宫颈癌子宫动脉化疗栓塞后手术切除的疗效分析

陈金龙

作者单位: 066000河北省秦皇岛市海港医院介入科

宫颈癌子宫动脉化疗栓塞后手术切除的疗效分析

陈金龙

作者单位: 066000河北省秦皇岛市海港医院介入科

【摘要】目的评价宫颈癌单纯双侧子宫动脉化疗栓塞与双侧子宫动脉化疗栓塞后手术切除子宫临床疗效及安全性。方法宫颈癌患者197例随机分为子宫动脉化疗栓塞组和子宫动脉化疗栓塞后手术切除组，观察2组疗效和不良反应。结果子宫动脉化疗栓塞组和子宫动脉化疗栓塞后切除组的3年后淋巴或其他脏器转移分别为18.5%、13.3% ; 5年后分别为34.8%、23.8%。子宫动脉化疗栓塞组和子宫动脉化疗栓塞后切除组3年生存分别为89.1%、92.4%;5年生存分别为81.5%、85.2%。结论子宫动脉化疗栓塞后再行手术切除宫颈癌能减轻患者痛苦，术中出血少，转移和种植复发的可能更小;并使肿瘤的临床分期下降，宫旁浸润减轻，使原来无法手术的患者有条件接受手术，提高患者生存质量，延长生命，是一种安全有效的治疗方法。

【关键词】宫颈癌;单纯双侧子宫动脉化疗栓塞;双侧子宫动脉化疗栓塞后手术切除

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，血供主要来源于双侧子宫动脉，而且原发病灶与部分转移灶集中在盆腔，为宫颈癌双侧子宫动脉化疗栓塞治疗提供了理想的血管解剖学基础。通过介入导管插入子宫动脉灌注化疗，局部药物浓度比通过静脉给药高8.9倍，减轻肿块与周围组织的浸润，有效杀灭肿瘤细胞［1］。子宫动脉栓塞后肿瘤细胞缺血坏死，减少术中出血，对肿瘤组织发挥最大的杀伤作用，肿块缩小，减少术中癌细胞种植的可能，减少转移和复发的可能。使肿瘤的切除率明显提高，提高患者远期生存率及其生活质量，解决了患者心理上的疑虑［1］，已成为治疗恶性肿瘤的重要方法。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2005至2014年收治的宫颈癌患者197例，术前均经过妇科检查和病理确诊，年龄24～82岁，平均年龄(46±3)岁。按照1995年妇产科联盟(FIGO)的标准分为ⅠB期54例，ⅡA期65例，ⅡB期78例;病理类型:鳞状细胞癌139例，腺癌58例;病理分级: G1级87例，G2级75例，G3级35例。197例患者随机分为2组，采用子宫动脉化疗栓塞92例，采用子宫动脉化疗栓塞后手术切除105例。子宫动脉化疗栓塞组患者年龄28～79岁，平均年龄(44±3)岁。子宫动脉化疗后手术切除患者年龄24～82岁，平均年龄(54±4)岁。2组患者年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1子宫动脉化疗栓塞组: 197例患者采用介入化疗栓塞治疗，采用股动脉穿刺动脉插管，应用COOK盆腔动脉导管，导管超选择分别进入双侧子宫动脉造影，从造影染色情况判断肿瘤供血。依据供血情况分配化疗药物剂量，尽量避开卵巢供血支。其中有12例骶正中动脉参与供血，3例卵巢动脉参与供血。本组患者选择300～500 μm的PVA颗粒为栓塞剂，它能进入子宫动脉肿瘤的细小分支，并不被机体吸收，属于长效栓塞剂。在透视下缓慢注射PVA颗粒，直至分支消失，只显示主干，避免异位栓塞。对于造影剂外溢动静脉瘘者，可将导管超选择至病变血管，用弹簧圈对病变进行栓塞［2］。栓塞后在透视下拔管，穿刺处压迫15 min，穿刺肢体制动24 h，抗炎2～3 d出院。常用化疗方案:顺铂、5-Fu、阿霉素、丝裂霉素。见图1、2。

