后侧经椎板关节突入路胸椎间融合术治疗胸椎间盘突出症12例疗效观察



后侧经椎板关节突入路胸椎间融合术治疗胸椎间盘突出症12例疗效观察

李开华，陈刚，李东(江苏省中医院，南京 210029)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.040

与颈椎、腰椎间盘突出症相比，胸椎间盘突出症(TDH)临床较少见，发病率仅占整个脊柱椎间盘突出症的0.25%～0.75%[1,2]。胸椎管径在解剖学上相对狭小，胸椎间盘突出易导致脊髓及神经根受压，因此临床上一旦出现脊髓损害症状，应立即进行手术治疗[3,4]。胸椎的生理结构导致单纯的后侧入路椎板切除术治疗TDH的疗效多不佳；而后侧经椎板关节突入路胸椎间融合术可达到脊髓360°减压，并有助于胸椎三柱的稳定性重建。2008年7月～2013年11月，我们采用此手术方法治疗TDH患者12例，现将疗效报告如下。

临床资料：选择TDH[3]患者12例，其中男6例，女6例；年龄27～66岁，平均51岁；病程20天～4年；临床表现以双下肢麻木、乏力为主，背部疼痛不明显，多伴有会阴麻木。CT平扫和二维重建显示胸椎间盘突出，3例伴有黄韧带骨化、椎管骨性狭窄；9例为单节段突出，3例为双节段突出(均为T10/11和T11/12)。

手术方法：采用后侧经椎板关节突入路胸椎间融合术。患者全麻后取俯卧位，C型臂透视定位致病节段。以病变部位为中心取后正中切口，显露棘突、椎板及关节突。于病变椎间隙上下椎体两侧分别置入椎弓根螺钉，切除病变节段棘突，合并黄韧带骨化者先用磨钻将椎板磨薄，咬除椎板、上下关节突，暴露上椎弓根的下缘及下椎弓根的上缘，在上椎弓根下方可见到肋间神经。显露硬膜囊外缘病变椎间隙纤维环外侧部分，推开或双极电凝切断椎管内静脉丛，此时多有明显出血，可用双极电凝、明胶海绵、小棉片或骨蜡压迫止血。病变椎间隙多有狭窄或骨赘形成，可用神经剥离子插入以确认间隙位置。依次使用增大尺寸的椎间撑开器、中空的椎间盘刀、绞刀等工具斜行插入椎间隙，进行椎间盘和终板软骨的切割分离，髓核钳取出突出及椎间变性的髓核组织，直至椎间隙空虚。若仍有突出，即使突出的胸椎间盘有钙化，也可用神经剥离子或反向刮匙将硬膜腹侧的突出组织与硬脊膜小心分离，并向前方推挤入椎间隙，再用髓核钳从侧方取出。刮除软骨终板，将减压时将咬除的骨粒和同种异体骨植入椎间隙打压植骨，置入内装自体骨的PEEK椎间融合器，透视确认其距离椎体后缘>3 mm。放置连接棒，适当加压，彻底止血，放置引流管，逐层关闭切口，无菌敷料包扎。术后常规予以脱水、预防感染等治疗。2例术中牵拉神经根时神经根腋下出现脑脊液漏，未予修补，术后第2天即拔除引流管，卧床5天；其他患者一般于48 h内拔除引流管，随后即可佩戴胸腰椎支具下床活动，支具佩戴时间为3个月。

疗效观察：记录患者的手术时间及术中出血量，术后随访，观察术后切口愈合情况；分别于术后1、3、6个月复查X线，末次随访时同时行CT二维重建检查，观察骨性融合情况并记录相关并发症。参照Epstein标准[4]，将临床疗效分为优、良、改善、差，计算优良率。

结果：12例患者手术均顺利完成，手术时间130～270 min，平均177 min；术中出血量150～1 200 mL，平均516 mL。术后随访18～36个月，平均28.4个月，术后切口均甲级愈合；末次随访时X线及CT二维重建检查均显示胸椎间骨性融合，无内固定松动、断裂等并发症发生。参照Epstein标准，疗效为优7例、良3例、改善2例，优良率为83.3%。

