胫后动脉中上段穿支走行特点与临床应用研究

李扬周明武杨瑞甫朱杰宋力熊颖杰张迅周立

（1.新乡医学院，河南新乡 453003；2.解放军第 153 中心医院 全军创伤骨科中心，郑州 450007）

胫后动脉中上段穿支走行特点与临床应用研究

李扬1周明武2*杨瑞甫2朱杰2宋力2熊颖杰2张迅1周立1

（1.新乡医学院，河南新乡 453003；2.解放军第 153 中心医院 全军创伤骨科中心，郑州 450007）

背景：目前临床中缺乏对小腿内侧中上段胫后动脉穿支及其分支走行特点的解剖学研究。

目的：探讨小腿内侧中上段胫后动脉穿支及其分支走行特点，为以穿支为蒂的游离或桥式组织瓣设计与切取提供解剖学基础。

方法：收集2004年6月至2014年12月解放军第153中心医院保存的有关小腿内侧中上段胫后动脉穿支走行的临床病例解剖照片，并查阅相关患者的病例资料，同时对部分患者术后恢复情况进行跟踪随访。

结果：小腿内侧中上段胫后动脉穿支走行有5种类型。依据穿支的不同类型，临床的应用结果：胫后动脉穿支皮瓣278例，以穿支为蒂双叶皮瓣5例，以穿支为蒂嵌合组织瓣17例，以健侧胫后动脉穿支为蒂的骨皮瓣桥式转移修复患侧胫骨骨缺损、骨髓炎2例。术后随访，均取得较为满意的治疗效果。

结论：以胫后动脉穿支为蒂的游离或桥式组织瓣不会牺牲知名血管，对供区影响小，受区恢复好，是一类较为理想的修复方法。

小腿内侧；胫后动脉穿支；皮瓣移植；临床解剖

Background:There are few of anatomical studies reported on the distribution characteristics of the posterior tibial artery perforators from upper middle section of the lower medial leg and their branches.

Objective:To explore the distribution characteristics of the posterior tibial artery perforators from upper middle section of the lower medial leg and their branches so as to provide anatomical basis for design and harvest of free or bridge tissue flaps with the perforator pedicle.

Methods:The cases related to the distribution of the posterior tibial artery perforators from upper middle section of the lower medial leg were collected from June 2004 to December 2014.The clinical data of the patients were retrospectively analyzed.The information of follow up was got from some of the patients.

Results:There were five types of posterior tibial artery perforators from upper middle section of the lower medial leg.There were 278 cases of perforator flap based on the posterior tibial artery,5 cases of bilobed skin flap based on the perforator of the posterior tibial artery,17 cases of chimeric flap based on the perforator of the posterior tibial artery,2 cases of bridge mode transfer of pedicle bone flap based on the perforator of the contralateral posterior tibial artery for repair of tibia defect and osteomyelitis.Good therapeutic effects were achieved in all flaps during follow up.

Conclusions:The free or bridge tissue flaps with the posterior tibial artery perforator pedicle is a kind of ideal repair method without injuring well-known vessels.The donor area is small and recipient area is restored well.

小腿内侧皮瓣具有供区相对隐蔽、皮瓣质地较好等优点，已被广泛应用于临床实践中[1,2]。随着“穿支皮瓣”概念的提出，学者们对人体穿支的分布及特征认识越来越清晰，其临床应用也不断深化，尤其是小腿内侧胫后动脉穿支皮瓣，由单一的组织瓣发展到目前的以穿支蒂的嵌合组织瓣[3]以及以穿支蒂的双叶皮瓣。本文通过临床病例解剖对小腿内侧中上段胫后动脉穿支及其分支走行特点进行概述，并以此为基础介绍相关经典术式。

1 材料与方法

收集2004年6月至2014年12月解放军第153中心医院保存的有关小腿内侧中上段胫后动脉穿支走行方面的临床病例解剖照片，并查阅相关患者的病例资料，同时对部分患者术后恢复情况进行随访，以确保资料的可靠性和完整性。

