经脉络膜裂房部至四叠体池的显微解剖

王永恒　唐阔海　魏绍武　韩志光　马智慧　冯继

作者单位: 066000河北省秦皇岛市第一医院神经外科(王永恒、韩志光、马智慧、冯继);河北省抚宁县中医院神经外科(唐阔海、魏绍武)

经脉络膜裂房部至四叠体池的显微解剖

王永恒唐阔海魏绍武韩志光马智慧冯继

作者单位: 066000河北省秦皇岛市第一医院神经外科(王永恒、韩志光、马智慧、冯继);河北省抚宁县中医院神经外科(唐阔海、魏绍武)

【摘要】目的研究经脉络膜裂房部至四叠体池的解剖特点，为经脉络膜裂入路治疗四叠体池周围区域病变提供解剖学依据。方法经10%甲醛固定的完整成人湿性尸头标本10例(20侧)，观察脉络膜裂房部的神经血管结构，显微镜下模拟经脉络膜裂房部到四叠体池手术入路。结果脉络膜裂房部是位于侧脑室房部内侧壁穹窿伞和丘脑枕之间的一条自然裂隙，其后缘为丘脑枕处，此处到侧脑室三角区后缘的距离为(15.9±3.3)mm，到中线的垂直距离为(21.6±2.8)mm，距室间孔后缘的脉络膜裂起点的裂长度为(31.4±3.5)mm。经此裂隙可进入四叠体池，池的前壁内侧为松果体和四叠体，脉络膜裂房部后缘到松果体的距离为(10.8±2.1)mm。脉络膜后外动脉通过脉络膜裂进入侧脑室，分布于颞角后部、房部、体部后部的脉络丛，脉络膜后内动脉经四叠体池进入三脑室顶壁，分布于中间帆内的脉络丛。房内侧静脉为位于侧脑室房部和枕角内侧壁呈放射状向脉络膜裂汇聚的一组静脉，经穹窿内侧到达四叠体池，汇入大脑内静脉或大脑大静脉。模拟经脉络膜裂房部的手术入路，可显露的范围包括四叠体池和同侧环池的后部，对池内走行的大脑后动脉(P2和P3)、基底静脉等众多血管结构显露良好，分离这些血管可以显露位置较深的松果体，而对上下丘显露十分困难。结论脉络膜裂房部及四叠体池周围神经血管结构复杂，熟悉其解剖特点十分重要，经脉络膜裂入路为治疗四叠体池周围区域病变提供了一条良好的路径。

【关键词】脉络膜裂;房部;四叠体池;显微解剖;手术入路

项目来源:河北省医学科学研究重点课题(编号: 20110637)

四叠体池位于三脑室后部、颞叶内侧面与脑干上部之间，是各种颅内肿瘤及血管病变的好发区域，但由于其位置深在，且有众多重要的血管结构走行，此区域手术难度及风险均较高，术后常遗留各种神经功能障碍，预后情况较差。目前治疗此区域病变各种的手术入路，各有利弊，如何在切除深部病变的同时尽可能避免或较少对周围重要神经血管结构的损伤是手术成功、改善预后的关键。熟悉此区域的解剖特点，利用侧脑室三角区经脉络膜裂房部这一自然裂隙实施手术切除四叠体池病变，可以减小术中损伤。本研究用成人尸头作为研究对象，对脉络膜裂房部及其周围相关神经血管结构进行显微解剖研究，为经脉络膜裂房部入路治疗四叠体池区域病变提供解剖学依据。

1　材料与方法

1.1实验材料经10%甲醛固定的完整成人湿性尸头标本10例(20侧，标本来自于河北联合大学解剖教研室)。经双侧颈内动脉和颈内静脉灌注红蓝两色乳胶以标记固定血管。

1.2方法显微镜下对标本进行解剖，将标本固定在头架上，于胼胝体体部下缘水平面横切大脑半球，显露侧脑室体部和房部，沿房部的内侧壁和前壁的方向将房部的外侧壁做两冠切面至房底，然后以房底水平做水平切面切除房部外侧壁，显露侧脑室的房部和枕角及脉络膜裂的房部，观察脉络膜裂房部及四叠体池的相关神经结构及血管的走行分布特点;显微镜下模拟经脉络膜裂房部到四叠体池手术入路，分别分离切开脉络膜裂房部的伞带和脉络膜带，显露四叠体池，观察本入路下重要解剖结构及其显露特点。研究过程中拍照留取影像资料，对重要结构进行测量记录，并对数据进行统计分析。