讨论：手术治疗TDH的风险和难度要高于颈椎和腰椎间盘突出症，其手术指征及入路至今仍无金标准。脊髓在张力作用下有前移趋势，但齿状韧带限制其后移，前方的致压物仍与脊髓紧密接触，故单纯的经后侧入路椎板切除术治疗TDH疗效不佳。若试图牵开脊髓摘除前方致压物，则脊髓损伤导致瘫痪的概率明显增加。若经胸腔入路，则显露困难，有时需胸外科医师的协助，创伤较大，术后需胸腔引流，住院时间延长；而侧方(包括侧前方和侧后方)入路难以对对侧达到满意的显露和减压。因此，手术治疗TDH的报道较少。

后侧经椎板及关节突入路切除突出的胸椎间盘最先由Stillerman等应用于临床，其缺点为显露范围小。Bransford采用术中完全咬除一侧关节突关节及部分椎板的方法进行脊髓前方减压，但是该手术会破坏关节突关节，影响脊柱整体的稳定性[5]。日本学者Machino提出经单侧椎间孔入路的胸椎间融合术治疗胸椎疾病，并证明该法安全、有效，但TTIF更适用于外侧型突出，对于中央型突出则效果一般[6]。本研究采用的是后侧经椎板关节突入路胸椎间融合术，单侧的操作过程与Bransford的方法相似，但本手术是切除中线结构，可彻底达到脊髓360°减压并行椎间植骨融合，更充分地显露脊髓及神经根[2]。

本组患者术后切口均甲级愈合，末次随访时X线及CT二维重建检查均显示胸椎间骨性融合，无内固定松动、断裂等并发症发生，优良率为83.3%。以上均说明后侧经椎板关节突入路胸椎间融合术治疗TDH效果较好，安全性较高。由于胸椎解剖学上的特殊性，在手术中应该注意以下问题：①术前影像学检查要全面，注意观察手术节段的病变特点，重点警惕是否合并胸椎管骨性狭窄。②为了避免发生脊髓损伤，手术操作要平稳、准确、轻巧，避免反复咬除椎板，必要时使用磨钻，绝对避免对脊髓的牵拉以及手术器械进入椎管。③切除椎间盘及置入融合器时,应尽可能于椎间盘外侧缘实施，尽量不激惹脊髓；同时避免向上及外侧过度牵拉神经根，以免神经根腋下撕裂致硬脊膜漏或神经根损伤。④显露至椎管时，静脉丛多有明显出血，一般术前压迫越重、时间越长，越容易出血，故术前要充分预计大出血的可能，避免盲目压迫损伤脊髓。

参考文献：

[1] 丁文元,李华.症状性胸椎间盘突出症手术治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2006,14(16):1228-1331.

[2] Yamasaki R, Okuda S, Maeno T, et al. Surgical outcomes of posterior thoracic interbody fusion for thoracic disc herniations[J]. Eur Spine J, 2013,22(11):2496-2503.

[3] 郑燕平,刘新宇.胸椎手术入路及其优缺点[J].脊柱外科杂志,2012,10(4):195-197.

[4] Arnold PM, Johnson PL, Anderson KK. Surgical management of multiple thoracic disc herniations via a transfacet approach: a report of 15 cases[J]. J Neurosurg Spine, 2011,15(1):76-81.

[5] Bransford R, Zhang F, Bellabarba C, et al. Early experience treating thoracic disc herniations using a modified transfacet pedicle-sparing decompression and fusion[J]. J Neurosurg Spine, 2010,12(2):221-231.

[6] Machino M, Yukawa Y, Ito K, et al. A new thoracic reconstruction technique "transforaminal thoracic interbody fusion": a preliminary report of clinical outcomes[J]. Spine, 2010,35(19):1000-1005.

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收稿日期：(2015-07-19)