大面积烧伤中晚期感染创面的修复

张建利，姜英令(中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001)

大面积烧伤中晚期感染创面的修复

张建利，姜英令(中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001)

摘要：目的探讨大面积烧伤患者中晚期感染创面的修复方法。方法选择我院收治的大面积烧伤患者12例，其烧伤创面在早期均未得到有效治疗，同时伴有细菌感染症状，进而形成中晚期感染创面。入院后给予全身抗感染、支持治疗，结合患者具体病情及时对感染创面进行清创，并制定个体化的创面修复方案。结果经过8～12周的治疗，所有患者创面基本痊愈(以未愈面积<1%计算)，无死亡患者；其中3例患者由于创面大，感染控制时间长，多次行自体皮邮票式植皮术，瘢痕愈合明显，美容效果欠佳。结论 针对大面积烧伤中晚期创面，在全身综合治疗的同时，应尽早去除坏死组织并制定个体化的创面修复方案，遵循“迟中取早”避免“迟而不盖”的原则，能显著控制感染症状，极大地提高修复效率。

关键词：创面修复；生物辅料；大面积烧伤；创面感染

大面积烧伤中晚期创面存在愈合慢、疗程长、治愈率低等特点，尤其合并感染时更为棘手，临床上称之为难愈创面[1]。难愈创面修复时间长，愈后瘢痕增生重，严重影响外观，甚至造成机体功能障碍，降低患者愈后生活质量。本文介绍了12例大面积烧伤患者中晚期感染创面的修复体会，以期为临床治疗此种疾病提供理论依据。

1资料与方法

1.1临床资料选择中国医科大学附属第一医院收治的大面积烧伤患者12例，男7例，女5例；年龄23～65岁，平均42.6岁。致伤原因：火焰烧伤10例，化学烧伤1例，电弧烧伤1例。所有患者均为外院转入，其烧伤创面未得到有效治疗，同时伴有细菌感染症状，进而形成中晚期感染创面。烧伤体表未愈面积26.5%±8.5%。创面细菌培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染4例，变异性大肠杆菌2例，铜绿假单胞菌3例，鲍曼不动杆菌1例，肺炎克雷伯菌2例。血培养阳性3例，其中2例为MRSA。药敏试验结果：对青霉素类、氨基糖苷类、奎诺酮类、头孢类等抗生素不敏感，对盐酸去甲万古霉素敏感。纳入标准：受伤时烧伤体表总面积(TBSA)>50%；入院时间在伤后30 d以上且裸露创面TBSA>20%；创面均有感染症状(创面细菌培养阳性)；能配合治疗至创面愈合者(以未愈TBSA<1%计算)。排除标准：严重低蛋白血症；严重心、肝、肺、肾功能不全者；严重组织缺损需皮瓣修复者；不能配合整个治疗过程自动出院者。

1.2治疗方法

1.2.1全身治疗根据患者具体情况给予营养支持，以肠内营养为主，肠外营养为辅，防止菌群失调。监测各项生化指标，维持内环境稳定。进行创面细菌培养、血培养和药敏试验，根据结果有针对性的选择抗生素，注重抗生素的降阶梯性治疗策略，达到合理用药，有利于预防二重感染及耐药细菌出现。重视无菌观念，医护人员严格无菌操作，及时去除可能成为感染源的植入物或各种导管，减少不必要的陪护及探视，防止医源性感染、交叉感染。

1.2.2创面清创积极对感染创面进行清创或切(削)痂，清除创面上的脓液、分泌物及坏死组织。如创面污秽严重，焦痂下液化坏死组织明显，可采取全身浸浴疗法。清创后，用碘伏、双氧水反复冲洗，剪去失去活力的组织；并应用抗菌素(庆大霉素、青霉素、百多帮等)纱布湿敷后常规包扎。

1.2.3个体化创面修复患者全身感染症状得到有效控制后，应积极对创面进行修复。根据每位患者的情况制定个体化的修复方案：①1例为散在创面(单处创面TBSA<10%)，供皮区充足，功能部位行大张自体中厚皮片植皮术；非功能部位采用刃厚皮片拉网植皮术，后期部分未愈创面配合邮票植皮修复创面。②9例创面较大(TBSA>50%)，自身肉芽创面裸露较大，供皮区不足。其中2例采取了大张同种异体皮及早覆盖创面；1例采取人工敷料覆盖创面，待异体皮脱落、新生肉芽后有步骤的分期自体皮移植；6例采用了大张异体皮—自体皮微粒式植皮术，供皮区以头皮为主；③2例患者虽烧伤面积较小(TBSA<40%)，但全身状态较差，周身浮肿严重，感染性渗出较多，不允许立即行皮肤移植。我们应用负压吸引(VSD)技术封闭创面，消除感染、培养肉芽。每周更换1次，配合全身支持治疗，待患者全身状况改善、创面生出新鲜肉芽后，分期行自体皮片移植术修复创面。