2　结果

2.1脉络膜裂房部的相关神经结构脉络膜裂的房部位于侧脑室房部的内侧壁，在穹窿脚和丘脑枕之间(图1 A、B、C、D)，未向后延伸进入枕角。侧脑室房部和枕角形成一个三角形的腔隙，尖端向后伸入枕叶，基底在丘脑枕的后方，合称侧脑室三角区，从丘脑枕到三角区后缘的距离为(15.9±3.3)mm。在侧脑室三角区的内侧壁有两个重要的上下排列的水平隆起，上方的隆起为胼胝体隆起，内含胼胝体枕部辐射的纤维束，下方的隆起为禽距，覆盖在枕叶距状沟的深部(图1 A);底壁结构为侧副三角，它是颞叶底面的侧副沟后端向上隆起形成的三角形区域(图1 A、B、C)。三角区前界的垂直高度为(24.6±3.7)mm，外界最宽处距中线垂直距离为(32.7±4.1)mm。脉络膜裂房部的后缘位于丘脑枕处，此处距室间孔后缘的脉络膜裂起点的裂长度为(31.4±3.5)mm，距中线的垂直距离为(21.6±2.8)mm。通过脉络膜裂的房部从前外侧进入四叠体池。四叠体池两侧的前下部与环池相通，在上部与中间帆相通(图1 E、F)。其前壁的内侧为松果体和四叠体，外侧为丘脑枕;外侧壁的前部为穹窿脚，后部为部分枕叶内侧面;上壁为胼胝体压部和包绕大脑大静脉及其属支的包膜结构。脉络膜裂房部后缘到松果体的距离为(10.8±2.1)mm。

图1　神经血管结构

2.2脉络膜裂房部相关的动静脉血管

2.2.1动脉:与脉络膜裂房部相关的动脉为脉络膜后外、后内动脉(图1 E、F)。脉络膜后外动脉形态差异性较大，常为多支动脉起源于大脑后动脉环池段(P2 段)或四叠体池段(P3段)，并于穹窿伞、穹窿脚和穹窿体部的广泛的区域通过脉络膜裂分布于侧脑室颞角后部、房部、体部后部的脉络丛，范围相对较大(图1 C)。脉络膜后内动脉大多发起自环池前端或脚间池内的大脑后动脉，在环池内围绕中脑在大脑后动脉的内侧走行到四叠体池进入三脑室顶壁中间帆，分布于三脑室顶部脉络丛(图1 F)。

2.2.2静脉:通过脉络膜裂房部区域的静脉包括内侧群的房内侧静脉和外侧群的房外侧静脉。本研究观察发现房内侧静脉为位于侧脑室房部和枕角内侧壁呈放射状向脉络膜裂汇聚的一组静脉(图1 A)，静脉的粗细差异可以比较明显，有时与前部的尾状核后静脉和后间隔的静脉难以明确划分，它们并没有经脉络膜裂而是经穹窿内侧到达四叠体池，汇入大脑内静脉或大脑大静脉(图1 F)。房外侧静脉在侧脑室房部和枕角的外侧壁向前走行，经丘脑后部进入四叠体池汇入大脑内静脉或大脑大静脉。

2.3模拟手术入路观察

2.3.1通过脉络膜裂的部位:显露侧脑室三角部后，脉络丛球最容易辨认，沿脉络丛附着的位置找到脉络膜裂房部。20侧标本中，10侧经脉络丛和其前侧的丘脑枕之间的脉络膜带切开进入四叠体池(图2 A)，将脉络丛连同穹窿伞向后牵拉，为达到对四叠体池良好的显露，对穹窿伞及贴附其表面的脉络丛、脉络膜血管的牵拉程度和范围相对较大，血管在牵拉时受压比较严重。另10侧经脉络丛和其后侧的穹窿伞部之间的穹窿带切开进入四叠体池(图2 B)，将脉络丛连同丘脑一起轻轻向前外侧牵拉，分布于脉络丛内的脉络膜动脉受牵拉的程度较轻，血管受压的程度和范围都比较小;将穹窿伞部向后内侧牵拉，由于穹窿侧的房内侧静脉并没有直接通过穹窿带，因此牵拉时不会对静脉产生明显的影响。

