骨头骨折2例。横行+后壁骨折5例，T型骨折4例，双柱骨折18例，前柱+后半横行骨折7例。2组患者年龄、性别比、受伤原因、合并损伤、疾病程度等差异无统计学意义(P＞0.05)。所有病例均摄髋臼前后位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片，髋臼区CT扫描。

1.2手术方法

1.2.1前入路手术方法:患者俯卧位，全身麻醉，采用经典Kocher-langenbeck入路，术中先试行后柱、后壁复位，然后通过坐骨大切迹探查前柱、前壁，复位钳辅助下复位，前柱、后柱均复位满意后，首先应用钢板固定后柱，固定后柱同时，复位钳保证前柱复位稳定。行髋臼闭孔斜位X线检查，确认前柱复位满意后，在闭孔斜位X线透视下，从髋臼后上方进针，指向耻骨支，平行髂耻线，钻入1枚2.0 mm导针，以此导针为标记拧入适当长度的3.5 mm螺钉，并行骨折端加压，一般置入2枚螺钉固定［4］。伴脱位及股骨头骨折术后继续骨牵引4周。术后6周逐渐扶拐部分负重下床活动。1.2.2前后联合入路手术方法:麻醉成功后，取“铰链”体位，方便患者在健侧半俯卧位与平卧位之间的体位转换。前入路为髂腹股沟入路，后入路选用Kocher-Langenbeck入路。依据骨折具体情况来决定手术入路顺序。对照组采用前后入路联合的方式进行手术治疗。

1.3随访调查所有患者随访12个月至5年。

1.4评价标准采用世界卫生组织生存质量量表(WHOQOL-100)及SF-36健康调查问卷(the medica outcomes study 36-item short form health survey，SF-36)量表评定手术后患者的生活质量。

1.5统计学分析应用SSPS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者术后生存质量量表WHOQOL-100及SF-36评分比较试验组生存质量均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组术后生存质量量表WHOQOL-100及SF-36评分比较n=36，分，±s

表1　2组术后生存质量量表WHOQOL-100及SF-36评分比较n=36，分，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别WHOQOL-100　SF-36试验组　86±3*　96±10*对照组78±6　71±10

2.22组患者满意率、并发症发生率、平均住院时间及人均费用比较2组患者满意率、并发症发生率、平均住院时间、人均费用比较，差异有统计学意义(P 0.05)。见表2。

表2　2组满意率、并发症发生率、平均住院时间及人均费用比较　n=36，±s

表2　2组满意率、并发症发生率、平均住院时间及人均费用比较　n=36，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别　满意率(%)并发症发生率(%)平均住院时间(周)　人均费用(万元)试验组　32(88.9)*　2(5.6)*　5.6±0.3*　3.6±1.2*对照组　28(77.8)　8(22.2)6.5±0.8　5.4±0.9

2.3复杂髋臼骨折前入路及前后入路术后图患者前入路手术后影像见图1。

图1　复杂髋臼骨折前入路及前后入路术后图

3　讨论

髋臼骨折是由巨大暴力产生的严重关节内骨折髋臼骨折治疗目的是恢复骨折块的解剖复位，并行牢固固定，以期恢复患者髋关节的功能及患者行走功能避免或者减少远期患者髋关节创伤性关节炎的发生涉及双柱的复杂髋臼骨折的手术入路选择非常复杂术前必须精确理解髋臼的解剖形态及髋臼骨折影像资料，确认骨折移位机制，明确骨折分型特点及骨折移位程度，明确周围组织损伤程度，从而确定手术入路。关于髋臼骨折常用的手术入路: (1) Kocher-langenbeck入路; (2)髂腹股沟入路; (3)前后联合入路。髋臼骨折手术入路的选择基本原则:对于伴有后壁骨折、移位＞2 cm的髋臼骨折均须应用后入路即Kocher-langenbeck入路。对于涉及双柱的复杂的髋臼骨折，Kocher-langenbeck入路与髂腹股沟入路联合入路应用较为普遍，但前后联合入路治疗髋臼骨折存在手术创伤大，切口长，出血多，手术时间长，并发症较多等缺点［5－10］。