2结果

经过8～12周的治疗，所有患者创面基本痊愈(以未愈面积<1%计算)，无死亡患者；其中3例患者由于创面大，感染控制时间长，多次行自体皮邮票式植皮术，瘢痕愈合明显，美容效果欠佳。

3讨论

大面积烧伤往往伴有不同程度的休克，使维护机体内环境平衡和稳定各系统遭受不同程度损伤，免疫系统出现严重紊乱，免疫功能严重抑制，致机体对创伤抗感染的能力下降，对感染的易感性增加。而创面处理不当和不合理应用抗生素是导致大面积烧伤中晚期感染的重要因素。积极处理创面，尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键。若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染。抗生素使用不当可以造成机会菌感染。另外全身营养支持疗法不当，蛋白及热量摄入不足，致使机体长期消耗衰竭，也是中后期发生感染的主要原因。中后期感染多表现为高体温、白细胞增高、精神亢奋等高反应状态。影响创面修复结果的因素很多，如感染、组织低灌注、药物、全身性疾病等，细菌性感染是主要原因，其不但具有直接细胞毒性作用，还具有诱发超高代谢反应、全身免疫功能紊乱、抑制骨髓的作用[2]。

大面积烧伤患者入院后应及时给予抗生素抗感染治疗，同时进行创面细菌培养、血培养和药敏试验。4～72 h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，进一步选择针对性抗生素，抗感染疗程视血培养结果而定，血培养转阴后果断停止全身用药，改为局部用药为主，防止多重耐药菌株的出现。有文献[3]报道，当烧伤创面合并感染，尤其是2周以后，一般经过清创处理，再结合全身的抗感染治疗，便会得到控制。

长期以来，大面积烧伤的创面覆盖问题一直是影响临床修复的关键因素，特别是合并感染的中晚期创面，治疗的方法是尽可能早的清除坏死组织，然后立即进行创面覆盖，“清而不盖”的裸露创面会因体液丧失、创面肉芽干枯老化、再度感染而加剧创面恶化，甚至诱发全身感染。大面积烧伤患者清创后存在自体皮供皮不足的问题，因此需要临时应用过渡性敷料覆盖创面，待创面形成新鲜肉芽后，有步骤的进行自体皮片移植术，这样既可以达到创面的有效覆盖，同时又解决了自体皮的供—求失衡问题。研究[4]认为，创面的异质性要求创面覆盖物多样性。目前，可供临床选择的创面敷料大致可分为传统敷料、合成敷料、生物敷料、组织工程创面覆盖物和新型生物合成敷料[5]。近年多项研究表明，VSD治疗方法可及时将创面及腔隙的渗液和坏死物质清除，尤其对于感染性创面，持续负压吸引能降低细菌数量，破坏其赖以生存的环境，从而对细菌的生长繁殖起到一定的抑制作用，同时改善局部引流，促进肉芽的生长。本组有2例患者采用VSD治疗方法。有报道[6]称，中晚期深度烧伤大张皮片移植术愈合创面无明显瘢痕增生、挛缩，且功能恢复较好，但是由于合并感染的中晚期创面采取大张植皮存活率不高，易出现皮下积液坏死；临床上往往首选同种异体皮暂时性覆盖物，尽管异体皮片有显著抗原性，移植后最终将被排斥，因为同种异体皮具有完全的皮肤屏障功能，阻止水、电解质、蛋白质和热能经创面丢失和细菌侵入，并能减少创面上定植的细菌数量，有良好的止痛和止血功能，黏附性与自体皮片相同，有促进上皮化生的作用，为自体皮片的制备、增生、扩散赢得宝贵的时间[7]。文献[8]报道，人工生物敷料覆盖创面后可与创面建立良好血供，不仅有效覆盖创面时间长，还能提供真皮支架，为自体皮肤的移植成活打下良好的基础。生物敷料对创伤修复与组织再生的作用，具有较高的参考价值[9～11]。因此，我们强调必须把敷料当作促进创伤修复与组织再生的重要手段加以应用。本组12例患者根据具体病情，选择不同的生物辅料过渡性覆盖创面，起到了良好的效果。

总之，修复大面积烧伤中晚期合并感染的创面，其关键是在积极正确处理创面的同时，遵循“迟中取早”、避免“迟而不盖”的创面修复原则，结合具体病情，尽可能早的作到个体化的创面覆盖；另外应注重抗生素的降阶梯性治疗策略，重视微生态平衡理念，配合全身支持治疗，能大大提高修复效率，缩短创面修复时间。

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(收稿日期:2014-11-07)

中图分类号：R644

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)11-0057-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.022