图2　模拟经脉络膜裂房部手术入路观察

2.3.2四叠体池内结构的观察:通过脉络膜裂的房部，显露范围包括四叠体池和同侧环池的后部(图2 A、B)。视野的上方为中间帆的后部，可见被脉络组织包绕的双侧大脑内静脉汇合为大脑大静脉;视野的下方为环池的后部，与四叠体池相交通;视野的前方为丘脑枕，后方为穹窿伞和海马尾部。观察发现，此区域内走行的血管众多。最容易辨认的是在视野的下半部的大脑后动脉(P2和P3)和基底静脉(图1 F)。此二者的走行方向相似，从环池向后、上、内走行，进入四叠体池。基底静脉通常位于大脑后动脉的深部，在四叠体池上部汇入大脑大静脉。大脑后动脉的四叠体池段(P3段)从中脑外侧面的后缘向后内方走行到达四叠体池的外侧部，并继续向后终止于距状沟的前缘。在大脑后动脉主干的内侧可见脉络膜后内动脉，它与大脑后动脉伴行进入四叠体池后向上走行，在松果体附近转向前进入三脑室顶壁的中间帆，走行在大脑内静脉和对侧的脉络膜后内动脉之间。此外，在此区域还有很多细小的血管，它们大多都是大脑后动脉的小分支和大脑大静脉的属支。仔细的分离这些血管，可见位于血管深部的松果体(图2 B)。松果体类似一个尖端向后的圆锥形，位于视野的中部，它构成了四叠体池前壁的内侧部分。由于位置较深且血管众多，四叠体上下丘显露十分困难。而位于中间帆上方的胼胝体压部亦不能显露。

3　讨论

3.1脉络膜裂房部的显露经顶上小叶的皮层切开可以到达侧脑室房部［1，2］。这样可以避免损伤顶叶的视觉传导通路和颞顶叶交界处的语言功能区，从侧脑室体部与三角区的接合部及穹窿体与脚的上方到达侧脑室。经颞中回、颞上回和颞顶连接处的皮层切开也可到达侧脑室房部，但是应注意到这样可能损伤视放射导致同侧视野缺损，在非优势半球引起视觉空间功能的紊乱［2，3］，在优势半球引起失语、失认症［4，5］。进入侧脑室后，脉络丛仍是容易辨认的解剖标志，将脉络丛球向前外侧牵拉即显露脉络膜裂的穹窿带。根据本研究中分别对经穹窿带和经脉络膜带切开的模拟，前者对脉络膜血管牵拉的程度和范围较小，故建议选择经穹窿带切开进入四叠体池。

3.2经脉络膜裂房部到四叠体池入路的手术学意义

通过脉络膜裂房部入路主要显露的是同侧的环池和四叠体池［4－7］。显露较好的结构有:同侧丘脑枕、穹窿伞和海马尾部，同侧大脑后动脉P2段和P3段，同侧脉络膜后内动脉、同侧基底静脉;需要一定的牵拉可以显露双侧大脑内静脉后部及大脑大静脉;需要分离表面的血管可以显露位置较深的松果体。不能显露的结构有:胼胝体压部、上下丘。Nagata等［4］的研究认为，经脉络膜裂房部入路适合处理丘脑枕、脉络膜裂房部周围的血管畸形及血管性肿瘤，尤其适合供血动脉及引流静脉穿脉络膜裂的丘脑枕后的动静脉畸形，其优点是可以在完全显露病变前先处理其供血动脉和引流静脉，减小处理病变引起的出血。对于松果体肿瘤，由于其位置较深在、周围区域走行血管较多、操作空间狭小，要慎重选择该手术入路。但是本研究认为，对于较大的向丘脑枕和三角区内侧壁生长的偏一侧的松果体区肿瘤，本手术入路仍是一个好的选择，术中应注意的是对被肿瘤挤压移位的重要血管的保护。

