猪肺磷脂注射液与氨溴索分别联合nCPAP治疗30～34周早产儿呼吸窘迫综合征的疗效比较

张建丽　杨国颖　赵阳　王彤　李瑛瑜　王丽娟　付洪涛

作者单位: 063000河北省唐山市妇幼保健院新生儿科

猪肺磷脂注射液与氨溴索分别联合nCPAP治疗30～34周早产儿呼吸窘迫综合征的疗效比较

张建丽杨国颖赵阳王彤李瑛瑜王丽娟付洪涛

作者单位: 063000河北省唐山市妇幼保健院新生儿科

【摘要】目的比较猪肺磷脂注射液(商品名固尔苏，意大利Chiesi Farmaeeatici SPA)与氨溴索分别联合鼻塞式持续气道正压通气(nCPAP)治疗30～34周早产儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的临床疗效。方法选取NRDS患儿230例，患儿根据家长的治疗意愿分为观察组120例和对照组110例。观察组患儿采用固尔苏联合nCAPA治疗，对照组患儿采用氨溴索联合nCAPA治疗。观察2组临床疗效，并观察2组血气分析指标，记录2组并发症发生情况及死亡情况。结果观察组总有效率为90.8%高于对照组的89.1%，但差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后血动脉血氧分压(PaO2)、pH值高于治疗前，血二氧化碳分压(PaCO2)低于治疗前，且观察组变化幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为11.7%低于对照组的33.6%，病死率为8.3%低于对照组的20.9%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论固尔苏与氨溴索分别联合nCPAP治疗30～34周早产儿NRDS治疗效果均显著，但固尔苏联合nCPAP在改善血气分析指标，降低并发症发生率及病死率方面优于氨溴索联合nCPAP。

【关键词】鼻塞式持续气道正压通气;固尔苏;氨溴索;早产儿，30～34周;呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)多见于早产儿，是由于早产儿出生时或出生后3～4 d内肺结构不成熟或肺泡功能不成熟导致的肺表面活性物质(PS)缺乏所致［1］。根据发病时间、临床表现和典型的X线表现诊断。一旦发病，治疗较困难，病死率高。鼻塞式持续气道正压通气(nCAPA)设备简单，操作容易，简便易行，对患儿无损伤，近年广泛用于新生儿疾病的呼吸支持治疗［2］。猪肺磷脂注射液(商品名固尔苏，意大利Chiesi Farmaceutici SPA生产)主要成分是二棕榈酰卵磷脂，由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌，以单层分子垂直排列于肺泡液-气界面，可降低肺泡表面张力，防止肺泡萎限，保持大小肺泡容积的稳定性，防止肺泡内形成组织液，维持充分的气体交换，提高氧合能力，改善肺通气和肺换气。有报道氨溴索具有促进PS合成、抗炎性反应及抗氧化损伤的作用，可用于防治NRDS［3］笔者采用固尔苏与氨溴索分别联合nCPAP治疗30 34周早产儿NRDS，并比较治疗效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2010年1月至2013年1月收治的30～34周NRDS患儿230例，患儿根据家长的治疗意愿分为观察组120例和对照组110例。观察组:男63例，女57例;胎龄(33.1±2.3)周;出生体重(1 313±311) g; 1 min Apgar评分(5.8±1.8)分; 5 mi Apgar评分(6.5±1.6)分;胸部X线分级:Ⅱ级54例Ⅲ级60例，Ⅳ级6例。对照组:男58例，女52例;胎龄(32.8±2.1)周;出生体重(1 409±320) g; 1 mi Apgar评分(5.7±2.0)分; 5 min Apgar评分(6.3±1.7)分;胸部X线分级:Ⅱ级50例，Ⅲ级56例，Ⅳ级例。2组NRDS患儿的性别比、胎龄、出生体重、Apga评分及胸部X线分级等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准参照第3版《实用新生儿》中NRDS的诊断标准:出生后6～12 h内出现进行性呼吸加重，伴有呻吟、呼吸不规则，面色青紫或灰白，三凹征，鼻煽，胸廓隆起等典型临床表现，胸部X线片示有分布均匀的细小颗粒和网状阴影和(或)支气管充气征，肺野呈毛玻璃样或白肺，血气分析pH值和动脉氧分压(PaO2)降低，动脉二氧化碳分压(PaCO2)增高，碳酸氢根减低［4］。

1.3治疗方法2组患儿均给予温箱保暖、抗感染及营养支持等常规治疗，以及nCPAP治疗，气流6～8 L/min，氧浓度(FiO2) 25%～60%，压力4～6 cm H2O。观察组给予固尔苏100 mg/kg治疗，洗净患儿气道分泌物，置患儿于右侧位，将药液加温至37.0℃，通过气管插管送至气道下部或右支气管肺，缓慢注入药液，用药后采用复苏囊加压给氧2 min，使药液均匀弥散在肺内，治疗后继续nCPAP，6 h内不予气道吸痰。对照组给予氨溴索15 mg·kg－1·d－1分2次5～10 min静脉泵入。

