肺癌患者新辅助化疗期间出现肝脏肿物11例诊治体会

白悦，牛荣，曹群，李英平

(甘肃省肿瘤医院，兰州730050)

肺癌是目前世界上发病率和病死率最高的恶性肿瘤，且其发病率和病死率仍有上升趋势［1］。手术是目前治疗肺癌的首选方法，但早期肺癌很少有明显的症状，大多数发现时已是进展期，失去了手术治疗的机会。近些年来，术前新辅助化疗让一部分原本失去手术机会的肺癌患者可以进行手术治疗。我们在对肺癌患者进行术前新辅助化疗期间(2011年3月～2014年2月)11例出现肝脏肿物，现结合临床资料将诊治体会总结如下。

临床资料:肺癌患者11例，男8例，女3例;年龄41～69岁。分别经肺纤维支气管镜活检或纵隔镜淋巴结活检确诊。肿瘤组织学分类:鳞癌7例，腺癌3例，小细胞癌1例。TNM分期:ⅡB期2例，ⅢA期6例，ⅢB期3例。11例患者中1例完成1周期新辅助化疗，6例完成了2周期新辅助化疗，3例完成了3周期新辅助化疗，1例完成4周期新辅助化疗。辅助检查:11患者中8例是在完成新辅助化疗后进行术前B超检查时发现肝脏肿物，3例是在进行第2周期新辅助化疗前B超检查时发现的肝脏肿物。结合患者病史及B超显示，10例考虑为肺癌肝转移(2例血管瘤不排除)，1例为肝脓肿。对B超检查考虑为肺癌肝转移的患者进行肝脏核磁共振(MRI)检查，6例考虑为肺癌肝转移，4例确诊为肝血管瘤。对MRI检查考虑为肺癌肝转移患者建议进行正电子发射计算机断层显像检查，由于经济原因其中2例患者拒绝进行该检查;4例患者中3例诊断为肺癌肝转移，1例诊断为肝脏良性肿瘤。对MRI检查考虑为肺癌肝转移的6例患者，均在B超引导下进行经皮肝脏穿刺活检，穿刺病理回报4例为肺癌肝转移，2例为原发性肝癌。

治疗方法:对没有完成化疗周期数的肝脏良性肿瘤患者继续给予新辅助化疗，直到肺部肿瘤缩小到可切除范围。4例肺癌肝转移患者中，3例进行肝动脉化疗栓塞，1例进行肺癌、肝转移癌分期手术治疗。2例肺癌、肝癌双原发肿瘤患者均行同期手术治疗。4例肝血管瘤的患者中，1例进行肺癌、肝血管瘤同期切除术，3例在肺癌切除后行肝动脉栓塞术。1例肝脓肿患者经抗感染+经皮穿刺引流治愈后行肺癌切除术。所有患者在治疗前或治疗后辅以全身化疗。

结果:1例患者术后出现肺不张并发肺感染，经抗感染、气管镜吸痰、持续负压吸引等治疗后治愈。1例患者术后出现皮下气肿，调整胸腔引流管位置后1周皮下气肿消失。所有手术患者均无手术切口感染、支气管胸膜瘘等并发症。11例患者中有3例因Ⅳ级骨髓抑制终止化疗，其余患者均按既定方案完成化疗。11例患者均获得随访，随访7～48个月，平均21.5个月。随访期间死亡4例(包括3例肺癌肝转移和1例肺癌、肝癌双原发患者)，1例患者因急性心肌梗死死亡，3例由肿瘤转移或复发导致死亡，平均死亡时间为确诊后8.5个月。其余患者截止末次随访前均存活。

讨论:早期肺癌症状通常较轻微，甚至没有任何症状，80%的肺癌患者一经发现已失去手术治疗机会，肺癌患者的5年生存率与能否手术有密切的关系。术前新辅助化疗让一部分进展期的患者可以行手术治疗，其可以缩小肿瘤原发病灶及转移淋巴结大小，降低肿瘤分期，提高手术根治的成功率，可以有效消灭微小转移灶，降低术后远处转移的风险。国内外研究表明，术前新辅助化疗可提高NSCLC患者的远期生存率［2，3］。然而，术前新辅助化疗在使进展期肺癌患者受益的同时，也出现了一些新的临床问题值得思考。

在术前新辅助化疗前，对原发肿瘤以及常见转移部位行影像学检查，既可以评价化疗疗效，也可以及时发现新出现的肿物。肺癌肝转移既可以单发也可以多发，临床上以肺癌多发肝转移常见。据文献［4］报道，MRI对肝血管瘤的诊断及鉴别诊断有一定的特异性。本研究对10例B超检查考虑为肺癌肝转移的患者进行MRI检查，结果表明4例为肝血管瘤。随后的治疗结果也印证了MRI检查结果的正确性。由此可见，MRI可以为肺癌新辅助化疗期间出现的肝血管瘤提供定性诊断。

PET-CT通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，从而为临床提供疾病的生物代谢信息，是早期诊断恶性肿瘤最灵敏的方法之一。临床研究［5］表明，PET-CT对肝转移癌诊断的特异性、敏感性、准确性高于CT和MRI等传统影像学检查方法。本研究1例患者PET-CT诊断为肝脏良性肿瘤，然而穿刺结果为原发性肝癌;其余3例PET-CT均诊断为肺癌肝转移，诊断结果与穿刺病理结果相符。由此可见，与传统影像学检查相比，PET-CT对肺癌肝转移的定性分析更加准确，但其对原发性肝癌诊断的准确性仍有待提高。本文结果表明，对于肺癌术前新辅助化疗期间出现的肝脏肿物，不能按惯性思维认为其更大可能是转移癌，还应考虑原发肿瘤的可能性。