2 结果

2.1 小腿内侧中上段胫后动脉穿支走形特点

①胫后动脉发出的肌间隙穿支，即为皮穿支血管，穿出深筋膜的过程中未发出任何分支血管，以该穿支血管为蒂可切取典型的穿支皮瓣（图1）；②胫后动脉发出的肌间隙穿支，在行程过程中，发出两个以上次级皮支血管分别至皮肤，以该穿支血管为蒂可切取穿支双叶或多叶皮瓣（图 2）；③胫后动脉发出的肌间隙穿支，在行程过程中，发出次级分支，分别至皮肤和骨膜，以该穿支血管为蒂可切取穿支嵌合组织瓣（图3）；④胫后动脉发出的肌间隙穿支，在行程过程中，分别发出皮支、肌支和骨膜支，有的皮支血管再发出次级皮支分支血管，分别至皮肤，以该穿支血管为蒂可切取穿支复合双叶皮瓣（图4）；⑤胫后动脉发出的肌间隙穿支，自胫骨与肌肉间隙或肌间隙穿出，该穿支在行程过程中分别发出皮支、肌支或骨膜支，有的骨膜支入骨膜后，再分为上行支、横支、下行支，有的横支再发出较大的皮支血管，以该穿支血管为蒂可切取穿支双叶皮瓣或穿支蒂嵌合组织瓣（图5）。

图1 胫后动脉穿支血管，即为皮穿支血管

2.2 临床应用研究

初步统计结果显示，胫后动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤缺损278例，以胫后动脉穿支为蒂的双叶皮瓣修复手部多区域皮肤软组织缺损5例，以胫后动脉穿支为蒂的骨皮瓣桥式转移修复患侧胫骨骨缺损、骨髓炎2例，以胫后动脉穿支为蒂的嵌合组织瓣修复四肢骨与皮肤软组织缺损17例。术后随访，均取得较为满意的治疗效果。

图2 胫后动脉穿支血管发出次级分支分别至皮肤

图3 胫后动脉穿支血管发出次级分支分别至皮肤和骨膜

图4 胫后动脉穿支血管发出次级分支分别至皮肤、肌肉和骨膜

图5 胫后动脉穿支血管发出（肌）皮支和骨膜支血管，骨膜支再分为上行支、横支和下行支

3 讨论

目前，有关胫后动脉穿支的数目、管径大小、分布特征等方面的研究较多，而有关其穿支及穿支的次级分支走形特点鲜见相关报道[4,5]。了解小腿内侧中上段胫后动脉穿支及其分支走行特点，是设计和切取穿支蒂双叶皮瓣、穿支蒂嵌合组织瓣、以穿支为蒂的桥式骨（膜）皮瓣等组织瓣的解剖学基础。本文仅对上述三种典型的组织瓣进行相对详细讨论，而对于胫后动脉穿支皮瓣、双叶穿支皮瓣、穿支血管蒂螺旋桨皮 瓣 等组织瓣，由于其临 床 报道较多[6-7,10,13]，在本文中不做论述。

3.1 胫后动脉穿支蒂双叶皮瓣

双叶或多叶皮瓣的出现使手、足等多区域皮肤软组织缺损的修复越来越简单化。目前，临床中应用胫后动脉、股前外侧动脉等知名血管为蒂的双叶穿支皮瓣修复这类创伤的临床报道较多[8-10]，而以胫后动脉发出的单一穿支为蒂，其次级分支分别携带皮瓣组成的双叶或多叶皮瓣临床中未见相关报道。这种穿支蒂双叶皮瓣不同于以吻合知名血管为源血管的双叶穿支皮瓣。其创伤更小，严格复合微创化理念，但其适合于多区域中小面积皮肤软组织缺损的修复。我们应用这种穿支蒂双叶皮瓣修复因挤压伤、烧伤等原因造成的5例手部多区域皮肤软组织缺损的患者，单个穿支分支皮瓣最大修复面积为 5.0 cm× 7.0 cm，术后皮瓣均成活，并且供区影响小、受区功能恢复好，治疗效果满意。

3.2 胫后动脉穿支蒂嵌合组织瓣

虽然穿支皮瓣已被广泛应用于皮肤软组织缺损的修复，但其单一组织成分已不能够满足复合性组织缺损功能重建的需求。血管化骨皮瓣的出现给四肢创伤伴骨及皮肤软组织缺损的修复带来了希望。目前，临床中采用以知名血管为蒂的髂骨瓣、腓骨瓣、胫骨瓣等复合组织瓣游离移植修复骨缺损伴皮肤软组织缺损的报道较多[11-13]，而以胫后动脉发出的单一穿支为蒂，其次级分支分别携带胫骨瓣、（肌）皮瓣所构成的穿支蒂嵌合组织瓣临床鲜见相关报道[3]。这种穿支蒂嵌合组织瓣不同于以吻合知名血管为源血管的血管化骨皮瓣，其切取是以小腿中上段胫后动脉穿支及穿支分支走行的清晰解剖为基础。我们应用此穿支蒂嵌合组织瓣修复四肢骨及软组织缺损17例，术后随访，均能够达到肢体功能性重建之目的。

