血管腔内修复术治疗外伤性主动脉假性动脉瘤效果观察

血管腔内修复术治疗外伤性主动脉假性动脉瘤效果观察

李祥，姚碧，李庆臣，倪良春，刘高利

(济宁医学院附属医院，山东济宁 272029)

摘要：目的探讨血管腔内修复术治疗外伤性主动脉假性动脉瘤的疗效。方法选择外伤性主动脉假性动脉瘤患者13例，动脉瘤位于降主动脉，动脉瘤直径18.2～65.7 mm，均行血管腔内修复术治疗。结果术中经血管腔内植入覆膜支架后，主动脉破口被立即隔绝，无内漏、截瘫等并发症，成功率为100%。术后随访3～35个月，除1例失访外，其余12例随访结果良好，支架无狭窄、移位、内漏等并发症。结论 应用血管腔内修复术治疗外伤性主动脉假性动脉瘤的手术创伤小、近期疗效好。

关键词：动脉瘤；主动脉；外伤；血管腔内修复术

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.018

中图分类号：R654.2 文献标志码：B

收稿日期：(2015-08-01)

近年来，由车祸及坠落伤导致的主动脉破裂发生率明显增加，大部分伤者在送达医院前已死亡，少数形成假性动脉瘤者存在极高的动脉瘤破裂风险，抢救成功率低。外伤性主动脉假性动脉瘤的主要治疗方法为外科手术，包括传统开胸手术及微创血管腔内修复术[1,2]。2012年4月～2015年6月，我们应用血管腔内修复术治疗外伤性主动脉假性动脉瘤患者13例，均抢救成功。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择同期我院心脏外科收治的外伤性主动脉假性动脉瘤患者13例，其中男11例、女2例，年龄26～68岁、平均46岁。病因包括车祸伤9例、高处跌伤4例。合并股骨骨折2例、肋骨骨折3例、颅底骨折1例。术前均经主动脉CTA确诊，发病部位均位于胸降主动脉，动脉瘤直径18.2～65.7 mm，术中经血管造影证实。

1.2手术方法4例确诊后行急症手术，其余9例完善术前准备后行限期手术。手术均在Hybird手术室进行。患者全麻插喉罩，取仰卧位，常规消毒左上肢及双侧腹股沟区皮肤，经腹股沟纵行小切口游离股动脉，穿刺置入5 F猪尾造影导管行多角度造影，确定动脉壁损伤的具体部位、破口大小、与左锁骨下动脉的距离、动脉瘤形状以及远端动脉血流等情况，经左侧桡动脉穿刺置入5 F标记导管。测量左锁骨下动脉开口处主动脉直径并选择合适型号的支架，均选用渐细型支架，oversize为10%～20%，支架长度为160～180 mm。然后阻断并横向切开股动脉，将覆膜支架导入系统沿导丝经股动脉导入降主动脉。当支架上缘到达左锁骨下动脉开口处时，控制性降压，使收缩压降到120～130 mmHg。精确定位后释放覆膜支架，再次造影证实支架位置是否恰当、是否存在内漏及是否完全封闭破口。所有患者术后24 h内予以心电监护、抗感染治疗。

2结果

本组13例手术均成功，成功率为100%。术中每例患者均置入1个覆膜支架，手术过程顺利。术毕再次造影示主动脉破口均消失，瘤腔不显影，未出现内漏、截瘫等并发症，远端动脉通畅。术后出现急性肾功能衰竭1例，予以血液透析并对症治疗后好转。13例术后平均住院时间为7.1 d。术后3个月、6个月及每年行CTA随访，1例失访，其余12例随访3～35个月、平均18.5个月，12例覆膜支架通畅，无移位、内漏、瘤腔扩大、瘤腔内血栓形成、周围血肿吸收等。

3讨论

外伤导致的主动脉破裂多由胸部急减速产生的巨大剪切力造成[3]。如主动脉内、外膜和纵隔胸膜均破裂，即出现主动脉完全性破裂，患者多于早期死亡；如主动脉破裂后纵隔胸膜甚至主动脉外膜完整，则为主动脉不完全性破裂，如不能得到及时诊治，多于伤后2周左右因血栓机化吸收而形成假性动脉瘤。主动脉假性动脉瘤一旦形成常持续增大，甚至破裂出血危及患者生命[4]。外伤性主动脉假性动脉瘤的传统治疗方法是开胸手术行人工血管置换术，但因假性动脉瘤多在纵隔内形成血肿，瘤体周围粘连严重，界限不清，造成手术操作困难。另外，人工血管置换术中需要深低温停循环，阻断降主动脉，术后可能出现截瘫及凝血功能异常等，手术病死率和并发症发生率也较高。两项临床研究报道，外伤性主动脉假性动脉瘤患者接受手术治疗后的病死率分别为24%和28%，截瘫发生率分别为13%和14%[5,6]。