单纯Kocher-langenbeck入路联合由后柱至前柱长拉力螺钉固定可达到与前路钢板同样的固定强度［4］。可避免再次行髂腹股沟切口，从而减小手术创伤，减少出血量，缩短手术时间，避免了前入路的多种并发症:如避免股神经、股外侧皮神经、股血管的医源性损伤，避免髋臼前部软组织损伤，减少前部异位骨化发生率。长拉力螺钉的断端加压还可降低骨不连并发症发生率［9］。本文认为对于某些复杂的波及双柱的髋臼骨折，单纯Kocher-langenbeck入路是可行的。

髋臼由髂骨及坐骨、耻骨组成，其前柱的形状不规则，较狭小，前柱安全通道非常狭窄，特别是髂耻隆起处股动静脉及神经被髂耻筋膜固定，Kocher-langenbeck入路中看不到前柱的骨性结构及附着在其上的神经血管，髋臼前柱内侧面的上部有闭孔血管的吻合支，前柱内侧面的下部有闭孔血管神经束通过，闭孔血管神经束紧贴耻骨上支近端下面斜形经过闭膜管，螺钉若从前柱内侧面穿出，可能损伤闭孔血管的吻合支或闭孔血管神经束，若从耻骨下支近端下面的骨皮质穿出，则可能损伤闭孔血管神经束。前柱的后外侧面，即髋关节面，不允许螺钉穿出，否则螺钉会磨损股骨头，造成关节毁损。前柱远端的前上面有髂外静脉、髂外动脉、股神经和髂腰肌跨过，其中髂外静脉紧贴骨壁是最危险的结构。髂外动脉和股神经与骨壁之间均隔有一层髂腰肌，相对较安全，所以螺钉在前柱的前面穿出也非常危险［4］。为了避免以上严重并发症，保证髋臼前柱拉力螺钉不穿出骨皮质，加强了术中对髋臼拉力螺钉安全性的监测，确保螺钉置入的安全性。

髋臼前柱拉力螺钉在手术中植入时监测以C型臂透视常用，常用的透视体位包括:闭孔斜位、骨盆出口、髋臼前柱内、外、前表面切线位。(1)闭孔斜位:此时闭孔得到较大程度的显示，可以观察髋臼前柱的移位。也能大致反应髋臼后壁的后唇线的连续性，但不够精确。(2)骨盆入口位:拍摄简单，能显示出真正的骨盆环的上口，可以清晰地看到骨盆环上口处骶骨、髂骨后上部、耻骨联合上缘。可以粗略反应髋臼前柱骨折后向内侧移位程度。(3)髋臼前柱内、外、前侧面切线位:拍摄稍复杂，能准确判断髋臼前柱骨折向各个平面移位程度并能判断螺钉固定时距离骨皮质表面距离。

我们发现:髋臼前柱为不规则三棱柱型，内侧骨皮质表面平整、光滑，可透视切线位得到最佳判读影像前面表面起伏较小，调整X线束方向，亦可得到容易判读的影像;外侧面最不规则，故将其分为近端即髋臼前壁关节面部分和远端耻骨上支部分，分别调整X线束方向可得到满意影像。这就可以行三个平面的切线位X线投照，并能准确的反映内植物与髋臼前柱的关系。由于X线束与髋臼前柱各表面成切线位，故能最灵敏的显示螺钉是否穿出髋臼前柱表面，并能准确反映螺钉与前柱各表面的关系。

通过以上分析显示，单纯K-L入路联合由后柱至前柱长拉力螺钉固定强度与前后联合入路固定强度相同，无明显统计学差异。与前后联合入路治疗复杂髋臼骨折相比，可取得满意的固定效果，能够显著减少患者手术时间、出血量以及术后康复时间，减少住院费用。但应注意适应证选择，手术准备充分、手术技巧要求严格，将手术失败风险降到最低。本文认为，单纯后路联合由后柱至前柱拉力螺钉是一种临床较为实用的治疗方法。

需要说明的是，本研究随访时间较短，且获得的样本量不够多，尚待进一步累积病例并深入研究。

参考文献

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9严耘，常浩胜，张树峰.前后联合入路治疗复杂髋臼骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23: 58-59.

10苗巍.髋臼骨折49例治疗体会.中国医学创新，2012，9: 102-103.

(收稿日期:2014－12－08

通讯作者:许建多，050011河北省石家庄市第一医院外一科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.028

【文章编号】1002－7386(2015) 09－1362－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 274.1