图1　左侧子宫动脉造影

图2　左侧子宫动脉栓塞后

1.2.2子宫动脉化疗栓塞后切除组:子宫动脉栓塞后4～8周行手术切除子宫，并探查清扫腹盆腔淋巴结。年龄小于45岁的患者尽量保留双侧附件并悬吊于髂窝。术中可见子宫处于缺血状态，有不同程度变性坏死，子宫动脉已闭塞。术中可见肿瘤缩小，肿瘤界限清晰，手术出血量少。手术后行瘤体病理检查。见图3、4。

1.2.3单纯子宫动脉化疗栓塞组疗效评价:评估标准参照WHO的疗效标准，近期疗效采用客观疗效标准:

图3　右侧子宫动脉造影

图4　右侧子宫动脉栓塞后

(1)完全缓解:病灶瘤体肉眼完全消失，无新的病灶出现，至少维持4周以上; (2)部分缓解:肿瘤瘤体缩小50%以上，无新的病灶增长恶化出现，维持4周以上(3)无变化:肿瘤体积缩小不到50%。无新的病灶出现; (4)恶化:肿块增大25%以上或出现新病灶［3］。远期疗效:观察3、5年内局部复发、远处转移及死亡。

2　结果

2.1子宫动脉化疗栓塞后不良反应多见于化疗药物的不良反应，在介入治疗前均予以适当的预处理，以求减少患者的不良反应。子宫动脉化疗栓塞不良反应: (1)消化道胃肠反应87例占44.1%，严重恶心、呕吐者4例，经对症治疗1周后缓解，其余对症处理后恶心、呕吐3 d内缓解。(2)血白细胞降低5例，经升白细胞治疗恢复正常。(3)盆腔疼痛156例占79.1%，主要是子宫及瘤体缺血造成损伤，释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起，给予对症处理，均在1周内自行缓解。对于症状严重者应用止疼泵。

2.2近期疗效子宫动脉化疗栓塞组瘤体消失17例(8.6%)，无新的病灶出现，属于完全缓解。部分缓解169例占85.7%。无变化11例占5.6%，行宫颈癌根治术。无恶化病例。

2.3远期疗效子宫动脉化疗栓塞组和子宫动脉化疗栓塞后切除组的3年后淋巴或其他脏器转移分别为18.5%、13.3%; 5年后分别为34.8%、23.8%。单纯子宫动脉化疗栓塞组和子宫动脉化疗栓塞后切除组3年生存分别为89.1%、92.4%; 5年生存分别为81.5%、85.7%。2组患者均无严重并发症发生。见表1。

表1　2组远期疗效　例(%)

2.4术中情况其中双侧子宫动脉栓塞后手术切除组105例患者病理有17例未见癌细胞，占16.1%其余可见瘤组织变性、坏死，瘤体组织中有炎性细胞浸润。

3　讨论

传统的宫颈癌的治疗方法以静脉化疗、放疗和手术切除为主，但近年来介入技术的发展治疗宫颈癌的疗效提高了很多，手术前双侧子宫动脉化疗栓塞可以明显的提高患者的生存率，可以抑制肿瘤转移、种植、复发，并使肿瘤的临床分期下降，宫旁侵润减轻，使原来无法手术的患者有条件接受手术。本组105例术前双侧子宫动脉化疗栓塞行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，手术成功率为100%，无手术并发症，也反映出术前行双侧子宫动脉化疗栓塞具有较高的治疗价值。