1.4观察指标观察2组临床疗效，并观察2组血气分析指标，记录2组并发症发生情况及死亡情况。

1.5疗效评定显效:治疗12 h后，呼吸平稳，呻吟发绀等症状消失，无酸碱平衡失调和电解质紊乱，血气指标正常，胸部X线片示双肺纹理清晰;有效:治疗12 h后，呼吸较为平稳，呻吟发绀等症状消失，血气指标好转，胸部X线片示异常阴影改善;无效:治疗12后呼吸、呻吟等症状无改善或持续加重［5］。总有效=显效+有效。

1.6统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组疗效比较观察组总有效率为90.8%略高于对照组的89.1%，但差异无统计学意义(χ2=0.19 P＞0.05)。见表1。

表1　2组疗效比较　例(%)

2.22组血气分析指标比较2组治疗后血动脉血氧分压(PaO2)、pH值高于治疗前，血二氧化碳分压(PaCO2)低于治疗前，且观察组变化幅度大于对照组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组血气分析指标比较±s

表2　2组血气分析指标比较±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别　PaO2(mm Hg)治疗前　治疗后　t值PaCO2(mm Hg)治疗前　治疗后　t值pH 值治疗前　治疗后　t值观察组(n=120)　40.0±10.2　76.8±15.9* #　21.34　62.0±12.4　45.7±11.0* #　10.77　7.14±0.08　7.35±0.06* #22.64对照组(n=110)　40.2±10.7　68.8±13.4*　17.49　60.8±12.8　54.2±12.1*　3.93　7.17±0.09　7.26±0.07*　8.28 t值4.115.5810.49

2.32组并发症发生及死亡情况观察组并发症发生率为11.7%低于对照组的33.6%，观察组病死率为8.3%低于对照组的20.9%，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3　2组并发症发生及死亡情况　例(%)

3　讨论

NRDS是新生儿患病率和病死率较高的疾病之一，多发生在早产儿，尤以胎龄＜32周，出生体重＜2 000 g者最常见，95% NRDS患儿为早产儿，尤其在胎龄＜32周、出生体质量＜2 000 g的早产儿，胎龄37周者NRDS发病率＜5%，32～34周发病率为15%～30%，＜28周发病率为60%～80%，胎龄越小，NRDS发病率越高，由于肺结构不成熟或肺发育不成熟，肺泡Ⅱ型细胞产生PS不足或缺乏，致使新生儿出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。以进行性呼吸困难为主要表现［6，7］。产妇伴有贫血、妊娠高血压综合征、糖尿病产前子宫出血及剖宫产、臀位产和多胎儿易发生NRDS。NRDS患儿体温不稳定，如持续低氧血症和酸中毒不能纠正，患儿可并发肺动脉高压、呼吸衰竭与心力衰竭。死亡多发生在出生后48～72 h，尤其多见于出生体质量＜1 500 g的早产儿。经辅助或强制通气的患儿在3～5 d后，随内源性肺表面活性物质增多，症状会好转，表现为自限性恢复的特点，病程如能超过72 h，则多数患儿能逐渐康复。

PS于孕18～20周产生，35～36周达肺成熟水平PS成分为糖5%、蛋白质5%～10%、脂类85% 90%［8］。脂类中二棕榈酰磷脂胆碱是起表面活性作用的主要物质。PS中与磷脂结合的蛋白质称为表面活性物质蛋白，利于PS分布并可增加其表面活性作用。PS覆盖在肺泡表面，可降低表面张力，维持肺泡内压，保持功能残气量，防止呼气末肺泡萎陷，减少液体自毛细血管向肺泡渗出。PS不足或缺乏的最主要原因为早产，此外体温、液体pH值、激素和肺血流量等因素均可影响PS合成。因此，胎儿血容量减少，常由前置胎盘、胎盘早剥，围生期窒息，低体温和产妇低血压所致，可诱发NRDS;糖尿病产妇的胎儿胰岛素浓度较高，能拮抗肾上腺皮质激素，从而影响PS合成，导致NRDS。

NRDS患儿出生时多正常，生后2～6 h出现呼吸窘迫。本病特点是呼吸窘迫呈进行性加重。NRDS病情严重时呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。如出生后12 h后出现呼吸窘迫，一般不考虑NRDS。NRDS患儿体格检查胸廓扁平，听诊可见呼吸音减低，可闻及肺部细湿啰音。恢复期易出现动脉导管开放，即为导管水平的左向右分流，原因为动脉压力降低，表现为呼吸暂停，心率增快或减慢，心前区搏动增强，水冲脉，喂养困难，胸骨左缘第二肋骨间可闻及连续性杂音，严重者出现心力衰竭。一般出生后2～3 d病情严重，3 d后PS的分泌及合成自然增加，病情将明显好转，4～5 d达正常水平。