3.3 以胫后动脉穿支为蒂的桥式骨（膜）皮瓣

对于各种原因导致的患侧肢体不能用游离复合组织移植修复创面的病例，如患侧肢体主要血管均受损伤或病理改变；患肢严重感染，血管炎性反应重；静脉已被破坏不能再作为移植吻合血管或需行长段动静脉移植；血管吻合口位置较深或移植静脉过长，易致血管扭曲、压迫或血栓形成不易预防等因素，虽然目前以胫后动脉为血管桥的健侧骨（膜）皮瓣桥式转移修复患侧胫骨骨不连与骨缺损已有相关报道[14,15]，但需牺牲一条主干血管，创伤较大，并且术前需严格把握手术适应证。我们在对胫后动脉中上段穿支走形的清晰认识基础上，设计以小腿中上段胫后动脉发出的单一穿支为血管桥的健侧骨（膜）皮瓣桥式转移修复患侧创面复合组织缺损，临床应用2例，术后随访，获得较好疗效。

3.4 组织瓣切取临床注意事项

①穿支血管不同于知名血管，其具有多变性，主要表现在穿支血管分布范围、管径大小、走形方向等方面的差异性。在切取各种以穿支为蒂的组织瓣之前，对患者设计侧小腿常规行彩色多普勒血流成像技术，部分患者需行数字减影血管造影技术，以确保手术顺利进行；②在解剖穿支及其分支血管的过程中，要做到稳、准、轻、巧，以避免不必要的损伤；③在各种组织瓣获取的过程中，要具有边设计边切取边调整的思想，即根据穿支及其分支和创面大小随时调整骨瓣、肌瓣或皮瓣的大小以及切取的方位；④由于各种组织瓣源血管为胫后动脉单一穿支，其切取的范围不易过大，适合中小创面的修复；⑤组织瓣移位受区后，避免蒂部机械性损伤或发生扭转，对于需吻合血管的组织瓣要做到有耐心、高质量吻合，对于桥式转移组织瓣术后需常规固定，避免大幅度来回移动。

3.5 组织瓣的优缺点

优点：①小腿内侧皮瓣皮肤相对较薄，术后皮瓣不明显臃肿，而且胫后动脉发出的穿支位置较表浅，易于解剖显露，皮瓣切取相对安全并且有较大的灵活性。②对于穿支蒂双叶皮瓣和穿支蒂嵌合组织瓣，只需吻合一套穿支血管，既可为多种组织类型提供充足的血供，避免了供区知名血管损伤以及解决了受区不能提供足够数目的血管吻合难题；对于种种原因导致患侧胫骨骨缺损、骨不连合并皮肤软组织缺损的患者不能行游离复合组织瓣修复时，胫后动脉穿支蒂桥式骨（膜）皮瓣是一种较理想的修复方法。③三种组织瓣均不损伤胫后动脉主干血管，其创伤更小，更符合微创化理念，为临床中应用胫后动脉穿支为蒂的各种组织瓣提供了解剖学依据，同时为探讨全身各种穿支及其分支走行特点提供了思路。

缺点：①胫后动脉穿支的次级分支相对较细，骨瓣、（肌）皮瓣切取面积有限，不适合较大骨及（肌）皮软组织缺损的修复，同时要求术者具有较高的显微外科技术；②对于穿支蒂桥式骨（膜）皮瓣，术后需体位固定给患者带来不便，并且需要二次手术；③本文仅从临床病例解剖探查小腿内侧中上段胫后动脉穿支及其分支走行特点，缺乏其尸体解剖观察结果，同时未对各种穿支类型出现的概率、管径大小、分布范围等方面进行详细的统计学分析，这是我们今后工作和研究的重点。

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Distribution characteristics and cl inical application of the perforators from upper middle section o f the posterior tibial artery

LI Yang1,ZHOU Mingwu2*,YANG Ruifu2,ZHU Jie2,SONG Li2,XIONG Yingjie2,ZHANG Xun2,ZHOU Li1
(1.Graduate Division of Xinxiang Medical University,Xinxiang 453003,Henan;2.Orthopedic Trauma Center of PLA,the 153th Hospital of PLA,Zhengzhou 450007,China)

Lower medial leg;Posterior tibial artery perforator;Skin flap transplantation;Clinical anatomy

*通信作者：周明武，E-mail：zmw153@126.com