随着介入器械与技术的发展，血管腔内修复术正逐步取代传统的开胸手术。根据动脉内膜破口及动脉瘤的大小、位置、与周围血管关系不同，可供选择的腔内治疗方法包括覆膜支架置入术、封堵器封堵术、弹簧圈栓塞术等多种手术方法。其中，覆膜支架腔内修复术具有微创、快捷、安全、疗效确切、学习曲线短等优点，已成为降主动脉病变首选的手术方法[7,8]。国内多项研究表明，应用覆膜支架行腔内修复术在降主动脉病变包括假性动脉瘤病例中得到了成功应用[9]。本组13例外伤性主动脉假性动脉瘤患者术后无内漏、支架移位、截瘫等并发症发生，CTA示12例患者覆膜支架通畅，无移位、瘤腔扩大、瘤腔内血栓形成、周围血肿吸收等，随访结果良好，提示血管腔内修复术治疗外伤性主动脉假性动脉瘤的创伤小，患者恢复快，尤其对于无法耐受传统手术的高危患者来说，是一种更安全有效的选择[10]。

我们认为，外伤性主动脉假性动脉瘤是血管腔内修复术的最佳适应证，因外伤性假性动脉瘤的破口都较为局限，且瘤体近、远端均为正常的主动脉组织，能够为覆膜支架提供很好的锚定区。因破口不大，一般不必置入过长的覆膜支架，以避免封堵过多肋间动脉而造成截瘫[11]。导致截瘫的原因除支架封堵肋间动脉外，还与支架释放时控制性降压过低有关[12]。目前使用的后释放支架导入系统不需要过度降压，能够大大降低截瘫发生率。根据正常主动脉解剖生理，应选择渐细型支架，以避免远端血管过度扩张。覆膜支架的oversize为10%～20%，使支架内膜紧贴锚定区血管壁，必要时可用球囊贴附，以减少发生支架移位和内漏的机会。外伤性降主动脉破裂及假性动脉瘤的破口常位于峡部，可能距左锁骨下动脉开口较近。我们认为，破口距离左锁骨下动脉开口距离<1.5 cm并不是血管腔内修复术的绝对禁忌证，如果术前评估为右侧优势椎动脉或脑部Willis环侧支循环良好，可以部分或全部封堵左锁骨下动脉开口。即使全部封堵左锁骨下动脉，绝大部分患者可通过侧支循环供血，不会出现左上肢严重缺血表现。若患者术后出现明显左上肢缺血或椎动脉窃血症状严重，则可行右锁骨下动脉—左锁骨下动脉转流或左颈总动脉—左锁骨下动脉人工血管转流术[13]。

参考文献：

[1] Moore WS, Kashyap VS, Vescera CL, et al. Abdominal aortic aneurysms: a 6-year comparison of endovascular versus transabdominal repair[J]. Ann Surg, 1999,230(3):298-306.

[2] 袁瑞凡,丁文彬,金杰,等. 21例假性动脉瘤的治疗策略[J].介入放射学杂志，2009,18(12):896-899.

[3] 朱云峰,张晓膺,狄冬梅,等.开胸和腔内修复术治疗外伤性主动脉破裂[J].中华创伤杂志,2009,25(6):486-488.

[4] 易定华,段维勋.中国主动脉夹层诊疗现状与展望[J].中国循环杂志, 2013,28(1):1-2.

[5] Attar S, Cardarekku NG, Downing SW, et al. Traumatic aortic rupture: recent outcome with regard to neurologic deficit[J]. Ann Thorac Surg, 1999,67(4):959-965.

[6] Cowley RA, Turney SZ, Hankins JR, et al. Rupture of thoracic aorta caused by blunt trauma. A fifteen-year experience[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990,100(5):652-661.

[7] Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al. Descending thoracic aortic diseases: stent-graft repair[J]. Radiology, 2003,229(1):176-183.

[8] Bulzer JO, Doss M, Thalhammer A, et al. Urgent thoracic aortal dissection and aneurysm: treatment with stent-graft implantation in an angiographic suite[J]. Eur Radio1, 2003,13(10):2249-2258.

[9] 景在平,陈泉.主动脉瘤腔内隔绝术[J].中国实用外科杂志, 2006,26(10):739-741.

[10] 王凯,孔祥荣.胸主动脉腔内修复术的现状[J].山东医药,2011,51(8):109-110.

[11] 冯增斌,张潮满,张志民.腔内隔绝术治疗急性Debakey Ⅲ型胸主动脉夹层动脉瘤[J].中国医师进修杂志,2006,29(5):54-55.

[12] 李滨,孙立忠,赵欣,等.支架象鼻技术治疗胸主动脉夹层动脉瘤早中期效果Meta分析[J].山东大学学报(医学版),2010,48(6):92-95.

[13] 许尚栋,孙衍庆,杜嘉会,等.覆膜支架介入治疗降主动脉假性及夹层动脉瘤八例[J].中华医学杂志,2003,83(10):883-884.