nCAPA广泛应用于治疗NRDS，可显著增加功能残气量，在呼气末保持肺泡正压，防止肺泡萎陷，改善通气功能。缺氧及酸中毒可引起肺毛细血管通透性增高，预防使用nCPAP能改善这一现象，减少液体漏出，促进PS合成，改善肺泡萎陷情况，改善病情［9，10］。PS可显著提高NRDS患儿抢救成活率，能显著改善呼吸困难症状，维持充分的气体交换，降低病死率。固尔苏是从猪肺中提取的一种天然表面活性物质，可降低肺泡表面张力，改善肺通气血流失调，改善通气和换气功能，用于治疗NRDS临床疗效显著，但有学者指出固尔苏治疗早产儿NRDS疗效显著，但对(近)足月儿MRDS疗效相对较差［11，12］。有报道报道氨溴索能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌PS，维持肺泡表面张力，增加肺泡通气量，还可提高抗生素在支气管分泌物中的浓度，从而在防治NRDS［13］。预防NRDS: (1)预防早产，加强对高危妊娠和分娩的监护及治疗。对欲行剖宫产或提前分娩者，尽早判定胎儿大小及肺成熟度，可测量双顶径和羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值。(2)促进胎肺成熟。对24～34的早产儿，出生48 h前给产妇肌内注射地塞米松或倍他米松，可显著降低NRDS的发生率。(3)预防应用PS。早产儿出生后30 min内立即常规应用PS，若条件不允许，也应争取在24 h内应用。

本结果显示，治疗后观察组的总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后PaO2、pH值高于治疗前，PaCO2低于治疗前，且观察组变化幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为及病死率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明固尔苏与氨溴索分别联合nCPAP治疗30～34周NRDS患儿治疗效果均显著，但固尔苏联合nCPAP在改善血气分析指标，降低并发症发生率及病死率方面优于氨溴索联合nCPAP。

综上所述，固尔苏联合nCPAP治疗30～34周NRDS患儿优于氨溴索联合nCPAP，可显著改善血气分析指标，降低并发症发生率及病死率。但由于固尔苏价格昂贵，临床上建议早产儿出生后早期应用小剂量固尔苏联合nCAPA预防30～34周高危早产儿NRDS，可进一步降低NRDS的发生率及并发症的发生率，减轻经济负担。

参考文献

1李志强.氨溴索同固尔苏治疗近足月儿呼吸窘迫综合征的临床效果比较.医药前沿，2013，11: 65-66.

2许贵书，马秀娥，许贤书，等.大剂量氨溴索联合固尔苏防治新生儿呼吸窘迫综合征的临床探讨.临床荟萃，2013，28: 906-908.

3彭跃明，刘蓉晖.固尔舒与盐酸氨溴索治疗早产儿呼吸窘迫综合征疗效的对比研究.中国医师杂志，2010，12: 703-705.

4Karadag N，Dilli D，Zenciroglu A，et al.Perfusion index variability i preterm infants treated with two different natural surfactants for respirator distress syndrome.Am J Perinatol，2014，24: 589-590.

5Marinov B，Jekova N，Andreeva A，et al.Antenatal ambroxol administra tion for prevention of respiratopry distress syndrome in preterm infants preliminary report.Akush Ginekol (Sofiia)，2011，50: 17-22.

6Kawaza K，Machen HE，Brown J，et al.Efficacy of a low-cost bubbl CPAP System in treatment of respiratory distress in a neonatal ward i malawi.PLoS One，2014，9: e86327.

7Bogdanova RZ，Tsydenzhapov ETs，Fatykhova AI，et al.Genetic marker of predisposition to infectious complications in neonatal infants with re spiratory distress syndrome.Anesteziol Reanimatol，2009，41: 46-48.

8马秀娥，许贵书，许贤书，等.鼻塞式持续气道正压通气联合大剂量氨溴索治疗新生儿呼吸窘迫综合征45例.临床荟萃，2013，28: 1026 1028.

9周登余，李帅.氨溴索PS及联合nCPAP预防早产儿呼吸窘迫综合征的疗效比较.安徽医学，2012，33: 1003-1006.

10佘志婉，张新玲，薛立军，等.氨溴索、肺表面活性物质预防新生儿呼吸窘迫综合征的对比研究.河北医药，2012，34: 1637-1638.

11刘燕.盐酸氨溴索与肺表面活性物质联合nCPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征40例疗效分析.临床肺科杂志，2011，16: 441-442.

12王德胜，李薇，陈就好，等.不同剂量盐酸氨溴索对治疗早产儿呼吸窘迫综合征肺功能影响的对照研究.中国医药导报，2010，7: 58-60

13田喜军，丛力宁，杨娅丽，等.应用外源性肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床X线变化及诊断.河北医药，2010 32: 2510-2511.

(收稿日期:2014－11－18

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.012

【文章编号】1002－7386(2015) 09－1322－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 441.8