在B超引导下经皮肝穿刺是明确诊断的最有效方法，但并不是所有的患者都适合进行该项检查。若患者合并有凝血时间延长、肝囊肿、肝血管瘤、感染等疾病时，不适合行肝穿刺。本文有2例患者(1例因血小板减少、1例因阻塞性肺炎合并肺不张)未能入选本研究。有文献［6］报道，肝脏肿物经皮肝穿刺的确诊率可达到91.7%，只要严格把握肝脏穿刺的适应证与禁忌证，经皮肝穿刺是一种安全可靠的诊断方法。本研究虽然有6例患者通过经皮肝穿刺确诊，但有2例是通过第2次穿刺确诊的。4例肺癌肝转移的患者中，3例为肝脏多发转移癌，1例为肝脏单发转移癌。2例原发性肝癌的患者均为单发肿物。本研究表明，肺癌术前新辅助化疗期间出现的肝脏多发肿物，转移癌的可能性更大;原发性肝癌则更多的以单发形式出现。

对于肺癌肝转移的治疗，目前临床上多采用以化疗为主的综合治疗。肝转移癌的局部治疗主要以手术和肝动脉栓塞化疗最为有效。肝转移癌是单个或局限于一个肝叶内，可行手术切除，肝转移癌为多个时则选择肝动脉化疗栓塞。传统观念认为，肺癌肝转移属于晚期肿瘤是手术禁忌证。但近年来随着影像学技术、外科技术的快速发展，转移性肝癌已不再是手术治疗的绝对禁忌证。有研究［7，8］表明，手术治疗转移性肝癌是一种可行的治疗方法，并有可能提高患者的远期生存率。本研究对3例肝脏多发转移癌患者进行肝动脉化疗栓塞(重复治疗2～6次不等，平均3.5次)，有2例完全缓解，1例部分缓解。虽然肝脏转移癌的局部治疗有效，但3例患者分别于确诊后7个月、9个月、13个月死亡，死亡原因均为肺癌全身多处转移。1例手术治疗的肺癌肝转移患者，虽然已出现椎骨转移，术后随访18个月仍存活。因此，对肝脏单发转移癌进行手术治疗是安全可靠的。肺癌、肝癌双原发肿瘤的患者，可根据患者身体状况选择同期或择期手术治疗。本研究中2例患者均进行同期手术治疗，术后5个月1例因急性心肌梗死死亡，另1例术后随访14个月仍存活。肺癌合并肝血管瘤的治疗，应以肺癌的治疗为中心，肝血管瘤的治疗可与肺癌行同期手术，也可在肺癌术后行肝动脉栓塞治疗。对于肺癌合并肝脓肿，应首先治疗肝脓肿，因为感染可增加手术风险。

通过本组病例的治疗，我们体会只有对肝脏肿物性质的准确诊断，才能进行有效的治疗，应避免因误诊造成患者病情延误甚至死亡。其次，无论肺癌肝转移还是原发性肝癌，能行手术治疗的患者，手术治疗仍是首选，不能手术的患者，可行肝动脉化疗栓塞。在进行肝脏局部治疗的同时应兼顾肺癌的全身治疗，否则即使肝脏肿瘤局部得到了控制，也可因肺癌的肝外转移造成患者死亡。至于新辅助化疗会不会延误病情导致肺癌肝转移，以及化疗药物本身的毒性作用是否会诱发肝癌，仍需收集更多的病例做进一步研究。

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61(2):69-90.

［2］郑庆锋，王宇昭，朱赛楠，等.新辅助化疗及辅助化疗相关循证医学证据的应用对NSCLC治疗的影响［J］.中国肿瘤临床，2011，38(4):232-234.

［3］Song WA，Zhou NK，Wang W，et al.Survival benefit of neoadjuvant chemotherapy in non-small cell lung cancer:an update metaanalysis of 13 randomized control trial［J］.J Thorac Oncol，2010，5(4):510-516.

［4］Kim YK，Park G，Kim CS，et al.Diagnostic efficacy of gadoxetic acid-enhanced MRI for the detection and characterisation of liver metastases:comparison with multidetector-row CT［J］.Br J Radiol，2012，85(1013):539-547.

［5］ Sacks A，Peller PJ，Surasi DS，et al.Value of PET/CT in the management of liver metastases，part 1［J］.AJR Am J Roentgenol，2011，197(2):256-259.

［6］Szymczak A，Simon K，Inglot M，et al.Safety and effectiveness of blind percutaneous liver biopsy:analysis of 1412 procedures［J］.Hepat Mon，2012，12(1):32-37.

［7］Morris EJ，Forman D，Thomas JD，et al.Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases［J］.Br J Surg，2010，97(7):1110-1118.

［8］Ileana E，Greillier L，Moutardier V，et al.Surgical resection of liver non-small cell lung cancer metastasis:a dual weapon［J］.Lung Cancer，2010，70(2):221-222.