对脉络膜裂房部前方的丘脑枕和后方的禽距的牵拉应轻柔。丘脑枕与顶叶和枕叶的联合区之间为双向点对点连接，此联合区被躯体感觉、视觉和听觉的初级投射区所围绕，在这些不同种类的感觉传入信息间的相互联系中起着重要作用［8，9］。因此，丘脑枕的损伤可能导致其整合和协调障碍，引起语言、交流及感觉功能的紊乱［10］。禽距是房内侧壁的一个水平的隆起，它覆盖于枕叶内侧面的距状沟深端，距状沟的两侧是视觉的中枢，对穹窿脚过度的牵拉可能损伤其后方的禽距，造成视野的缺损［11，12］。术中对松果体区深静脉引流系统的保护极为重要，大脑大静脉及其属支的解剖变异较大，一旦损伤往往引起灾难性的后果，损伤后的预后往往取决于能否建立良好的侧支循环引流［13，14］。所以，熟悉静脉解剖关系、精确的计划手术入路，术中避免损伤大脑内静脉及其属支，是松果体区手术成功的关键［15］。

其他到达四叠体池及松果体区的手术入路还有很多［5，16－19］，目前使用较多的有经枕小脑幕切开入路(Poppen入路)和幕下小脑上入路(Krause入路)。Poppen入路操作利用枕叶和小脑幕或小脑间的自然间隙进行，手术反应轻，而且大脑大静脉系统和四叠体区的静脉网在直视下处理，易于保护。Krause入路具有Poppen入路的优点，但对于将大脑内静脉和大脑大静脉推向上的肿瘤比后者方便，手术可以避开这些结构，同时该入路较幕上入路更易保证绝对中线，减少手术难度和危险性。通常，如肿瘤的主体部分位于幕上则采用Poppen入路，这也是大部分病例均较适合的入路;肿瘤以幕下为主且肿瘤较大，又估计与大脑大静脉等相连不紧密者可采用Krause入路。

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Microsurgical anatomy from atrial portion of choroid fissure to quadrigeminal cistern

WANG Yongheng*，TANGKuohai，WEI Shaowu，et al.*
Department of Neurosurgery，The First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei，Qinhuangdao 066000，China

【Abstract】Objective To study the anatomic features from atrial portion of choroid fissure to quadrigeminal cistern in order to provide an anatomic evidence for treating pathological changes around quadrigeminal cistern via choroidal approach in surgery.Methods Ten normal adult cadaveric heads (20 sides)fixed with 10% formaldehyde were enrolled in the study.The neurovascular structures around atrial portion of choroid fissure were observed，then the simulated surgical approach from atrial portion of choroid fissure to quadrigeminal cistern was performed under microscope.ResultsThe atrial portion of choroid fissure was a strip of natural fissure that located between fimbria fornicis and pulvinar，in the medial wall of atrial portion of lateral ventricle.The pulvinar was posterior border of atrial portion of the fissure.The distance from pulvinar to trailing edge of trigone of lateral ventricles and central line was (15.9±3.3)mm and (21.6±2.8)mm，respectively.Moreover，the length of the fissure from pulvinar to the starting point locating behind foramen of monro was (31.4±3.5)mm.The quadrigeminal cistern could be accessed through choroid fissure in atrial portion.The anterior medial wall of the cistern was pineal body and quadrigeminum，and the distance from posterior border of the fissure to pineal body was (10.8±2.1)mm.The lateral posterior choroidal artery distributed to the choroid plexus locating in temporal horn，atrial portion and body portion of lateral ventricle via choroid fissure.The medial posterior choroidal artery distributed to the choroid plexus locating in interpositum of hanging wall of the third ventricle via quadrigeminal cistern.The medial atrial vein was a group of veins locating in the medial wall of atrial portion and occipital horn of lateral ventricle.This group of veins aggregated in choroid fissure and entered into internal cerebral vein or Galen＇s vein in quadrigeminal cistern via medial portion of fornix to form a simulated transchoroidal approach，with exposure range including quadrigeminal cistern and posterior part of ipsilateral ambient cistern.The most of blood vessels passing through quadrigeminal cistern could be well exposed，including P2 and P3 segment of posterior cerebral artery and basilar vein.The pineal body could be exposed after removing these blood vessels，however，the superior and inferior colliculus were difficult to be seen.ConclusionThe neurovascular structures are complicated in atrial portion of choroid fissure and quadrigeminal cistern，so it is quite important to have an intimate knowledge for the related anatomical structures，and transchoroidal approach provides an natural pathway to treat the lesions around quadrigeminal cistern.

【Key words】choroidal fissure; atrial portion; quadrigeminal cistern; microsurgical anatomy; surgical approach

(收稿日期:2014－09－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.008

【文章编号】1002－7386(2015)06－0829－04

【文献标识码】A

【中图分类号】R 322.811