后腹腔镜肾部分切除术热缺血时间的临床研究

郭 峰，曹廷帅，高兴华，吴衍麟，董志刚，张龙洋

(山东大学附属济南市中心医院泌尿外科，山东济南 250013)

·临床研究·

后腹腔镜肾部分切除术热缺血时间的临床研究

郭 峰，曹廷帅，高兴华，吴衍麟，董志刚，张龙洋

(山东大学附属济南市中心医院泌尿外科，山东济南 250013)

目的 探讨后腹腔镜肾部分切除术热缺血时间对术后患肾肾功能的影响。方法 将2010年1月至2012年1月开展的后腹腔镜下肾部分切除术43例分为3组：短缺血组11例(热缺血时间≤20 min)，中缺血组23例(20 min<热缺血时间≤30 min)，长缺血组9例(30 min<热缺血时间≤40 min)。分别于术前、术后2周、3月、6月、1年、1.5 年、2年测定患肾肾小球滤过率(GFR)，比较其变化情况，分析后腹腔镜肾部分切除术对肾功能的影响。结果 短缺血组：术后 2周患肾GFR较术前差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点患肾GFR较术前差异无统计学意义(P>0.05)。中缺血组：术后2 周、3月患肾GFR较术前差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点患肾GFR较术前差异无统计学意义(P>0.05)。长缺血组：术后2周、3月、6月及1年患肾GFR较术前差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点患肾GFR较术前差异无统计学意义。结论 后腹腔镜肾部分切除术时，应尽力缩短热缺血时间。

后腹腔镜肾部分切除术；肾小球滤过率；热缺血时间；肾癌

最新国内泌尿外科诊疗指南及国外指南(EAU和AUA)均表明肾部分切除术是治疗T1a期肾癌的金标准。 CLAYMAN等[1]于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的开始。近几年，后腹腔镜肾部分切除术的数量已超过肾根治性切除术。有研究表明热缺血时间每增加1 min，都会对肾功能产生不利影响[2-3]。因此，后腹腔镜肾部分切除术研究的焦点是如何缩短热缺血时间甚至是零缺血，从而尽可能减少缺血-再灌注损伤对患肾肾功能的影响。我们科室已熟练掌握阻断肾动脉后腹腔镜肾部分切除术。为了分析后腹腔镜肾部分切除术对肾功能的影响，作者分析了43例后腹腔镜下肾部分切除术患者的临床资料。

1 资料及方法

1.1 临床资料根据 2009 年美国癌症联合委员会 (American Joint Committee on Cancer,AJCC) 肾癌的 TNM 分期，研究中43例患者均为T1a期，其中男性 23 例，女20 例；年龄39～78岁，平均(49.1±17.4)岁；肿瘤直径1.1～3.4 cm，平均(2.7±0.6)cm。肿瘤均为单发，位于肾脏周边；左肾21例，右肾22例； 肾脏上极14例，下极17 例，近中部12 例。术前均行强化CT了解肿瘤与集合系统与周围组织脏器的关系，行双肾ECT 评估分肾功能。

2 结 果

43例后腹腔镜肾部分切除术均获得成功，均未出现术后漏尿、大出血等严重并发症。术后随访复查未见复发及转移。术后病理示：31例透明细胞癌，7例乳头状细胞癌，5例嫌色细胞癌。切缘病理均阴性。 术前患肾肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR)均值为 (41.9±5.6)mL/min。短缺血组术后 2周 患肾GFR较术前差异有统计学意义 (P<0.05)，术后3月、6月、1年、1.5年、2年患肾GFR较术前差异无统计学意义 (P>0.05)。中缺血组术后2周、3月患肾GFR较术前差异有统计学意义(P<0.05)，术后6月、1年、1.5年、2年患肾GFR较术前差异无统计学意义(P>0.05)。长缺血组术后2周、3月、6月及1年患肾GFR较术前差异有统计学意义(P<0.05)，术后1.5年、2年患肾GFR较术前差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组 别GFR(mL/min)术前术后2月术后3月术后6月术后1年术后1.5年术后2年短缺血组40.9±4.335.4±4.8*39.5±5.4 40.2±5.7 40.1±4.8 40.4±4.640.7±5.2中缺血组40.6±5.830.6±5.5*36.8±5.7*39.9±4.4 39.8±4.1 40.2±5.340.5±5.6长缺血组39.7±4.328.9±4.7*33.6±4.3*34.7±3.6*35.5±3.3*38.9±4.839.3±5.4F值8.12036.2605.12017.7419.1687.1474.560P值0.0100.0000.0300.0010.0080.0170.049

