王惠珍应用丹栀逍遥散治疗高泌乳素血症经验

刘 琛

（福建中医药大学附属第二人民医院乳腺科，福建 福州 350003）

王惠珍主任医师为福建中医药大学附属第二人民医院教授、硕士研究生导师，从医40余载，擅长中医妇科病的诊治，主张谨遵生理，辨重气血；明晰标本，掌握缓急；审证求因，辨证诊治；攻补兼施，攻伐勿过；四诊合参，注重舌诊。对高泌乳素血症、月经失调、不孕症等妇科病有比较深入的研究。现对导师应用丹栀逍遥散治疗肝经郁热夹瘀型高泌乳素血症的经验介绍如下。

1 丹栀逍遥散功效

本方来源于明代薛立斋《薛氏医案·内科摘要》，是在《太平惠民和剂局方》逍遥散的基础上加入牡丹皮、栀子发展而来，又名八味逍遥散。原方主治肝郁血虚，内有郁热证。全方共8味药。方中牡丹皮、栀子清肝泄热，当归、白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁，白术、茯苓、甘草健脾助运。全方体现了《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”未病先防的治则。王惠珍常在原方疏肝的基础上加用清热凉血药黄芩、生地等热者寒之，麦芽、神曲相配消食回乳。桃仁、川芎、法半夏活血化痰散瘀，菟丝子补益肝肾。全方补中有泄，攻补相兼，气血共治，使气血调和，冲任通盛，热有所出，散郁不留瘀，全方有疏肝清热、化瘀调经之功。

2 高泌乳素血症

高泌乳素血症（HPRL）是多种原因导致垂体泌乳素（PRL）分泌增多的疾病，与下丘脑-垂体-性腺轴的调节及垂体微腺瘤的关系密切[1]。中医并无高泌乳素血症病名，根据其主要临床症状，古代医家多归于“月经不调”、“闭经”、“不孕”、“溢乳”等范畴。王惠珍认为HPRL乃属先天禀赋不足，或七情内伤、人流大产、饮食失节、劳倦过度等损伤了肾气、脾胃，肝气不疏，郁而化火，肾虚水不涵木，则肝郁火旺，二者互为因果，脏腑功能失调，气血逆乱、冲任失调，而致痰、湿、瘀互结，造成泌乳素抑制功能失控，血中泌乳素水平升高，月经失调等，故属本虚标实之证。本虚以肾（阴、阳、精、气）虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为主，标实是以肝郁为主，并表现出痰、瘀、湿、郁四方面，且临床所见常是虚实相兼。肝郁在各型中都多兼有，且自始至终贯穿于整个病程变化之中。治疗时当抓住肝郁这个主要病机，以调肝为主，兼以健脾、补肾、滋阴，辅以清热、祛湿、化痰、活血之法。针对肝经郁热夹瘀，多以丹栀逍遥散加减论治。

3 病案举例

陈某，22，已婚，于2014年5月21日初诊。1年多来乳头溢液，月经周期延后，约40天一行，经量减少，色鲜红，无血块，无痛经，偶有腰酸，2014年5月13日于我院行PRL：610.83uIU/mL。现正值月经周期第10天，口苦咽干，纳可寐欠安，二便自调，舌尖边红有瘀斑，苔黄根腻，脉弦。LMP（末次月经）为2014年5月11日～5月16日。诊为溢乳（肝经郁热夹瘀），月经后期。治宜疏肝清热，化瘀调经。方选丹栀逍遥散加减。药用丹皮12g，栀子9g，当归12g，白芍9g，柴胡9g，茯苓15g，川芎9g，桃仁9g，法半夏9g，黄芩9g，生地9g，神曲12g，淡豆鼓9g，菟丝子15g，麦芽50g。7剂。二诊：口苦咽干症状减轻，夜寐欠安，余症述同前，无诉不适。纳可，二便自调。舌尖微红边有瘀斑齿痕、苔薄，脉弦。上方减茯苓、桃仁、黄芩、神曲、淡豆鼓，改麦芽20g，加茯神15g、合欢皮9g、菟丝子15g、女贞子15g、地骨皮9g。7剂。服7剂后溢乳消失，月经来潮。3个月后随访无复发。