超选择性血管介入栓塞治疗主要优点: (1)超选择性双侧子宫动脉插管造影，可以更好的了解肿瘤供血情况，有利于药物的合理分配，可利用其侧枝循环丰富的特点药物迅速进入肿瘤组织并分布在其周围，增加对肿瘤细胞的杀伤作用。可以使子宫、阴道、双附件、及周围组织的药物浓度极大增加，有利地抑制肿瘤组织的生长，控制淋巴结转移。(2)超选择动脉栓塞可以完全彻底地栓塞肿瘤供血动脉，阻断肿瘤血液供应，肿瘤失去生存的营养来源。子宫动脉栓塞后，造成最大程度的肿瘤缺血缺氧坏死，有利于减轻瘤体与周围组织的粘连，肿瘤体积缩小，手术界面剥离容易，切除干净，出血量少［4］。(3)子宫动脉动脉灌注栓塞是非常成熟操作技术，可使用微导管直接插至子宫动脉宫颈支或肿瘤供血支，提高了化疗栓塞效果。(4)子宫动脉化疗栓塞风险小、微创，不良反应小。(5)子宫动脉化疗栓塞后4～8周即可行手术肿瘤切除淋巴结清扫术，避免了静脉化疗的周期长、毒不良反应大的弊端。(6)双侧子宫动脉化疗栓塞后便于手术时分离宫旁组织，减少了手术带来的副损伤。(7)改善分期，使一些患者获得再次手术的机会。增加了宫颈癌手术根治率，减少了复发及转移率，提高了生存率。(8)减少手术时对瘤体的操作或血管阻断等因素造成的癌细胞脱落的几率，最大可能的减少淋巴转移及宫旁周围组织的浸润［5，6］。(9)可避免放疗所致的不良反应，避免了阴道神经损伤、阴道狭窄影响正常生活质量。

双侧子宫动脉动脉化疗药物灌注后，对子宫动脉主干及肿瘤供血分支进行栓塞。本组栓塞剂主要有PVA颗粒和弹簧圈，其中12例加用微弹簧圈及进行栓塞。选用300～500 μm的PVA颗粒，可以进入子宫动脉和肿瘤的细小动脉，不易被机体吸收，保证其长远疗效。对有动静脉瘘患者，可超选择至病变血管，透视下用弹簧圈对病变血管进行栓塞。本组57例宫颈癌患者行双侧子宫动脉栓塞后肿瘤出血在1～3 d均停止，止血率为100%，无子宫和其他盆腔脏器的坏死等严重并发症。

双侧子宫动脉化疗栓塞后手术切除组，在病理切片中可见肿瘤组织中癌细胞不同程度的坏死、退变的改变，癌组织周围间质中免疫细胞增生活跃。本组有17例术后病理未见癌细胞。经双侧子宫动脉动脉化疗栓塞，在肿瘤组织中能获取较高的药物浓度，有效地杀死癌细胞，使肿瘤缩小，栓塞治疗可提高手术切除率，对机体免疫系统影响小，并可控制术中癌细胞的种植和转移。介入治疗可以直接影响患者的预后。

宫颈癌超选择双侧子宫动脉化疗栓塞后手术切除，使化疗药物直接作用在肿瘤局部，增加了药物浓度，近期、远期疗效显著，使肿瘤体明显缩小，增加了宫颈癌手术根治率，减少了复发、种植及转移率，提高了生存率，而且介入治疗化疗药物所致不良反应明显减小，治疗缓解快，患者痛苦小。同时介入治疗具有微创、安全、有效、术后恢复快等优点，为宫颈癌患者的治疗带来了新的契机。

参考文献

1史常旭，辛晓燕主编.现代妇产科治疗学.第1版.北京:人民军医出版社，2007.68.

2陈惠祯，谭道彩，吴绪峰主编.现代妇科肿瘤治疗学.第1版.武汉湖北科学技术出版社，2001.19.

3陈春林，刘萍主编.妇产科放射介入治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.298.

4徐燮渊，俞受程，曾逖闻，等主编.现代肿瘤放射治疗学.第1版.北京:人民军医出版社，2000.765.

5周慷，李晓光，金征宇，等.经双侧子宫动脉介入化疗对进展期宫颈癌的疗效观察.介入放射学杂志，2010，19: 482-485.

6景晓春，王栋，赵仰光，等.Ⅱb及Ⅲ期子宫颈癌超超选动脉灌注化疗栓塞术后手术切除率的研究.河北医药，2014，36: 3567-3569.

(收稿日期:2014－12－21

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.017

【文章编号】1002－7386(2015) 09－1334－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 711.74