*与术前比较，P<0.05。

3 讨 论

随着人们对身体健康的关注及横断面影像学的发展，肾癌的发病率也逐渐提高，特别是局限性小肾癌(直径≤4 mm)的检出率逐步升高，在新诊断肾癌中比率达50%[4]；YATESDR等[5]研究显示局限性肾癌以每年3.7%的速率增加，上世纪70年代，局限性肾癌占10%左右，而今已达48%～66%。并且，腹腔镜肾部分切除术已得到长足发展，以至于腹腔镜肾部分切除术的数量已超过腹腔镜肾癌根治术。热缺血时间是腹腔镜肾部分切除术关注的焦点，很多国内外同行在此手术上的改进都是基于如何最大限度地降低热缺血时间，例如有专家已开展非阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术和解剖性零缺血肾部分切除术等等，从而去除缺血-再灌注损伤的危害。本试验结果显示：肾功能完全恢复需要的时间：热缺血时间≤20 min时为3个月；20 min<热缺血时间≤30 min时为6个月；30<热缺血时间≤40 min时为1.5年。这说明热缺血时间越长，术后肾功能恢复时间越长；这与 THOMPSON[2]和 PORPIGLIA[3]的研究结果相似，提示热缺血时间每增加1 min，对肾功能的危害就越大，恢复的时间久越长。PORPIGLIA等[6]研究了18例热缺血时间在30～60 min的腹腔镜肾部分切除术后患者肾功能变化，发现热缺血时间>30 min时即对近期患肾功能造成损害，术后随访1年患肾功能损伤仅得到部分恢复。这与本次实验也十分相似，一旦热缺血时间大于30 min，就会对肾功能的恢复产生很大不利影响，其原因是我们今后研究的重点。值得注意的是当热缺血时间≤20 min时，肾功能完全恢复需要的时间仅为3个月，这也提示我们临床医生在保证手术质量的前提下，应尽量将热缺血时间控制在20 min以内，从而尽可能降低对肾功能的不利影响，特别适用于解剖性或功能性的孤立肾患者、慢性肾盂肾炎及可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)的患者。

后腹腔镜肾部分切除术的主要并发症是术后漏尿，切缘阳性率和术前术后出血。虽然很多国内外同行开展非阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术和阻断分支肾动脉的方法来减少患肾热缺血损伤，但是平均失血量达100～270 mL，尿漏发生率为2.6%～7.7%[7]，较常规后腹腔镜肾部分切除术高。且非阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术及解剖性零缺血肾部分切除术等只在少数几家医院才能开展，绝大部分医院仍然采取阻断肾动脉的后腹腔镜肾部分切除术。我们科采取阻断肾动脉后腹腔镜肾部分切除术的热缺血时间已控制在20 min以内，实验结果显示术后3个月就可以完全恢复，未出现漏尿及术前术后大出血；长期随访2年，也未出现复发和转移，不仅能够减少患者住院时间及花费，而且手术效果显著。

[1] CLAYMAN RV, KAVOUSSI LR, SOPER SM, et al. Lapa-roscopic nephrectomy: initial case reprot[J].J Urol,1991,146:278-282.

[2] THOMPSON RH, LANE BR, LOHSE CM, et al．Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J]．Eur Urol， 2010，58(3) : 340-345．

[3] PORPIGLIA F, FIORI C, BERTOLO R, et al．The effects of warm ischaemia time on renal function after laparoscopic partial nephrectomy in patients with normal contralateral kidney[J]．World J Urol，2012，30(2) : 257- 263．

[4] SMALDONE MC, KUTIKOV A, EGLESTON BL,et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: asystematic review and pooled analysis[J]．Cancer,2012,118(4): 997-1006.

[5] YATESDR, MORGANR. Small renal mass for active surveillance [J].Eururol,2011,60(1):45-47.

[6] POPRIGLIA F,RENARD J, BILLIA M,et al. Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? One-year results of a prospective study[J]. Eur Urol, 2007, 52(4): 1170-1178.

[7] BARBIER E, THEVENIAUD PE, CLAUDON M, et al. Eight years of experience in robot-assisted partial nephrectomy: Oncological and functional outcomes[J]. Prog Urol, 2014, 24(3): 185-190.

(编辑 何宏灵)

Clinical study of warm ischemia time during retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal carcinoma

GUO Feng, CAO Ting-shuai, GAO Xing-hua, WU Yan-lin, DONG Zhi-gang, ZHANG Long-yang

(Department of Urology,Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250013, China)

Objective To explore the effects of warm ischemia time (WIT) on postoperative renal function. Methods A total of 43 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy during Jan. 2010 to Jan. 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two treatment groups (low ischemia group: WIT≤20 min; middle ischemia group: 20 min

retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy; warm ischemia time; GFR; renal carcinoma

2014-10-29

2015-01-04

张龙洋，主任医师.E-mail：sdzlongyang@163.com

郭峰(1971-)，男(汉族)，医学博士，副主任医师.E-mail：gf6086@qq.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-009