按：张景岳在《景岳全书·妇人规》中指出：“妇人乳汁乃冲任气血所化，故下为月经，上为乳汁。”故后世有“经、乳同源”之说。中医认为乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经，经血、乳汁同源于脾胃，其排泄溢出均有赖于肝气调达，疏泄有度；肾为月经之本，然而月经的调节又取决于肝，肝藏血主疏泄。《女科撮要》云“夫经水者，阴血也，属冲任二脉所主，上为乳汁，下为血水”，脾为气血生化之源，肝主疏泄，故高泌乳素血症与肝、脾、肾有密切的关系。《胎产心法》“肝经怒火上冲，乳胀而溢。”肝经郁滞是高泌乳素血症的核心病机，自始至终贯穿于整个病程变化之中，叶天士云：“女子以肝为先天。”临床上本病以肝气郁结，气郁化火较多见，治疗以疏肝解郁化瘀，清泄肝火为主。

王惠珍认为子宫与乳房一上一下，一里一外，藉冲脉、胃、肝、肾等经脉相连，形成了表里关系。子宫与乳房生理上开合泄闭，相互协调，病理上互相影响，治疗上亦可互相影响。如女子每月有月经的来潮，则无乳汁的分泌；分娩后子宫闭合复旧，而乳房则表现开泄而出现泌乳。子宫与乳房之间的这种开合泄闭，保持着动态的平衡。若子宫与乳房之间开合泄闭功能失调，临床上则常见有闭经-溢乳综合征等[2]。患者经、乳同病，结合舌脉证属肝经郁热夹瘀。王惠珍主张以调肝为先机，以丹栀逍遥散加减对症治疗。方中丹皮以清血中之伏火，炒山栀善清肝热，并导热下行，柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术健脾，方中重用麦芽，其虽为脾胃药而又具疏肝气之特征，可增强柴胡疏肝解郁之功用。夜寐欠安，常加合欢皮、夜交藤、茯神，心烦不安加黄芩、淡豆鼓，痰浊内结加法半夏，胸闷者常加郁金，腰酸加女贞子补益肝肾；口渴加地骨皮滋阴清热。

药理研究证明，炒麦芽能降低PRL，含有麦角类化合物，有类多巴胺作用，抑制PRL分泌[3-6]。白芍配甘草有明显降低PRL的作用，动物实验证实其能刺激垂体前叶多巴胺受体，使血中PRL正常化。白芍总苷（TGP）是白芍干燥根中提取的主要有效成分，TGP除了具有抗炎、镇痛、抗应激和免疫调节等作用之外，对下丘脑－垂体－肾上腺轴的内分泌功能亦有明显影响[7]。因此，治疗肝郁血瘀型高泌乳素血症的临床疗效显著，治愈率高，复发率低，无不良反应。

[1] 汤传梅.高泌乳素血症的病因病机及中医药治疗进展[J].山西中医，2008，24（1）：54-55.

[2] 王惠珍.试论子宫与乳房相表里[J].福建中医学院学报，2000，10（1）：39-40.

[3] 罗雪冰.中药消癖汤治疗高泌乳素血症临床观察[J].天津中医药，2007，24（5）：370-372.

[4] 王丽，吕淑兰，孙婷，等.女性高催乳素血症48例临床分析[J].中国妇幼健康研究，2007，18（6）：545-547.

[5] 宋光明，杨娟.丹栀逍遥散加味治疗卒中后抑郁的疗效观察[J].天津中医药，2008，25（4）：296-298.

[6] 曹立幸，韩冰，李同玺，等.活血化瘀软坚散结法对子宫内膜异位症细胞免疫和体液免疫功能影响的实验研究[J].天津中医药，2003，20（4）：25-28.

[7] 韩冰，夏天，高慧，等.冲任学说治疗卵巢功能失调性疾病[J].天津中医药大学学报，2008，27（3）：168-170.